社會保險基礎(chǔ)知識

社會保險基礎(chǔ)知識分享2011年11月編制

有關(guān)政策解讀目錄社會保險概念社會保險險種類別社會保險基數(shù)與比例的確立基本概念解讀（以廣州市、深圳市為例）養(yǎng)老保險工傷保險失業(yè)保險生育保險醫(yī)療保險廣東省可購買地區(qū)的社保政策有關(guān)社保爭議案件的分析社會保險的法律背景

2010年10月28日十一屆全國人大十七次會議審議通過了《社會保險法》，從93年由勞動保障部開始起草，到06年形成草案，到07年國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則通過，之后草案經(jīng)過全國人大常委會四次審查，歷經(jīng)17年，于2011年7月1日正式實(shí)施社會保險概念及適用范圍概念

社會保險是國家通過立法的形式，由社會集中建立基金，以使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得國家和社會補(bǔ)償和幫助的一種社會保障制度。適用范圍職工應(yīng)當(dāng)參加社會保險，由用人單位和職工共同繳納。社會保險特點(diǎn)特點(diǎn)12345保障性保障勞動者在其失去勞動能力之后的基本生活，從而維護(hù)社會穩(wěn)定。國家立法，強(qiáng)制實(shí)施。員工及其所在單位，雙方都必須按照規(guī)定參加并依法繳納社會保險，不能自愿。法定性互濟(jì)性福利性全面性全員覆蓋性參保社會保險不以盈利為目的的，它以最少的花費(fèi)，解決最大的社會保障問題，屬于社會福利性質(zhì)。社會保險按照社會共擔(dān)風(fēng)險原則進(jìn)行組織，由國家、企業(yè)、個人三方負(fù)擔(dān)，建立社會保險基金。社會保險的作用參加社保帶來的好處：老有所養(yǎng)病有所醫(yī)生有所保傷有所療失有所得也就是在你老病傷失的時候，能獲得一定費(fèi)用的補(bǔ)償和救濟(jì)！社保、商保的區(qū)別社會保險有別于商業(yè)保險社會保險種類類別養(yǎng)老保險失業(yè)保險生育保險醫(yī)療保險工傷保險又分為：基本醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病、補(bǔ)充醫(yī)療備注：上述險種類別屬于國家強(qiáng)制性規(guī)定，必須全額全險購買。由于地方經(jīng)濟(jì)水平及發(fā)展的局限性，在險種設(shè)置上會略有不同。社會保險費(fèi)率表(樣版-廣州):廣州社保費(fèi)用分析表險種繳費(fèi)基數(shù)企業(yè)繳納個人繳納合計(jì)比例(%)金額(元)比例(%)金額(元)養(yǎng)老201812%242.168%161.44403.60工傷13000.50%6.50--6.50生育27250.85%23.16--23.16失業(yè)13002%26.001%13.0039.00醫(yī)療27258%218.002%54.50272.50重大疾病45410.26%11.81--11.81共計(jì)--527.63-228.94756.57適用于2011年7月至2012年6月社會保險費(fèi)率表(樣版-深圳):適用于2011年7月至2012年6月社會保險基數(shù)確立上限執(zhí)行本市上年度職工月平均工資的300%；下限執(zhí)行本市上年度職工月平均工資的60%；2010年度廣東省社平工資基數(shù)為：3363元/人；2010年度廣州市社平工資基數(shù)為：4541/人;2010年度深圳市社平工資基數(shù)為：4205/人;參保繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個人上年度月平均應(yīng)稅工資（即含薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補(bǔ)貼等收入項(xiàng)，不扣除住房公積金、社會保險、個人所得稅）。繳費(fèi)工資調(diào)整時間：每年7月份繳費(fèi)年度：每年7月至次年6月政策解讀--養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險定義

繳費(fèi)比例8%廣州個人繳納12%廣州單位繳納8%深圳個人繳納10%深圳單位繳納++1、1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險，達(dá)到國家法定的退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）滿15年的；2、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保險，2013年6月30日前達(dá)到國家法定退休年齡的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年的；3、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保險，2013年7月1日后達(dá)到國家法定退休年齡的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年的；4、1998年6月30日前應(yīng)參加未參加基本養(yǎng)老保險，1998年7月1日以后辦理參保補(bǔ)繳手續(xù)，達(dá)到國家法定退休年齡的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年的。政策解讀--養(yǎng)老保險{退休年齡{{{{{領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件達(dá)到法定退休年齡正常退休提前退休男，滿60周歲女滿55周歲--管理、技術(shù)崗位；城鎮(zhèn)個體工商戶等自謀職業(yè)者；采取各種靈活方式就業(yè)人員滿50周歲—生產(chǎn)崗位人員特殊工種病退男滿55周歲女滿45周歲男滿50周歲以上女滿45周歲以上達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限廣州政策1、深圳市戶籍員工在1992年7月31日以前參加工作的，繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年；2、深圳市戶籍員工在1992年8月1日以后參加工作的，繳費(fèi)年限累計(jì)滿15年；3、非本深圳市戶籍員工實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿15年。政策解讀--養(yǎng)老保險{退休年齡{{{{{領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件達(dá)到法定退休年齡正常退休提前退休男，滿60周歲女滿55周歲--管理、技術(shù)崗位；城鎮(zhèn)個體工商戶等自謀職業(yè)者；采取各種靈活方式就業(yè)人員滿50周歲—生產(chǎn)崗位人員特殊工種病退男滿55周歲女滿45周歲男滿50周歲以上女滿45周歲以上達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限深圳政策政策解讀。養(yǎng)老保險例：張三，月工資1300元1、在廣州繳費(fèi)滿10年，個人成本為：228.94*12月*10年=27472.8元在廣州退休時，假使以09年社平工資（4541）計(jì)算，領(lǐng)取的養(yǎng)老金為：①基礎(chǔ)養(yǎng)老金以上年度社平工資的20%給予，為4541*20%=908.2元②個人帳戶存儲額/120為：161.44（個人）*10*12/120=161.44元

2010年退休時其在廣州領(lǐng)取的養(yǎng)老金共是908.2+161.44=1069.44元待遇享受（舉例說明）：2、在深圳繳費(fèi)滿10年，個人成本為：114.01*12月*10年=13681.2元在深圳退休時，假使以09年社平工資（4205）計(jì)算，領(lǐng)取的養(yǎng)老金為：①基礎(chǔ)養(yǎng)老金以上年度社平工資的20%給予為4205*20%=841元②個人帳戶存儲額/120為：105.6（個人）*10*12/120=105.6元

2010年退休時其在深圳領(lǐng)取的養(yǎng)老金共是841+105.6=946.6元以上數(shù)據(jù)忽略利息等數(shù)據(jù)政策解讀。養(yǎng)老保險員工A，離職時在深圳參保1年零2月，A辭職后就業(yè)于廣州某企業(yè)，并在廣州參保。該員工很疑惑“原來在深圳買的保險是否等于白買了？如果可以轉(zhuǎn)移，辦理手續(xù)是不是會相當(dāng)復(fù)雜？轉(zhuǎn)移后的參保年限會不會累積在一起”答疑：

員工不管分段買過幾次社保，年限均可累計(jì)，員工離職后如想轉(zhuǎn)移社保，只需向原參保單位申請即可轉(zhuǎn)移社保，在整個社保轉(zhuǎn)移過程中“社保機(jī)構(gòu)”承擔(dān)轉(zhuǎn)移的主要責(zé)任，故手續(xù)相當(dāng)簡便。轉(zhuǎn)移接續(xù)（舉例說明）：政策解讀。工傷保險也稱職業(yè)傷害保險，是指勞動者因工作原因受傷或患職業(yè)病，導(dǎo)致殘疾或殘廢，暫時或永久喪失勞動能力，從國家、社會獲得醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)社會保險制度。工傷保險定義繳費(fèi)比例工傷保險基金全部由單位負(fù)擔(dān)，個人不繳納，工傷保險金繳納標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同行業(yè)的危險程度和工傷事故發(fā)生的頻率劃分為四個檔次，分別按單位全部職工工資總額的0.5%、1%、1.2%、1.5%

的比例繳納。政策解讀。工傷保險工傷認(rèn)定【法定情形】職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害；在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；政策解讀。工傷保險工傷認(rèn)定【視同情形】職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）因工作環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)或者在用人單位食堂就餐造成急性中毒而住院搶救治療，并經(jīng)縣級以上衛(wèi)生防疫部門驗(yàn)證；

（四）由用人單位指派前往國家宣布的疫區(qū)工作而感染疫病的；

（五）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）、（二）、（三）、（四）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（五）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。政策解讀。工傷保險不得認(rèn)定為工傷或視同工傷:職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或視同工傷：

（一）因犯罪或違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的；

政策解讀。工傷保險（一）治療工傷期間的工資福利；（二）五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（三）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。工傷待遇（廣州、深圳適用）{工傷待遇用人單位支付項(xiàng)目保險基金支付項(xiàng)目（一）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；（五）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；（六）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（七）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助（八）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；（九）勞動能力鑒定費(fèi)。政策解讀。工傷保險申報須知（一）職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（二）自工傷事故發(fā)生之日起30天內(nèi),企業(yè)要進(jìn)行工傷認(rèn)定申請，故員工應(yīng)在事故發(fā)生時第一時間通知企業(yè)；（三）勞動保障部門收到工傷認(rèn)定申請60天內(nèi)作出工傷認(rèn)定結(jié)論；

(四)治療終結(jié)30天內(nèi)保險機(jī)構(gòu)提出工傷待遇申請案例分析。工傷保險員工發(fā)生工傷須知員工發(fā)生工傷事故后，務(wù)必去定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診除外，可就近治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療），并于8小時內(nèi)通知公司人事部，由人事部向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告?zhèn)浒感柙?5日內(nèi)提供以下工傷申報所需資料：

1、病歷封面及首頁復(fù)印件

2、醫(yī)院診斷證明原件（蓋醫(yī)院章）

3、患者身份證復(fù)印件

4、工傷事故旁證人及身份證復(fù)印件

5、交通事故責(zé)任認(rèn)定書（若為交通事故）

6、事故報告（時間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過、第一時間被送往哪家醫(yī)院）政策解讀。醫(yī)療保險適用人群

本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)經(jīng)組、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員繳費(fèi)基數(shù)、比例（各地政策不一，以廣州、深圳為例）險種險種繳費(fèi)基數(shù)企業(yè)繳納個人繳納合計(jì)比例(%)金額(元)比例(%)金額(元)廣州醫(yī)療27258%218.002%54.50272.50深圳42050.60%25.230.20%8.4133.64政策解讀。醫(yī)療保險享受醫(yī)保待遇的起始時間

從參保繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇（廣州、深圳均適用）醫(yī)療保險基金不予支付的情形（廣州、深圳均適用）

有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：

1．未經(jīng)核準(zhǔn)，在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

2．自殺、自殘的（精神病除外）；

3．斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4．交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

5．在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

6．屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

7．國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。政策解讀。醫(yī)療保險住院流程需要住院的參保人定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記辦理入院手續(xù)出示入院通知、醫(yī)?？ê蜕矸葑C住院治療出院結(jié)算出院出示出院通知、醫(yī)?？ㄒ弧V州住院結(jié)算流程二、深圳住院結(jié)算流程需要住院的參保人定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人住院治療出院結(jié)算出院政策解讀。醫(yī)療保險住院-費(fèi)用結(jié)算廣州定點(diǎn)醫(yī)院等級在職人員（廣州起付線）在職人員（深圳起付線）一級400元400元二級800元400元三級1600元400元一、每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：二、結(jié)算規(guī)定：個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用：1）自費(fèi)費(fèi)用2）起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用3）共付段自付費(fèi)用4）超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額部分的費(fèi)用政策解讀。失業(yè)保險失業(yè)保險

失業(yè)保險制度是國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施，對因失業(yè)而暫時中斷工資收入的勞動者提供物質(zhì)幫助和再就業(yè)服務(wù)的一項(xiàng)社會保險制度。失業(yè)保險區(qū)別于其他險種的一個顯著特點(diǎn)是，具有保障基本生活和促進(jìn)再就業(yè)的雙重功能。失業(yè)保險基金除用于支付失業(yè)保險金外，還要將部分資金用于對失業(yè)人員開展職業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)再就業(yè)。政策解讀。失業(yè)保險領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的條件按規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人己按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)滿一年或者不滿一年但本人仍有領(lǐng)取失業(yè)保險金期限的。享受失業(yè)保險待遇最低繳費(fèi)年限“滿一年”的要求，不限于最后一個繳費(fèi)單位。（即重新就業(yè)前巳辦理申領(lǐng)失業(yè)保險金手續(xù)，重新就業(yè)后的繳費(fèi)年限重新計(jì)算，不能合并計(jì)算；未辦理過申領(lǐng)保險金手續(xù)，重新就業(yè)前后的繳費(fèi)年限才能合并計(jì)算。）；非本人意愿中斷就業(yè)的；（除自動離職，因自動離職被除名、因個人原因由個人提出解除勞動合同以外的失業(yè)）；按規(guī)定己辦理申請領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)，并有求職要求的。政策解讀。失業(yè)保險失業(yè)保險待遇1.享受期限按失業(yè)前繳納失業(yè)保險年限（含視同繳費(fèi)年限）確定，1—4年，每滿1年可領(lǐng)取1個月，4年以上超過4年部分，每滿半年增加1個月，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金最長期限為24個月。重新就業(yè)后再次非自愿性的，本次享受的失業(yè)保險期限可與前次失業(yè)應(yīng)領(lǐng)取而未領(lǐng)取的失業(yè)保險期限合并計(jì)算，但最長期限不得超過24個月。2.發(fā)放標(biāo)準(zhǔn):

按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%逐月發(fā)放政策解讀。生育保險是對勞動者因生育而暫時中斷勞動、減少或失去工資收入時給予一定補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。其目的是保障處于生育期的女職工的身心健康，解除女職工的后顧之憂。