新生兒機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)吸引操作指南

新生兒機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)吸引操作指南

氣道內(nèi)吸引（endotrachealsuctioning,ETS）是呼吸管理和機(jī)械通氣的重要組成部分，即從患者的人工氣道內(nèi)將肺內(nèi)分泌物吸出，整個(gè)過程包括病人的準(zhǔn)備、吸引以及后續(xù)護(hù)理。一方面，氣管導(dǎo)管（endotrachealtrachealtube,ETT）的存在會(huì)抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，減弱咳嗽反射，并繞過上氣道加溫濕化功能，顯著降低分泌物排出能力。另一方面，氣道內(nèi)分泌物會(huì)增加氣道阻力、導(dǎo)致肺不張、降低肺順應(yīng)性，增加呼吸做功，導(dǎo)致低氧血癥。美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AmericanAssociationforRespiratoryCare,AARC）指出，有效的氣道內(nèi)吸引可以幫助插管病人改善氣體交換，降低吸氣峰壓、氣道阻力，增加肺順應(yīng)性和潮氣量，提高血氧飽和度。

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatalintensivecareunit,NICU），機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)吸引是常見且必要的侵入性操作，且可能伴隨不良事件的發(fā)生，包括缺氧、心動(dòng)過緩、心律失常、顱內(nèi)壓升高、感染、氣道黏膜損傷、出血、氣胸和肺不張等。因此，制訂新生兒機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)吸引操作指南可促進(jìn)這一操作規(guī)范化實(shí)施，保證病人安全。

一、吸引指征與禁忌證推薦意見一：不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。推薦意見二：新生兒氣道內(nèi)吸引無絕對(duì)禁忌證（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦說明：由于吸痰過程的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)氣管支氣管黏膜的損傷，新生兒執(zhí)行氣道內(nèi)吸引應(yīng)基于對(duì)患兒臨床狀況的評(píng)估，而不應(yīng)該作為機(jī)械通氣時(shí)常規(guī)護(hù)理的一部分。當(dāng)新生兒出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮進(jìn)行氣道內(nèi)吸引：（1）人工氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的分泌物或血液；（2）雙肺聽診濕啰音、痰鳴音或呼吸音降低；（3）氧飽和度下降，或伴有二氧化碳潴留且懷疑是氣道分泌物增多引起；（4）出現(xiàn)急性呼吸窘迫的表現(xiàn)，如呼吸頻率增加、三凹征等，考慮為氣道堵塞引起；（5）呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣的流速和/或壓力波形，排除是管路積水和/或抖動(dòng)等引起；（6）患兒在壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道峰壓升高，考慮為氣道分泌物引起；（7）反流誤吸。

新生兒氣道內(nèi)吸引無絕對(duì)禁忌證，若為了避免可能存在的不良反應(yīng)而停止吸引操作，可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，考慮到藥物的療效，新生兒使用肺表面活性物質(zhì)治療后早期原則上避免吸引操作。在某些特殊情況下如存在顱內(nèi)壓升高時(shí)，在氣道內(nèi)吸引之前需采取控制顱內(nèi)壓的措施，因?yàn)槲僮骺赡軙?huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，造成嚴(yán)重后果。二、氣道內(nèi)吸引管型號(hào)選擇推薦意見：新生兒吸引導(dǎo)管外徑不應(yīng)超過人工氣道內(nèi)徑的1/2至2/3（C級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

三、吸引前預(yù)充氧推薦建議一：預(yù)充氧不常規(guī)應(yīng)用于吸引流程（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦意見二：若在吸引時(shí)出現(xiàn)氧飽和度下降，則立刻或在下次吸引前30~60s及吸引后1min在基礎(chǔ)吸入氧濃度上增加10%（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。四、負(fù)壓吸引壓力與吸引深度推薦建議一：建議負(fù)壓為80~100mmHg（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦建議二：建議采用淺吸法，插入深度為氣管導(dǎo)管長度加外接長度（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。五、吸引時(shí)間與重復(fù)吸引次數(shù)推薦建議一：盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)完成吸引過程（A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。推薦建議二：整個(gè)吸引時(shí)間限制在10~15s內(nèi)，實(shí)施負(fù)壓的時(shí)間不超過5s（C級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦建議三：最好1~2次完成吸引，避免超過3次以上的重復(fù)吸引（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。六、封閉式吸引推薦意見一：推薦新生兒使用封閉式吸引系統(tǒng)（B級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦意見二：推薦高吸氧濃度、高呼氣末正壓（PEEP）的患兒使用封閉式吸引系統(tǒng)（B級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦意見三：當(dāng)患兒存在呼吸道傳染性疾病時(shí)，建議使用封閉式吸引系統(tǒng)（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。七、0.9%氯化鈉溶液灌洗推薦意見一：不建議0.9%氯化鈉溶液灌洗在氣道內(nèi)吸引時(shí)常規(guī)進(jìn)行（C級(jí)證據(jù)，弱推薦）。推薦意見二：僅在氣道分泌物黏稠而常規(guī)治療措施效果不佳時(shí)，才應(yīng)注入0.9%氯化鈉溶液（0.1mL/kg，最大劑量0.5mL以促進(jìn)排痰（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。八、促進(jìn)排痰相關(guān)措施1、氣道內(nèi)藥物灌洗協(xié)助排痰推薦意見：不推薦乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶氣道內(nèi)灌洗協(xié)助排痰（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。2、吸引前胸部物理治療推薦意見：不推薦吸引前常規(guī)進(jìn)行胸部物理治療（chestphysiotherapy,CPT），僅在痰液多、黏稠或者出現(xiàn)肺不張時(shí)考慮使用，并在治療期間穩(wěn)定頭部（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。九、疼痛管理推薦意見：建議使用“鳥巢姿勢(shì)”（facilitatedtuckingposition）減少早產(chǎn)兒氣道內(nèi)吸引操作時(shí)的疼痛（A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。十、吸引后監(jiān)護(hù)推薦意見：新生兒執(zhí)行氣道內(nèi)吸引操作后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征、分泌物的性狀、機(jī)械通氣參數(shù)（D級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。十一、無菌操作建議意見：在整個(gè)吸引過程中，應(yīng)使用無菌技術(shù)（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。十二、纖維支氣管鏡深部吸引推薦意見：纖維支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于新生兒氣道分泌物的清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳或有明顯肺不張且高度懷疑是分泌物阻塞引起的患兒（D級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

氣道內(nèi)吸引是機(jī)械通氣中人工氣道管理的一項(xiàng)基本醫(yī)療措施。本指南在廣泛檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，對(duì)相關(guān)證據(jù)資料進(jìn)行GRADE分級(jí)，并廣泛征求同行專家意見后形成。下面我們對(duì)本指