腦血管意外姜玫2013114

腦血管意外山東大學齊魯醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室

姜玫2013.11.04（cerebrovascularaccident）運動猝死2012年12月18日，廣東一名大學生參加馬拉松時猝死2012年12月

27日，上海一名大學生跑完1000米體能測試后暈倒不治2012年12月28日，襄陽一名大學生代同學參加體能測試，跑出500多米后倒地猝死2012杭州某中學的初二女生雯雯，在上體育課跑步時，突然倒地不省人事，很快送到附近醫(yī)院。醫(yī)生診斷雯雯腦出血、中風，手術從雯雯的顱內清除了60多毫升的淤血桐鄉(xiāng)某日下午2點左右，振興西路小學501班的學生在上美術課做作業(yè)時，女學生小菲（化名）突然頭往后傾……突發(fā)腦溢血-死亡

跑步原本是普及度極高的健身項目如今卻被接連發(fā)生的猝死事件蒙上陰影馬拉松（42.195公里）、1000米、500余米……2013年10月山東省疾病預防控制中心發(fā)布的2012年我省居民死因監(jiān)測報告結果顯示，2012年，腦血管疾病占據(jù)我省居民死因的第三順位。由腦血管疾病所致死亡占21.3%。腦血管疾病死亡率存在顯著的城鄉(xiāng)和性別差異，農(nóng)村明顯高于城市，粗死亡率是城市的1.5倍。男性高于女性，粗死亡率高1.1倍。嚴峻現(xiàn)實

流行病學高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬（城市）

185/10萬（農(nóng)村）高死亡率：年死亡率116/10萬（城市）

142/10萬（農(nóng)村）約占所有疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力

40%重度致殘腦血管意外是我國老年人健康的最主要殺手每年新發(fā)病例:＞200萬每年死亡病例:＞150萬每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中腦血管意外了解腦血管意外概念、分類、病因機制典型臨床表現(xiàn)現(xiàn)場救護原則院內診治健康教育群防群治預防為主腦血管意外概述腦血管意外又稱急性腦血管病；中醫(yī)謂之中風(applexg)或腦卒中(stroke)是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙分類腦血管意外缺血性出血性(活動)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦血管意外鑒別腦血液循環(huán)頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)腦血液循環(huán)腦底動脈環(huán)腦的血流及其調節(jié)特點正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調節(jié)平均動脈壓60～160mmHg可自動調節(jié)

腦血管結構特點腦動脈內膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管搏動影響腦功能腦靜脈腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢特點

1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞

2、因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，又容易導致腦出血

腦血管意外的病因

血管壁病變血流動力學改變血液成分的改變其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等誘因冷熱刺激、情緒激動、勞累或劇烈活動，甚至用力大便，寒冷季節(jié)多發(fā)不良生活方式誘發(fā)腦卒中風險吸煙、酗酒缺乏運動太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦血管意外典型癥狀5S(5Sudden):突然面癱、上下肢無力，尤其在一側突然語言、意識或理解障礙突然頭暈平衡障礙、行走困難突然單眼或雙眼失明突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛

區(qū)別于其他腦病腦血管意外伴發(fā)癥狀惡心嘔吐生命體征呼吸較快，重者伴鼾聲呼吸，喉有痰鳴；血壓升高；視病灶不同，可出現(xiàn)體溫升高瞳孔累及部位不同，可出現(xiàn)不同變化。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔；腦干、腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔；顱內壓增高、腦疝時雙側瞳孔不等大，一側散大；雙側瞳孔固定散大預后不良或臨終顱內壓增高頭疼、嘔吐、視乳頭水腫抽搐應激性高血糖應激性潰瘍警惕腦血管病前兆舌痛

微血管炎癥反應

鼻出血

高血壓病人在反復鼻出血后1—6個月，約為50%的病人發(fā)生腦溢血眩暈單眼突然發(fā)黑：單眼一次性黑朦，幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復正常，視網(wǎng)膜缺血所致，是中風的又一信號哈欠不斷

80%多缺血性中風的病人發(fā)作前5至10天內頻頻打哈欠嗆咳手指麻木剃刀落地說話吐字不清原因不明跌跤嗜睡精神狀態(tài)發(fā)生變化早發(fā)現(xiàn)早診治救治理念

先救命后治病先開槍后瞄準時間就是生命時間就是大腦時間就是功能急性期治療原則目標在搶救生命的同時，力求及早明確病變類型和可能的原因減少梗死腦組織的面積止血促吸收預防并發(fā)癥降低致死率和致殘率預防中風的再次發(fā)生

現(xiàn)場救護原則現(xiàn)場就地評估CABCPRA（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）D（神經(jīng)功能損傷）AVPU評分E（顯露）全面評估保持安靜臥位及正確體位，頭部略抬高（≤30°），昏迷者頭偏向一側，避免誤吸，抽搐者預防舌咬傷，躁動者予以適當約束防護，以便安全轉運有條件給予吸氧腦血管病變可能舌咽部麻痹，應暫禁飲食同時立即撥打急救電話，迅速轉運至就近有條件的醫(yī)院，盡量減少震動、顛簸院內救治高級生命支持急診綠色通道入紅區(qū)評估搶救、維持生命體征穩(wěn)定建靜脈通道監(jiān)測護理管道監(jiān)護特檢

CT;多數(shù)患者影像學檢查正常，少數(shù)MRI有缺血灶，TCD發(fā)現(xiàn)有動脈硬化的改變，還可以發(fā)現(xiàn)微栓子；對所有TIA的患者均應檢查血脂、血糖、纖維蛋白原等；DSA院內救治目標，需要明確診斷及診療計劃。處理血糖，血壓，體溫因素。治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng)細胞死亡的機制（神經(jīng)保護）。防治并發(fā)癥（吸入性感染，應激性潰瘍，深靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇）盡早進行二級預防，減少中風的再次發(fā)生率。盡早的進行康復治療。病因治療控制血壓、高血糖、高血脂治療血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病頸內動脈狹窄>70%的患者作頸內動脈剝離術、血管內支架成形術治療要點急救護理體位急救體位急性期應嚴格臥床，頭高位15°~30°，昏迷者取頭側位康復體位保持功能位對癥治療多重抗凝止血擴血管控顱內壓中醫(yī)中藥外科手術和血管介入治療腦血管意外治療急救護理保持呼吸道通暢暫時限制進飲進食呼吸維持通氣保證氧合，予以吸氧，必要時建立人工氣道及機械通氣保持安靜適當約束、鎮(zhèn)靜（躁動、癲癇）首選苯二氮卓類-地西泮血壓一般不緊急降壓。缺血性須立即降壓指征收縮壓＞220mmHg,舒張壓＞120mmHgMAP＞130mmHg,需溶栓應嚴格將收縮壓控制在＜185mmHg,或舒張壓＜110mmHg；出血性積極控制血壓，MAP在130mmHg以下急救護理血糖管理約50%急性腦血管病患者血糖增高。血糖>11.1mmol/L時就要考慮給予降糖治療，血糖控制在8~10mmol/L，監(jiān)測血糖q1-2h次，注意低血糖應激性潰瘍潰瘍管理AGI并發(fā)癥的預防管理危重病人的風險評估心理護理語言的刺激和交流喚醒家屬的溝通急救護理高顱壓管理頭位抬高20°~30°保持良好體位，以免頸靜脈受壓脫水利尿降顱壓監(jiān)測血壓（維持在醫(yī)囑水平）、尿量維持正常體溫腦保護維持正常血氣加強腦室引流管理保持二便通暢，避免劇烈咳嗽及用力健康教育健康教育腦血管病后肢體運動恢復，Brunnstrom將它分為6個過程第一期：松弛性癱瘓，無活動第二期：在共同形式下的活動，出現(xiàn)痙攣第三期：主動運動的出現(xiàn)僅見于肢體共同運動形式時，痙攣增強第四期：在共同形式活動外，出現(xiàn)隨意運動，痙攣減輕第五期：能出現(xiàn)對個別或單獨活動的控制第六期：恢復至接近正?；顒涌刂颇X血管疾病的危險因素干預可干預高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等

不可干預年齡性別種族遺傳因素

有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率來源于院前公眾的教育來源于院前和院內對急性中風醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調工作的訓練來源于急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施成功的“中風急救”管理英國中風患者進行救治的過程

及急診中風救護的原則對病人盡早評估，入院24小時內必須整理完成評估結果論何患者在48小時內必須完成CT檢查在患者開始進食前，必須進行吞咽安全能力的檢查并整理結果24小時內由康復師對患者進行評估所有需要住院超過7天的患者，必須制定專業(yè)性的康復目標計劃，并在1周內整理完成在2周內明確患者是否需要轉入康復病房及時向患者及家屬提供有關診斷，預后及治療的詳細信息急性期“中風單元”

的基本要求

24小時全天?？漆t(yī)師候診和CT開放

具有中風治療指南和操作規(guī)程工作

能夠監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、血糖、體溫，實驗室檢查(凝血指標)

有專業(yè)訓練的護士早期進行多學科康復治療能夠完成以下工作：

神經(jīng)超聲檢查(顱外血管的彩色超聲檢查)，

心內科、神經(jīng)外科24小時會診2006歐洲啟動腦卒中即刻行動（ACTNOW）公眾教育內容6R:Recognise:迅速識別中風React:立即打急救電話Response:送病人到有中風資質的醫(yī)院Reveal:迅速而正確的診斷RⅩ:在規(guī)范的醫(yī)院內接受治療Rehabilitation:康復治療有個朋友，在一次烤肉聚會當中絆倒了，摔了一跤，旁邊的朋友建議找醫(yī)護人員，但她很確定自己沒事，只是穿了新鞋被磚塊絆了一下罷了。她還有點危危顫顫站立不穩(wěn)的時候，朋友們幫她清洗干凈，又為她盛了一盤食物，她就跟著大家一起享受接下來的時光了。她的先生后來打電話通知大家，她被送到醫(yī)院，傍晚六點，就過世了，原因是她在烤肉聚餐的時候中風。如果他們懂得辨識中風的癥兆，她現(xiàn)在也許還跟我們在一起。只需要花一分鐘的時間讀完這篇文章，腦神經(jīng)科醫(yī)師說，如果他能在三小時之內接觸到中風患者，他就可以將中風的后果完全扭轉過來。訣竅就是辨識診斷出中風的問題，并讓病患在三小時之內接受醫(yī)療，而這是很難的。辨識中風讓我們記住STR三步驟，請閱讀并學習!有時候中風的癥兆很難辨認，不幸的是，缺乏警覺就會帶來災難。身邊的人辨認不出中風的征兆，中風患者就會嚴重腦傷。醫(yī)生說，旁人只要問三個簡單的問題，就可以辨識中風：S：(smile)要求患者笑一下T：(talk)要求患者說一句簡單的句子（要有條理，有連貫性），例如：今天天氣晴朗。R：(raise)要求患者舉起雙手注意：另外一項中風癥兆是：要求患者伸出舌頭，如果舌頭「彎曲」或偏向一邊，那也是中風的征兆。上面四個動作，患者如果有任何一個動作做不來，就要立刻打120?。?！并且把癥狀描述給接線者聽。心臟病發(fā)作在睡眠的時候,60%的人沒有再醒過來。但是,劇烈的胸疼足以把人從沉睡中痛醒。如果有上述任何一種狀況發(fā)生的話,立刻口含兩顆阿司匹林讓它化開,然后喝一點水吞下。接著立刻聯(lián)絡急救中心,救護車并告訴他們你已經(jīng)服下兩顆阿司匹林。坐在椅子或者沙發(fā)上靜候救護車援助┅千萬別躺下！