兒童糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒diabeticketoacidosis,DKA翁--,13歲，女

病案號：P000******8主訴：多飲、多尿、多食3年余，昏睡4小時余現(xiàn)病史：患者3年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)多飲、多尿、多食，具體次數(shù)及量不詳，無尿急、尿痛、肉眼血尿；半個月前發(fā)現(xiàn)身上有膿皰疹，主要分布在會陰、大腿等處，伴有癢感，部分已抓破；3天前出現(xiàn)攝糖量明顯增多，多飲、多食，多尿癥狀加重，未予特殊處理。4小時前家屬發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)疲乏、無力、昏睡狀態(tài)，無發(fā)熱，無浮腫，無腹脹，無眼紅，無皮下出血等。遂來我院就診，門診擬“1、糖尿病酮癥酸中毒2、膿毒血癥?”收入院。起病以來，近期患兒精神差，睡眠可，食欲好，近3天攝入較多糖制品，大便正常，平時小便量多，今天下午已解小便。體格檢查：T36.0℃R23次/分P122次/分體重：60kg。體型肥胖，呈昏睡狀態(tài)，呼吸深大，不規(guī)則，全身皮膚可見散在皰疹，部分破潰，主要分布在大腿、會陰等處，會陰部紅腫明顯；無咖啡色素斑及皮下結(jié)節(jié)，未見出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭頂部可見大小約1*1cm潰瘍面，雙側(cè)眼窩無凹陷，瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射靈敏，鼻腔未見異常分泌物，未見鼻翼煽動，咽充血，雙側(cè)扁桃無腫大，未見膿性分泌物，頸軟，甲狀腺不大，胸廓無畸形，呼吸對稱，未見明顯三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心率122次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無胃腸蠕動波，無壓痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，叩診鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，肌張力低下，四肢厥冷，雙大腿可見花斑紋，CRT3s，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.04*109/L,N%85%,LY%6.7%,Hb126g/L,PLT407*109/L；血氣分析：pH6.912，HCO-4.6mmol/l，BE-29mmol/l；糖化血紅蛋白：16.3%；胰島素：0.7uU/ml，C肽：0.23ng/ml；尿常規(guī)：酸堿度5.0，尿糖：3+，尿酮：3+；CRP、PCT、心肌酶、肝腎功能、凝血及電解質(zhì)均正常。目前診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2.膿毒癥？入院后急救處理1.擴(kuò)容建立通道10-20ml/kgNS1h擴(kuò)容2.胰島素、補液監(jiān)測意識、血糖、酮體、電解質(zhì)、血氣，血壓、每小時出入量等糖尿病酮癥酸中毒病理生理：胰島素不足和反調(diào)節(jié)激素增高促進(jìn)脂肪分解，血中脂肪酸增高，過多的游離脂肪酸進(jìn)入肝臟后，在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，乙酰輔酶A增加，超過代謝能力，使乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮等酮體在體液里累積，形成酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)多飲、多食、多尿、夜尿增多、體重減輕腹痛、惡心嘔吐、疲勞、精神萎靡、昏迷深大呼吸、爛水果味呼氣糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血糖大于11.1mmol/L，伴有酮癥酸中毒癥狀，伴血氣pH＜7.30，或HCO3-＜15mmol/L。2.血酮、尿酮及血糖均陽性。DKA嚴(yán)重程度的評估酸中毒的程度輕度：pH＜7.3，HCO3?＜15mmol/L中度：pH＜7.2，HCO3?＜10mmol/L重度pH＜7.1，HCO3?＜5mmol/L脫水程度評估輕度：5%，皮膚黏膜干燥中度：7.5%，眼窩凹陷，CRT延長重度：10%，循環(huán)灌注異常，脈搏細(xì)弱，休克符合以下之一者轉(zhuǎn)入ICU

1.pH＜7.1伴嚴(yán)重呼氣困難，

2.重度脫水伴休克，3.神志不清有吸入性肺炎危險，

4.年齡＜2歲液體療法：國際推薦48小時均衡補液法?？焖傺a液：生理鹽水10-20ml/kg，0.5-1h輸入，總量不超過30ml/kg。序貫補液：補液量：累計損失量+維持量累計損失量=脫水程度（%）*體重（kg）*1000ml維持量的計算需每4-6小時給與1組體重kg輸液速度ml/kg/h4-95.510-195.020-394.040-593.560-803.0最初4-6小時補NS，后改成0.45%NaCl溶液血鉀mmol/L補鉀量mmol/lKCl終濃度＜3.540-600.30-0.453.5-5.520-400.15-0.30＞5.5停止補鉀另：無尿時不補鉀胰島素的應(yīng)用補液開始1-2小時后胰島素0.05-0.1U/kg/h+NS50ml一組（＜3歲予0.05U/kg/h），每次配4-6小時血糖下降2-5mmol/L/h，下降過快或血糖降至14-17mmol/L時補液改為0.45%NS+5%葡萄糖，維持血糖8-12mmol/L能進(jìn)食，血pH＞7.3且HCO3＞15mmol/L時可改皮下注射胰島素首次皮下注射胰島素（0.25U/kg）1-2h后停靜脈胰島素或速效胰島素5-30min后停輸液補堿的指征pH＜6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，才需要補堿。一般用1.4%碳酸氫鈉，用量：所需碳酸氫鈉=0.6*體重*（15-所測的HCO3-mmol/L），先輸一半，復(fù)查血氣分析，若pH>7.2則不再輸入。腦水腫的診斷及處理高度懷疑標(biāo)準(zhǔn)：1項診斷標(biāo)準(zhǔn)＋2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)＋2項次要標(biāo)準(zhǔn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1)疼痛導(dǎo)致異常運動或語言反應(yīng)；（2)去皮層強直或去大腦強直；（3)腦神經(jīng)麻痹；（4)神經(jīng)源性呼吸異常（如呼嚕、呼吸急促、潮式呼吸、呼吸暫停）2.主要標(biāo)準(zhǔn)：（1)與年齡不相稱的大小便失禁；（2)意識改變；（3)不是由于睡眠或復(fù)蘇引起的心率持續(xù)下降超過20次／min3.次要標(biāo)準(zhǔn)：（1)嘔吐；（2)頭痛；（3)嗜睡（不容易喚醒）；（4)年齡＜5歲；（5)舒張壓＞90mmHg懷疑腦水腫時的處理（1