壓瘡的護(hù)理措施

壓瘡的護(hù)理措施壓瘡的概念壓瘡的最新定義——2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡易發(fā)人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，自主活動(dòng)能力喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓。肥胖患者：過(guò)得的機(jī)體使承重部位的壓力增加。身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了對(duì)承重部位的壓力。疼痛患者：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。石膏固定患者：翻身，活動(dòng)受限。大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚。使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動(dòng)減少。壓瘡的好發(fā)部位多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位：好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

坐位：坐骨結(jié)節(jié)懷疑深層組織損傷處理：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。Ⅰ期壓瘡：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚完整。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。Ⅰ期壓瘡：處理：解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)。加強(qiáng)翻身。

Ⅱ期壓瘡

表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。處理：滲出少的創(chuàng)面：使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。加強(qiáng)翻身。

Ⅲ期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔谢蚋]道。處理：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施應(yīng)盡量保持局部清潔、以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。處理：清除壞死組織及異物，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，減低感染機(jī)會(huì)。

難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色、和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。處理：清除壞死的腐痂及壞死組織，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡的預(yù)防措施預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。壓瘡的預(yù)防措施1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1）、定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針?lè)较蚍聿⒂涗洝?）、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。

3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽(tīng)取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過(guò)緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。壓瘡的預(yù)防措施2、避免摩擦力和剪切力作用

1）、保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。3）、患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）、使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。壓瘡的預(yù)防措施3、避免局部潮濕等不良刺激

1）、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。壓瘡的預(yù)防措施4、促進(jìn)局部血液循環(huán)

1）、對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

3）、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。壓瘡的預(yù)防措施5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病

對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。壓瘡健康指導(dǎo)向患者家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，是患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。1、有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施①預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程：②預(yù)防危重患者足跟壓瘡5步流程第一步：在病情允許的情況下用軟枕墊于腓腸肌下，抬高足跟短期未移動(dòng)（<6h）：如從麻醉中蘇醒第二步：監(jiān)測(cè)皮膚和壓瘡危險(xiǎn)因素，特別是足跟壓瘡的危險(xiǎn)因素（在每班結(jié)束時(shí)完成）如果發(fā)現(xiàn)足跟壓瘡，判斷為長(zhǎng)期未移動(dòng)第三步：確定不能移動(dòng)的時(shí)間（或臥床時(shí)間）第四步：間歇活動(dòng)腿和足不確定：按短期未移動(dòng)處理，6h內(nèi)再評(píng)價(jià)腿和足活動(dòng)過(guò)度，如痙攣?zhàn)愀鷳?yīng)用軟枕懸空第一個(gè)24h：足跟用軟枕懸空；每班活動(dòng)足或腿；再評(píng)估足下垂危險(xiǎn)24h后：使用懸空足跟的裝置；每班改變減壓裝置和評(píng)估皮膚；每班活動(dòng)下肢；必要時(shí)使用物理治療使用懸空足跟的裝置；每班改變減壓裝置和評(píng)估皮膚；每班活動(dòng)下肢；必要時(shí)使用物理治療懸空足跟的裝置保持在位；每班改變減壓裝置和評(píng)估皮膚；評(píng)估足下垂危險(xiǎn)；每班活動(dòng)下肢；必要時(shí)使用物理治療，在足跟部使用降低剪切力敷料③Braden計(jì)分表評(píng)分和結(jié)果處理操作流程第一步：選擇對(duì)象：所有新入院或轉(zhuǎn)入患者、病情發(fā)生變化時(shí)第二步:使用Braden計(jì)分表評(píng)估計(jì)分第三步:采用詢問(wèn)、觀察和檢查方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估第四步:累計(jì)6項(xiàng)計(jì)分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度15~16分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（15~17）13~14分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)≤12分為壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理告知患者或家屬并簽名，填寫高危評(píng)估表，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理，上報(bào)傷口護(hù)理小組或護(hù)理部④減壓裝置或減壓敷料選擇和使用第一步：選擇對(duì)象：Braden計(jì)分≤12分、或臥床、或癱瘓、或坐輪椅、或病情危重、或意識(shí)不清、或手術(shù)需要制動(dòng)時(shí)間≥24h患者第二步：選擇減壓裝置或敷料：根據(jù)現(xiàn)有或可有資源選擇減壓墊、床墊或（和）敷料第三步：使用方法：按照說(shuō)明書和相關(guān)操作流程正確使用第四步：評(píng)價(jià)效果：對(duì)不同的減壓裝置使用一致性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果全身使用減壓床墊者至少每4h翻身并檢查皮膚一次。無(wú)壓瘡或皮膚破潰為有效。無(wú)壓瘡或皮膚破潰為有效局部使用減壓墊者至少每2h翻身瘡并檢查皮膚一次。無(wú)壓或皮膚破潰為有效無(wú)壓瘡或皮膚破潰為有效局部使用減壓敷料者至少每2h翻身并檢查減壓敷料有無(wú)移位和污染，每班檢查皮膚一次。無(wú)壓瘡或皮膚破潰為有效第五步：如出現(xiàn)壓瘡及時(shí)處理：上報(bào)、分析原因、采取對(duì)策如有壓瘡發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告病房護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)或骨干現(xiàn)場(chǎng)查檢,當(dāng)日上報(bào)醫(yī)院傷口護(hù)理小組護(hù)士長(zhǎng)召集相關(guān)護(hù)士，分析原因。制定對(duì)策，改進(jìn)措施，與經(jīng)治醫(yī)師溝通與傷口護(hù)理小組溝通告知患者或家屬說(shuō)明已經(jīng)采取的措施和修訂的計(jì)劃，取得配合分工合作⑤壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)或壓瘡發(fā)生報(bào)告流程現(xiàn)場(chǎng)查看組織會(huì)診定期檢查Brade計(jì)≤12分或已有壓瘡，當(dāng)日網(wǎng)上上報(bào)壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組當(dāng)日?qǐng)?bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)核查。當(dāng)日?qǐng)?bào)告經(jīng)治醫(yī)師24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部或傷口護(hù)理小組⑥局部使用減壓敷料⑦減壓敷料應(yīng)用評(píng)價(jià)和更換流程第一步：評(píng)估所有敷料是否處于良好的功能狀態(tài)敷料無(wú)污染、無(wú)移位可連續(xù)使用7~10天再更換（根據(jù)敷料的材質(zhì)）敷料污染、移位、卷邊，皮膚過(guò)敏發(fā)紅，甚至水皰出現(xiàn)敷料外層可見(jiàn)滲液，表明有傷口出現(xiàn)；滲液范圍擴(kuò)大，表明滲液增加第二步：評(píng)估需要更換敷料指征第三步：按照敷料使用操作流程更換，過(guò)敏者需要更換安全的產(chǎn)品第四步：密切觀察使用過(guò)程中局部皮膚的變化和