甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

解剖甲狀腺功能亢進(jìn)癥(HYPERTHYROIDISM)的定義

系指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征.甲狀腺毒血癥與甲狀腺功能亢進(jìn)癥的區(qū)別甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因一.甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病;橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis);新生兒甲狀腺功能亢進(jìn);多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫;甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease));濾泡狀甲狀腺癌;碘甲亢.二.垂體性甲亢垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥三.腫瘤相關(guān)性甲亢惡性腫瘤伴甲亢HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（絨毛膜癌、葡萄胎);卵巢甲狀腺腫;四.其它非甲狀腺功能亢進(jìn)癥:醫(yī)源性甲亢,暫時(shí)性甲亢(亞急性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)Graves病病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊類型的診斷與處理Graves病也稱Basedow

病、Parry病，由Parry于1825年首次報(bào)告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報(bào)告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率約1%，發(fā)病率約15/10萬到50/10萬，男女比為1：4-6，高發(fā)年齡20-50歲。病因和發(fā)病機(jī)制

器官特異性自身免疫病,與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddisease,AITD)，可與其它器官特異或非特異性自身免疫疾病伴發(fā)。有顯著遺傳傾向，白種人與HLA-B8和HLA-DR3相關(guān)；黑種人與HLA-B17、中國人與HLA-Bw46、HLA-B5相關(guān)。環(huán)境因素：如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等病因和發(fā)病機(jī)制甲狀腺興奮性抗體與TSH受體結(jié)合后促進(jìn)甲狀腺激素合成及分泌增加導(dǎo)致GD.GD免疫異常發(fā)生機(jī)制尚不清楚，三種假說：1免疫耐受障礙2甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白表達(dá)異常3遺傳背景決定性特異性抑制性T細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致輔助性T、B細(xì)胞功能增強(qiáng)病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，有不同程度的淋巴浸潤，T細(xì)胞為主。浸潤性突眼者的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤和眼肌病變。脛前粘液性水腫者局部可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精神神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)甲狀腺征大多數(shù)患者有程度不同的甲狀腺腫大，彌漫性、對稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；有時(shí)甲狀腺上下極可觸及震顫、聞及血管雜音。眼征患者血循環(huán)內(nèi)存在針對眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體

按美國甲狀腺學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無癥狀體怔1級：無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag

征、vonGraefe征2級：有癥狀體征，軟組織受累3級：突眼>18mm4級：眼外肌受累5級：角膜受累6級：視神經(jīng)受累眼征脛前粘液性水腫實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查興奮與抑制試驗(yàn)甲狀腺激素測定TT4：全部T4由甲狀腺產(chǎn)生，每天約80-100微克，99.96%以蛋白結(jié)合形式存在，其中80-90%與TBG結(jié)合（TT4）。妊娠、雌激素、病毒性肝炎可使TBG升高，雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥可使TBG降低。。TT3：人體每天產(chǎn)生T320-30微克，20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來。血清中99.6%的T3以蛋白結(jié)合形式存在。正常T3：T4<1:20，甲亢時(shí)TT3增高，比值增高。FT4與FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是實(shí)現(xiàn)甲狀腺激素生物效應(yīng)的主要部分，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。TSH：超敏TSH測定是診斷亞臨床甲亢、甲減的主要指標(biāo)。甲狀腺自身抗體測定TRAB：是診斷GD和鑒別甲亢病因的重要指標(biāo)。新診斷的GD患者75%-96%陽性，全部患者平均陽性率30%-40%。檢測到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱TSH受體抗體（TRAB），也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分為三種類型：TSAB、TSBAB、TGITSAB：是診斷GD的重要指標(biāo)，85%-100%的新診斷GD患者TSAB陽性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也陽性。其它抗體：TPOAB、TGAB、抗NIS甲狀腺影像學(xué)檢查131碘攝取率：3小時(shí)為5-25%，24小時(shí)為20-45%，高峰在24小時(shí)，甲亢時(shí)攝取率增加，高峰前移。甲狀腺掃描：甲狀腺增大，顯影增強(qiáng)。CT和MR彩色多普勒興奮與抑制試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)：TRH400微克靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定TSH。T3抑制試驗(yàn)：口服T320微克，每天3次，連用6天或甲狀腺片60毫克，每天3次，連用7天。服藥前后測定131碘攝取率。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷：單純性甲狀腺腫、各種原因甲狀腺炎所致一過性甲狀腺毒血癥、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。治療藥物治療同位素治療手術(shù)治療藥物治療抗甲狀腺藥物碘劑B受體阻滯劑甲狀腺激素抗甲狀腺藥物

是甲亢的基礎(chǔ)治療，但單純ATD治療的治愈率40%左右，復(fù)發(fā)率50%-60%。手術(shù)和同位素治療前也要用ATD準(zhǔn)備。ATD分硫脲類（PTU、MTU）和咪唑類（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白結(jié)合率高、通過胎盤屏障少；MMI半衰期長、甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間長、服用方便?？辜谞钕偎幬?/p>

適應(yīng)證：病情輕中度；甲狀腺輕中度腫大；年齡〈20歲；孕婦、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者；術(shù)前或同位素治療前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜同位素治療者。劑量與療程：初治期、減量期、維持期?？辜谞钕偎幬?/p>

不良反應(yīng)：1粒細(xì)胞減少，發(fā)生率10%左右。2皮疹，發(fā)生率2-3%。3其它：膽質(zhì)淤積性黃疸、中毒性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、急性關(guān)節(jié)痛、ANCA相關(guān)性血管炎。抗甲狀腺藥物

停藥指標(biāo)：1出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2治愈：無癥狀體征、甲功正常、ATD維持治療18月以上。若甲狀腺腫消失、TSAB轉(zhuǎn)陰、T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)機(jī)會少。碘劑僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象的治療。B受體阻滯劑

作為輔助藥有助于控制心率，心得安尚可減慢代謝率和促進(jìn)T4轉(zhuǎn)化為反T3，減少活性T3。甲狀腺激素

輔助用藥，有助于避免甲狀腺腫進(jìn)一步加重和突眼加重，可能有助于減少復(fù)發(fā)，但有爭議。同位素治療禁忌證：妊娠、哺乳期；年齡25歲以下；嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核；白細(xì)胞嚴(yán)重減少或粒缺；重度浸潤性突眼；甲狀腺危象。治療前準(zhǔn)備：先用MMI治療，癥狀減輕后停藥5-7日（不用PTU，抑?jǐn)z131碘后作用長），治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，6-12周甲功恢復(fù)正常。同位素治療機(jī)制：131碘被甲狀腺攝取后釋放B射線，射程僅2mm，能破壞甲狀腺而不累及周圍組織。適應(yīng)證：中度甲亢；年齡25歲以上；ATD治療無效或?qū)TD過敏；不宜或不愿手術(shù)。同位素治療并發(fā)癥：甲功減低：國內(nèi)報(bào)告治療后一年內(nèi)發(fā)生率4.6%-5.4%，以后每年遞增1-2%；國外報(bào)告1年內(nèi)高達(dá)50%；原因與電離輻射和繼發(fā)自身免疫損傷有關(guān)。放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝131碘后7-10天誘發(fā)甲亢危象。加重浸潤性突眼。手術(shù)治療適應(yīng)證：中重度甲亢，長期服藥無效或停藥復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持服藥者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療禁忌證：伴嚴(yán)重浸潤性突眼；合并嚴(yán)重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠前3月或6月以后；手術(shù)治療并發(fā)癥：甲旁減：1-2%喉返神經(jīng)損傷：1-2%出血感染復(fù)發(fā)：5-10%特殊類型的診斷與處理甲亢危象甲亢心淡漠型甲亢T3型、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫Graves眼病甲亢危象誘因：感染、手術(shù)、同位素治療、創(chuàng)傷、心梗、嚴(yán)重藥物反應(yīng)和其它應(yīng)激狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)高熱、心動過速（140-240次/分）房顫、房撲、煩燥、呼吸促、大汗、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；嚴(yán)重可休克、昏迷；部分有心衰、肺水腫。甲亢危象的處理針對誘因治療抑制甲狀腺激素治療：首次PTU600mg口服或鼻飼，以后200mg每6小時(shí)1次，癥狀緩解后改為一般治療量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服液5滴，每8小時(shí)1次或碘化鈉1克加糖鹽點(diǎn)滴24小時(shí)，病情好轉(zhuǎn)減量,一般使用3-7日。甲亢危象的處理如果對碘劑過敏可用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次服，連用數(shù)天。心得安20-40mg，每6-8小時(shí)口服1次，或1mg加生理鹽水20-30ml緩慢靜推。氫化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml靜滴，每6-8小時(shí)一次。甲亢危象的處理降低和清除血漿甲狀腺激素：腹透、血透或血漿置換。降溫：物理降溫，避免應(yīng)用阿司匹林等以免增加游離激素水平。抗感染和其它對癥支持治療。甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為房顫和心衰；甲亢中10-15%可發(fā)生房顫，而不明原因房顫中10%是甲亢引起。診斷：有甲亢病史和心臟病表現(xiàn)，排除其它心臟病，甲亢控制心臟病好轉(zhuǎn)。治療：甲亢治療是基礎(chǔ)，還要針對房顫、心衰相應(yīng)處理。淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱匿，癥狀體怔不典型，主要表現(xiàn)為：消瘦、心悸、乏力、頭昏、淡漠、厭食、腹瀉。常誤診為惡性腫瘤，也有誤診為冠心病心律失常。檢測甲功有助于診斷?？辜卓褐委熡行А3型、T4型甲亢T3型甲亢：僅有TT3、FT3升高；TT4、FT4正常；TSH低、攝131碘率增加。見于缺碘地區(qū)和老年人。T4型甲亢：見于碘致甲亢或伴全身性嚴(yán)重疾病的甲亢，5，脫碘酶受抑制，T4在外周轉(zhuǎn)換為T3減少。亞臨床甲亢在排除其它抑制TSH水平的疾病情況下，用超敏方法測TSH水平低。妊娠期甲亢妊娠期TBG高，應(yīng)測FT3、FT4、TSH；過量HCG可引起一過性甲亢；妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲狀腺激素控制在正常值上1/3。其它注意事項(xiàng)：新生兒甲亢、產(chǎn)后GD、產(chǎn)后甲狀腺炎。脛前粘液性水腫約5%GD患者伴發(fā)本病，白種人多見，好發(fā)于脛前下1/3，也可見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處，偶見于面部。皮損多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5-30mm，后期皮損融合，如桔皮或樹皮樣。Graves眼?。℅O）25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼病為主，甲功正常型Graves眼?。‥GO）。GO多見于男性，單眼受累占10-20%。甲亢和GO關(guān)系：43%兩者同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO，