惡性高熱近展

惡性高熱近展

惡性高熱(MalignantHyperthermia,MH)，是一種急性、致命性遺傳代謝性疾病。由全身麻醉藥（氟烷、安氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚）和琥珀膽堿，在易感個(gè)體所激發(fā)的，以骨骼肌代謝亢進(jìn)為特征的全麻危象。與MH相關(guān)的重要事件發(fā)表年代

1960Denborough等MH家族發(fā)病的初步報(bào)告1966

HallLW等氟烷與琥珀膽堿合用發(fā)生MH1968奧村等日本最早的MH報(bào)告1970Endo、Ford骨骼肌小胞體Ca誘發(fā)的

Ca釋放（CICR）1971EllisMH骨骼肌咖啡因、氟烷收縮試驗(yàn)（CHCT）1970s丹曲林（Dantrolene）臨床應(yīng)用1985歐洲MH機(jī)構(gòu)成立（EMHG）1987北美MH機(jī)構(gòu)成立（NAMHG）1988盛生等日本國(guó)MH標(biāo)準(zhǔn)1990Maclennan

人19染色體的Ryr

基因突變1994Larach

等MHCGS臨床評(píng)分

自1960年報(bào)告以來(lái)，對(duì)此病有較多的報(bào)道和深入研究，圍麻醉期監(jiān)測(cè)及治療的進(jìn)步，丹曲林(Dantrolene)的應(yīng)用，使該病的死亡率由70%～90%降到目前的5%～10%。但是，我國(guó)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)、治療、報(bào)道及管理均落后于世界先進(jìn)水平，有必要提起麻醉界的重視。

發(fā)病機(jī)制肌肉收縮的調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂：肌肉中的小泡體釋放Ca

肌肉收縮重吸收Ca誘發(fā)藥物促使Ca釋放和再吸收障礙肌細(xì)胞內(nèi)Ca肌肉持續(xù)收縮產(chǎn)熱劇增，肌細(xì)胞破裂

一、惡性高熱的診斷

(一）臨床表現(xiàn)及診斷

1.骨骼肌代謝急劇增加，耗氧量、CO2、乳酸和產(chǎn)熱均顯著增加呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、肌肉強(qiáng)直、高熱（可達(dá)43OC）；

高鉀血癥、肌紅蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心臟驟停；

大腦損傷、肺水腫、凝血障礙等器官衰竭。

急性危象的早期表現(xiàn)中首發(fā)的癥狀有：

呼末CO2增高

心率增快

體溫升高

咬肌強(qiáng)直

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全世界尚無(wú)統(tǒng)一。

2.北美以1994年Larach等提出的惡性高熱評(píng)分（ClinicalGradingScale(CGS)）為依據(jù)。

表1惡性高熱評(píng)分

項(xiàng)目指標(biāo)記分

I強(qiáng)直全身肌強(qiáng)直（全身麻醉后） 15

咬肌痙攣(琥珀膽堿后）15

II肌肉破壞CK>20000在琥珀膽堿誘導(dǎo)后15

后,無(wú)琥珀膽堿CK>10000麻醉 15

圍術(shù)期咖啡色尿 10

尿肌紅蛋白>60ug/L5

血清肌紅蛋白>170ug/L5

血/血漿/血清K+>6mmol/L(除外腎衰)3

III呼吸性酸中毒

PETCO2>55mgHg(控制呼吸下)15

PaCO2>60mmHg(控制呼吸下)15

PETCO2>60mmHg（自主呼吸）15

PaCO2>65mmHg（自主呼吸）15

高碳酸血癥15

呼吸急促 10

Ⅳ體溫升高 體溫快速增高 15

圍術(shù)期體溫增高>38.8℃10

V心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 3

室性心動(dòng)過(guò)速或室顫 3

VI家族史 省略（MH敏感者的診斷用）

Ⅶ其它指標(biāo) 動(dòng)脈BE<-8mmol/L 10

PH<7.25 10

丹曲林后代謝或呼吸酸中毒迅速好轉(zhuǎn)5 陽(yáng)性MH家族史(患者麻醉用藥不同)10

靜息血清CK升高（陽(yáng)性MH家族史）10

以上每項(xiàng)只可記一個(gè)最高分。

表2MH可能性分析

記分范圍 等級(jí) 可能性

01無(wú)可能性

3-92不可能

10-193可能性較小

20-344可能性較大

35-495可能性很大

50+6基本確定

3.1988盛生等提出日本國(guó)MH標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)體溫的不同分為：

劇癥型（fulminant-MH,f-MN）；

亞型（abortive-MH,a-MH）。

（1）f-MH

a.體溫>40oC

b.體溫每15min升高0.5oC，最高體溫

在38oC以上。

以上符合一條，并有其他下列癥狀：

肌強(qiáng)直（含咬肌強(qiáng)直）

原因不明的心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，

心律失常

低氧血癥

重度呼吸性、代謝性酸中毒

肌紅蛋白尿

LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑

異常出汗

新出血傾向

(2)a-MH除體溫不夠以上標(biāo)準(zhǔn)外，余者同上。

a-MH考慮為f-MH的前期狀態(tài)，兩者有類似和不同點(diǎn)，其差異為：

PaCO2f-MH比a-MH明顯低，f-MH者未見

有PaCO2>100mmHg；

PH、BE、f-MH顯著降低；

血清K+、肌紅蛋白，f-MH明顯高。

(3)盛生法與CGS法相比，有不同處需商榷：

1）盛生法以“體溫”作為重點(diǎn)，而CGS

法體溫僅為15（或10）分；

2）CPK值發(fā)病后1～2日才達(dá)最高值，而

記分達(dá)15分；

3）CGS法中異常竇性心動(dòng)過(guò)速僅為3分,

f-MH中90%有竇速。

4）f-MH中50%無(wú)咬肌強(qiáng)直，但CGS法中與

體溫同樣為15分。

（二）ＭＨ易感性試驗(yàn)

1.MH的肌肉活檢試驗(yàn)

肌肉活檢作咖啡因氟烷收縮試驗(yàn)（CHCT）對(duì)MH有高度敏感性，是迄今MH唯一有效的確定性試驗(yàn)。

全世界目前僅有40個(gè)中心可作此試驗(yàn)。患者或家族必須前往其中之一個(gè)中心作試驗(yàn)，

試驗(yàn)的花費(fèi)：在美國(guó)典型的費(fèi)用是超過(guò)2500美元。

2.其他試驗(yàn)

目前尚無(wú)替代CHCT的更敏感有效的試驗(yàn)。

血漿CK試驗(yàn)可能對(duì)MHS（MH敏感）家族的鑒別

有幫助。

肌鈣攝取，肌肉或血小板ATP減少；

淋巴細(xì)胞肌磷酸化酶活動(dòng)引發(fā)的鈣釋放；

核磁共振光鏡分析技術(shù)測(cè)定無(wú)機(jī)磷酸鹽（Pi）

與磷酸肌酸（Pcr）的比率等。

３.羅納丹受體（Ryr）試驗(yàn)

MH有明顯的基因異質(zhì)性（geneticheterogeneity）。Ryr是一種咖啡因和羅納丹敏感性鈣池的鈣釋放通道蛋白。人19染色體長(zhǎng)臂上的Ryr基因突變可能是MH的分子基礎(chǔ)。但MHS家族中有不同的突變或連鎖方式，這些基因異常與CHCT結(jié)果有明顯的分離現(xiàn)象。

二、MH的發(fā)病情況：

MH是一種相對(duì)罕見的疾患。其發(fā)生率各家報(bào)道不同，有報(bào)道全麻約為1:15000～1:200000。

加拿大1970年小兒麻醉為1:14000;

英國(guó)1980年全麻1：200000；

丹麥1985年吸入全麻1:84500；

澳大利亞1984-1993年全麻1:175000；

意大利1990-1993年全麻1:200000；

日本國(guó)1961-1994年f-MH308例;

成年為主，老年少，男性：女性

約3.3:1；

a-MH73例，約半數(shù)為10歲以下

的小兒，

男56例，女17例。

一組報(bào)道503例MH，資料來(lái)自26個(gè)國(guó)家1940-1992年,1975-1979年是高峰年。其中小兒（〈15歲〉占52.1%，男性占56.8%。報(bào)告中268例有人種的分類：高加索人67.8%，亞洲人10.1%，黑種人9.8%，中東人6.6%，中南美洲人3.5%，美洲本土人1.5%。

來(lái)自北美惡性高熱檔案館1992～1998.1的資料。依據(jù)MH的CGS標(biāo)準(zhǔn)的D5和D6共有365例報(bào)告。其中14例與地氟醚麻醉有關(guān)，經(jīng)丹曲林治療存活，該組均未作活檢咖啡因氟烷肌肉收縮試