妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝????????????????.????張奇12351050妊娠期急性脂肪肝，又稱急性黃色肝萎縮，最早在1940年由Sheehan報(bào)道，是一種臨床上少見(jiàn)的產(chǎn)科危急重癥，起病急，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危及母兒生命安全。對(duì)AFLP認(rèn)識(shí)的不斷提高、肝衰竭救治技術(shù)的進(jìn)步以及多學(xué)科、多專業(yè)的密切合作是此類患者死亡率下降的主要原因。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，發(fā)病率為1/7,000～1/20,000，多發(fā)生于妊娠晚期，平均發(fā)病孕齡在35～36周，也有在妊娠23周發(fā)病的報(bào)道。該病具體的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其病理特點(diǎn)是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量微囊泡脂肪浸潤(rùn)，無(wú)炎癥或壞死改變，肝小葉結(jié)構(gòu)正常。由于患者初期僅有惡心、乏力、全身不適等非特異性癥狀，易被產(chǎn)科醫(yī)師及患者忽視。然而，本病病情變化迅速，患者短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)肝功能衰竭、進(jìn)行性黃疸、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭，甚至死亡。因此，產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉本病的臨床特點(diǎn)，做到早期診斷、及時(shí)終止妊娠并積極給予對(duì)癥支持綜合治療，以降低AFLP的母兒死亡率Acutefattyliverofpregnancy2/12AFLP的病因不明，由于AFLP發(fā)生于妊娠晚期，且只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測(cè)妊娠引起的激素變化。使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等其他臟器，由于造成多臟器損害。近年來(lái)已有多例復(fù)發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報(bào)道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病。此外病毒感染、中毒、藥物（如四環(huán)素）、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對(duì)線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也有關(guān)。1病因及發(fā)病機(jī)制3/12常規(guī)染色光鏡觀察的典型所見(jiàn)是：肝細(xì)胞腫脹而蒼白，可呈氣球樣變，細(xì)胞漿內(nèi)有小至中等空泡，直徑2~12μm，散在于核周，無(wú)細(xì)胞核移位。電鏡觀察細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)有或無(wú)包膜的大小不等的空泡及線粒體膜通透性改變所導(dǎo)致的多形性腫大。2病理4/12AFLP發(fā)生在妊娠28-40周，多見(jiàn)于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛，數(shù)天至1周出現(xiàn)黃疸且進(jìn)行性加深，常無(wú)瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一過(guò)性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙（皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、消化道出血、齒釀出血等)、低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀及肝昏迷、尿少、無(wú)尿和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。AFLP時(shí)死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見(jiàn)。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。3臨床表現(xiàn)5/12AFLP時(shí)死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見(jiàn)。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。4并發(fā)癥6/121.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)（15.0～30.0）×109/L，出現(xiàn)中毒顆粒，并見(jiàn)幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片可見(jiàn)肥大血小板。血清總膽紅素中度或重度升高,以直接膽紅素為主,一般不超過(guò)200μmol/L；血轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，ALT不超過(guò)300U/L，有酶—膽分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個(gè)顯著特征；血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)可高達(dá)正常值的10倍。凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時(shí)高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前就存在。尿蛋白陽(yáng)性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽(yáng)性不能排除AFLP5-1檢查7/122.其他輔助檢查影像學(xué)檢查：B超見(jiàn)肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，回聲強(qiáng)弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的密度減低。病理學(xué)檢查：是確診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。①光鏡觀察肝組織學(xué)的典型改變?yōu)楦涡∪~結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細(xì)胞多見(jiàn)；胞質(zhì)內(nèi)散在脂肪空泡，胞核仍位于細(xì)胞中央，結(jié)構(gòu)不變；可見(jiàn)膽汁淤積，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。HE染色下，肝細(xì)胞呈氣球樣變，是本病最早的形態(tài)學(xué)改變，肝竇內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性小體。如肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，則出現(xiàn)明顯的壞死和炎癥反應(yīng)。②電鏡檢查電鏡下可見(jiàn)線粒體明顯腫大，出現(xiàn)破裂、疏松和嵴減少，并見(jiàn)類結(jié)晶包涵體?；婧痛置鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體內(nèi)充滿脂質(zhì)而膨脹。5-2檢查8/12AFLP發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，使早期診斷有一定困難。診斷除依據(jù)病史、臨床特點(diǎn)外，輔助檢查是最主要的依據(jù)，確診則依賴于病理學(xué)檢查。然而，對(duì)疑似AFLP的患者，早期診斷、及時(shí)終止妊娠是改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵。肝穿刺活檢不僅有出血風(fēng)險(xiǎn)，且需等待較長(zhǎng)時(shí)間得到結(jié)果，故不推薦。近期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的Swansea標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用前景，其診斷AFLP的敏感度和特異度為100%和57%，對(duì)肝細(xì)胞脂肪變性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）嘔吐。（2）腹痛。（3）多尿/煩渴。（4）腦病。（5）膽紅素升高（>14μmol/L）。（6）低血糖（<4mmol/L）。（7）尿酸升高（>340μmol/L）。（8）白細(xì)胞增多（>11×109/L）。（9）超聲下可見(jiàn)腹水或“亮肝”。（10）ALT或AST升高（>42U/L）。（11）血氨升高（>47μmol/L）。（12）腎損害（肌酐>150μmol/L）。（13）凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。（14）肝活檢提示微囊泡脂肪變。在無(wú)其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。對(duì)于疑似AFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，Swansea標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝活檢的情況下，快速預(yù)測(cè)患者是否存在肝細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。迄今為止，國(guó)際上仍沒(méi)有可靠的指標(biāo)來(lái)準(zhǔn)確區(qū)分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征。因此，Knight等建議將Swansea標(biāo)準(zhǔn)作為客觀指標(biāo)診斷AFLP，便于今后國(guó)內(nèi)外有關(guān)AFLP的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，從而研究結(jié)果具有可比性。6-1診斷9/12近期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的Swansea標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用前景，其診斷AFLP的敏感度和特異度為100%和57%，對(duì)肝細(xì)胞脂肪變性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）嘔吐。（2）腹痛。（3）多尿/煩渴。（4）腦病。（5）膽紅素升高（>14μmol/L）。（6）低血糖（<4mmol/L）。（7）尿酸升高（>340μmol/L）。（8）白細(xì)胞增多（>11×109/L）。（9）超聲下可見(jiàn)腹水或“亮肝”。（10）ALT或AST升高（>42U/L）。（11）血氨升高（>47μmol/L）。（12）腎損害（肌酐>150μmol/L）。（13）凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。（14）肝活檢提示微囊泡脂肪變。6-2診斷10/12在無(wú)其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。對(duì)于疑似AFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，Swansea標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝活檢的情況下，快速預(yù)測(cè)患者是否存在肝細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。迄今為止，國(guó)際上仍沒(méi)有可靠的指標(biāo)來(lái)準(zhǔn)確區(qū)分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征。因此，Knight等建議將Swansea標(biāo)準(zhǔn)作為客觀指標(biāo)診斷AFLP，便于今后國(guó)內(nèi)外有關(guān)AFLP的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，從而研究結(jié)果具有可比性。6-3診斷11/12AFLP多發(fā)生于妊娠晚期，病情嚴(yán)重程度不同，且可與妊娠晚期其他疾病同時(shí)存在，需要與子癇前期、HELLP綜合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行鑒別診斷。7-1鑒別診斷12/12（1）子癇前期：部分AFLP患者可有子癇前期的癥狀，表現(xiàn)為高血壓、水腫及右上腹疼痛等，但子癇前期起病較AFLP緩慢，無(wú)進(jìn)行性黃疸及低血糖，以高血壓、蛋白尿及抽搐為特點(diǎn)。（2）HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高及血小板降低為特點(diǎn)。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原正常，很少發(fā)生DIC，無(wú)低血糖且意識(shí)障礙較少發(fā)生。（3）急性病毒性肝炎：容易鑒別，患者血清病毒學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，可>1000U/L。（4）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：以皮膚瘙癢、肝功能異常、血清總膽汁酸水平升高為特點(diǎn)，無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝腎功能衰竭或凝血功能障礙，無(wú)全身多臟器損害，患者預(yù)后好，終止妊娠后皮膚瘙癢及肝功能異?？裳杆倩謴?fù)。7-2鑒別診斷13/12妊娠期急性脂肪肝的治療包括4個(gè)方面：監(jiān)護(hù)病人、穩(wěn)定病情、娩出胎兒和支持療法。母親和胎兒均需進(jìn)行監(jiān)護(hù)。因?yàn)樘旱那闆r可能急劇惡化，要持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)直至分娩。胎兒輪廓有時(shí)可以幫助診斷胎兒是否受累。重癥妊娠期急性脂肪肝病人應(yīng)人ICU治療而且可能需要行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)。應(yīng)經(jīng)常復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。8-1治療14/12穩(wěn)定病情包括：當(dāng)存在意識(shí)遲鈍時(shí)維持氣道通暢和足夠的通氣量；維持血管內(nèi)容量I正常；糾正電解質(zhì)紊亂；靜脈給予葡萄糖以治療低血糖；輸人紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿以糾正血液學(xué)和凝血功能異常。如果合并先兆子癇，應(yīng)靜脈給子硫酸鎂，偶爾也需用肼屈嗪。如有明顯的腎功能損害，要降低硫酸鎂的維持用量。8-2治療15/12一旦病人的病情穩(wěn)定下來(lái)，要盡早實(shí)施分娩，因?yàn)檫@是改善病情的最終方法。通常采用剖宮產(chǎn)，因?yàn)檫@是最快的方法，手術(shù)前應(yīng)糾正凝血障礙。但是，如果病人宮頸條件利于引產(chǎn)，而且沒(méi)有胎兒受累的表現(xiàn)，可以嘗試陰道分娩。這可避免在有凝血障礙和腹水的情況下進(jìn)行腹部手術(shù)的危險(xiǎn)，并減少了麻醉的需要。剖官產(chǎn)的麻醉選擇還有爭(zhēng)論，如果凝血異常已糾正可采用傳導(dǎo)阻滯麻醉。否則可采用全麻，但要注意避免使用有肝毒性或經(jīng)肝臟代謝的藥物。8-3治療16/12娩出胎兒后、病人需要支持治療，直至多器官系統(tǒng)功能衰竭恢復(fù)。避免高蛋白攝人，營(yíng)養(yǎng)支持以葡萄糖為主，以降低含氮廢物負(fù)荷直到肝功能改善。這可以通過(guò)靜脈輸人也可經(jīng)胃管給入，應(yīng)每l~2小時(shí)復(fù)查血糖以防發(fā)生低血糖。為減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨，每l~2小時(shí)口服乳果糖20~30g(30~45ml）導(dǎo)瀉，然后繼續(xù)給藥以達(dá)到每天排2~4次軟便.或者也可口服新霉素，每6小時(shí)0.5~1.0g。雖然新霉素吸收很少，但仍有少量進(jìn)人血流，要注意避免達(dá)到致腎毒性的而藥濃度?？诜?gòu)椽酸鎂可以降低腸道停留時(shí)問(wèn)，進(jìn)一步減少氨吸收。8-4治療17/12最佳的液體和電解質(zhì)治療很關(guān)鍵，尤其是有嚴(yán)重腎損害、尿崩癥或腹水時(shí)。尿崩癥可用醋酸去氨加壓素（desmopressinacetate）治療直到緩解。應(yīng)給予維生素K以幫助患者恢復(fù)凝血功能，只在有臨床出血或準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)才需要進(jìn)一步輸