急性白血病護(hù)理查房

急性白血病護(hù)理查房

兒科普兒二區(qū)2015年06月概述急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病。其特點為造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過度增生產(chǎn)生的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）進(jìn)入血流并廣泛浸潤到各組織和器官，抑制正常造血，引起的一系列臨床表現(xiàn)。

M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類Mo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性粒—單核細(xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病M1血象M3血象M5血象病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1.病毒因素：可能與癌基因有關(guān)。病毒感染宿主后，激活了癌基因的癌變潛力，從而導(dǎo)致白血病的發(fā)生。2.物理因素：X-射線、γ-射線、電離輻射等可能激活隱藏體內(nèi)的白血病病毒，使癌基因畸變或抑制、破壞機(jī)體免疫功能而致白血病。3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等可能破壞機(jī)體免疫功能，從而誘發(fā)白血病。4.遺傳或體質(zhì)因素：本病不屬于遺傳性疾病，但與遺傳有關(guān)。如家族中可有多發(fā)性惡性腫瘤情況；單卵孿生兒中一個患白血病，另一個患病率為20%。發(fā)熱貧血出血多數(shù)患兒起病時即有發(fā)熱，抗生素治療無效（腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)）；合并感染時常伴持續(xù)高熱（感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低。）出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促等。貧血主要是由于骨髓造血干細(xì)胞受抑制、無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等因素所致。以皮膚及粘膜出血多見，表現(xiàn)為瘀斑、鼻衄、齒齦出血等。偶見顱內(nèi)、消化道或呼吸道大出血，M3易并發(fā)DIC。出血死亡率為62.24%，是常見的致死原因。浸潤肝脾、淋巴結(jié)腫大；骨骼和關(guān)節(jié)疼痛；皮膚和粘膜浸潤（灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。^痛、頭暈、嘔吐等）；其他部位（眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸。）

臨床表現(xiàn)實驗室檢查1.血象紅細(xì)胞及血紅蛋白均減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血，血小板減少。白細(xì)胞計數(shù)高低不一，增高者約占50%以上，以原始和幼稚細(xì)胞為主，成熟中性粒細(xì)胞減少。2.骨髓象白血病原始和幼稚細(xì)胞極度增生，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。骨髓檢查是確立診斷和判定療效的重要依據(jù)。3.組織化學(xué)染色和溶酶菌檢查有助于鑒別白血病細(xì)胞類型。采用以化療為主的綜合治療措施。

原則：早診斷、早治療、嚴(yán)格分型、按型選方案、爭取盡快完全緩解。

治療方針：聯(lián)合、足量、間歇、交替及長期。

早期預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病。

重視支持療法：1、糾正貧血（維持HB＞80g/L）2、防治出血（保持血小板＞20×109/L）3、發(fā)熱的處理4、尿酸性腎病的防治（多飲水、堿化尿液）5、糾正電解質(zhì)紊亂

造血干細(xì)胞移植

治療要點常用化療藥物烷化劑：環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎，口腔潰瘍抗嘧啶代謝：阿糖胞苷脫發(fā)，口腔潰瘍抗葉酸代謝：甲氨蝶呤口腔、胃腸道潰瘍生物堿：長春新堿

周圍神經(jīng)炎，脫發(fā)抗生素類：柔紅霉素局部刺激阿霉素脫發(fā)，心臟損害酶類：門冬酰胺酶過敏反應(yīng)，胰腺炎激素類：潑尼松高血壓，骨質(zhì)疏松，易感染毒性作用常用聯(lián)合化療方案

病例介紹7床李**

女3歲9月急性淋巴細(xì)胞白血病L2型入院日期：2015年5月16日主訴：診斷“急性淋巴細(xì)胞白血病L2”6月，為化療入院?，F(xiàn)病史：患兒于入院前6月于華西查確診“急性淋巴細(xì)胞白血病L2型”。于我院進(jìn)行急性淋巴細(xì)胞白血病正規(guī)化療中。目前患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無氣促發(fā)紺，無喘息，無吐瀉，無出血傾向，為進(jìn)一步化療，門診以“急性淋巴細(xì)胞白血病L2”收入院。既往史：無特殊

病例介紹個人史：母孕期體健，無服藥史?；純篏2P1，產(chǎn)重2.9kg，足月順產(chǎn)，無產(chǎn)傷及窒息史，無黃疸史，生長發(fā)育與正常同齡兒童無異，按預(yù)防接種卡進(jìn)行計劃預(yù)防接種。家庭生活環(huán)境史：父母體健，非近親婚配。家族中否認(rèn)肝炎及肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族中有血液系統(tǒng)惡性疾病史。家居城鎮(zhèn)，衛(wèi)生有條件良好。

護(hù)理評估一般情況評估神清，面色尚紅潤，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，肝臟肋下約2cm，劍下約2cm，質(zhì)軟緣銳，脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

安全評估生理安全：1.嗜中性粒細(xì)胞低（1.56×109/L）有感染的風(fēng)險

2.血紅蛋白低（108g/L），需減少活動

3.即將開始化療，有血管及周圍組織受損的風(fēng)險心理安全：長期治療及預(yù)后不明致心理壓力大環(huán)境安全：1.單間保護(hù)性隔離

2.臥床休息，給予上床欄

3.病室內(nèi)無尖銳物品

護(hù)理評估心理社會評估家屬積極配合治療?？圃囼炾栃泽w征血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：3.8×109/L；嗜中性粒細(xì)胞：1.56×109/L；血紅蛋白（HBG）：108g/L。

入院后體溫、血常規(guī)

日期T（℃）NEUT#×109/LHGBG/LPLT×109/L5月16日36.51.561082745月24日373.151335065月29日37.50.841182256月2日36.84.41114362

護(hù)理診斷、措施及評價制定時間PIO評價時間5.16有感染的危險：與中性粒細(xì)胞減少，免疫功能下降有關(guān)。1.保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離.pptx2.注意個人衛(wèi)生。個人衛(wèi)生.pptx3.嚴(yán)格無菌操作。4.避免接種。5.觀察感染征象?；純何闯霈F(xiàn)感染6.125.16活動無耐力:與貧血致組織缺氧有關(guān)1.減少活動，注意休息。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入含鐵質(zhì)的食物，如一些深綠色的葉菜類、肉類以及動物的肝臟。病兒無乏力及活動后氣促等現(xiàn)象6.125.29體溫過高：與大量白細(xì)胞侵潤、壞死和感染有關(guān)1.維持適宜的室溫、濕度。2.保持床單位清潔干燥，穿柔軟棉質(zhì)衣服。3.進(jìn)行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給于藥物降溫，切忌用酒精擦浴。4.監(jiān)控體溫。體溫降至正常，未復(fù)升6.125.20潛在并發(fā)癥：藥物副作用1.注射前確認(rèn)靜脈通暢，輸注時密切觀察。2.用藥前半小時給予格拉司瓊止吐。3.輸注門冬酰胺前做皮試并密切觀察輸注過程中患兒有無過敏反應(yīng)。4.囑患兒進(jìn)食清淡易消化食物。5.告知患兒家屬安置PICC的益處。6.輸注柔紅時局部腫脹、疼痛，給予硫酸鎂濕敷及喜遼妥外擦。7.預(yù)防高尿酸血癥。高尿酸血癥.pptx1.患兒未出現(xiàn)惡心、嘔吐、胰腺炎及過敏反應(yīng)2.家屬拒絕置管，輸注處腫脹消退，皮膚完整。3.患兒沒有高尿酸血癥6.10

護(hù)理診斷、措施及評價制定時間PIO評價時間5.17恐懼：與患兒害怕侵入性操作所致疼痛有關(guān)1.關(guān)心、愛護(hù)、鼓勵患兒，建立彼此信任關(guān)系。2.提高穿刺技術(shù)，盡量減少因治療、護(hù)理而帶來的痛苦3.與家屬一起給患兒一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使患兒保持良好的情緒狀態(tài)?；純嚎摁[減少，與醫(yī)護(hù)人員交流增加6.105.16營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與疾病治療過程中消耗增加，抗腫瘤藥物致食欲下降，攝入不足有關(guān)1.提供安靜、舒適、干凈的環(huán)境，避免不良刺激。2.加強(qiáng)營養(yǎng)飲食.pptx患兒住院期間體重維持穩(wěn)定6.105.20知識缺乏：常用化療藥物及其副作用1.告知患兒家屬其化療方案：患兒現(xiàn)處于延遲強(qiáng)化治療VALD（第4個療程），用的化療藥物包括長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶，它們的副作用?；熕幐弊饔?pptx家屬了解其化療方案及所用化療藥物的副作用6.10

出院健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)

（1）保持良好的生活方式，生活要規(guī)律，保證充足的休息和營養(yǎng)。少去擁擠的公共場所，經(jīng)常檢查口腔，咽部有無感染，學(xué)會測體溫。預(yù)防和避免各種創(chuàng)傷。

（2）正確指導(dǎo)飲食起居，化療藥物的應(yīng)用可致免疫系統(tǒng)受抑制，全身抵抗力降低，加之外界環(huán)境的因素影響下，極易發(fā)生消化道及呼吸道的感染，因此指導(dǎo)家長做好合理的生活起居安排至關(guān)重要。