怡諾思抑郁焦慮治療的優(yōu)勢(shì)

怡諾思抑郁焦慮治療的優(yōu)勢(shì)合肥市精神病醫(yī)院董章泉主任怡諾思臨床治愈率>40%抗抑郁：以“臨床治愈”為目標(biāo)臨床治愈的目標(biāo)是“去除抑郁癥狀群所有的癥狀和體征，恢復(fù)職業(yè)和心理社會(huì)功能，使患者達(dá)到無(wú)癥狀狀態(tài)”

——

美國(guó)人類健康政策研究署1993年臨床治愈通常通過(guò)一個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估量表評(píng)定HAM-D17≤7HAM-A≤717項(xiàng)漢密爾頓抑郁評(píng)估量表17項(xiàng)漢密爾頓焦慮評(píng)估量表美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(APA)對(duì)抑郁障礙

3階段治療目標(biāo)的規(guī)定急性期(6-8周)目標(biāo)：獲得癥狀的臨床治愈未達(dá)到臨床治愈的患者復(fù)燃的可能性將增加3倍以上鞏固期(16-20周)目標(biāo)：保持臨床治愈并預(yù)防復(fù)燃未繼續(xù)接受藥物治療的患者復(fù)燃的可能性將增加2倍以上維持期目標(biāo)：預(yù)防抑郁新發(fā)作第3次抑郁發(fā)作的患者復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)90%AmericanPsychiatricAssociationPracticeGuidelinesfortheTreatmentofPsychiatricAssociation;2006:771-7.未達(dá)臨床治愈有哪些危害？嚴(yán)重影響疾病本身的預(yù)后嚴(yán)重影響患者社會(huì)與婚姻功能增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低勞動(dòng)能力針對(duì)第1階段治療目標(biāo)，怡諾思?的療效如何？急性期(6-8周)目標(biāo)：獲得癥狀的臨床治愈怡諾思?起效迅速，僅需1周越早使用怡諾思?，臨床治愈率越高怡諾思?改善軀體癥狀的療效顯著優(yōu)于SSRIs1.怡諾思?起效迅速，僅需1周GuelfiJD,etal.JClinPsychiatry1995;56(10):450-458.0-5-10-15-20MADRS量表評(píng)分平均變化安慰劑(n=47)怡諾思?(n=46)怡諾思?vs.安慰劑*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001基線4天1周2周3周4周***********越早使用怡諾思?，臨床治愈率越高Dataonfile.WyethPharmaceuticals.ClinicalStudyReportMDD108,Venlafaxinevs.placebo:asubgroupanalysisofefficacybasedondurationofindexmajordepressiveepisode.November2004:1-12[EX122].臨床治愈率(%)HAM-D17≤7≤3個(gè)月(n=774)>3個(gè)月(n=3655)治療前患病時(shí)間?***怡諾思?vs.安慰劑P<0.0001?怡諾思?組≤3個(gè)月vs.>3個(gè)月P=0.0014?怡諾思?改善軀體癥狀的療效顯著優(yōu)于SSRIsEntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting,SanFrancisco,USA.總體軀體化癥狀包括

頭痛、背痛、肌肉痛、喪失精力、疲乏等4035302520151050123468周*怡諾思?vs.安慰劑P≤0.001怡諾思?vs.SSRIs?P<0.01,▲P<0.05,§P<0.001安慰劑(n=930)SSRIs(n=3204)怡諾思?(n=3258)*?*▲*****?*§*§臨床治愈(軀體癥狀)(總體軀體化癥狀=0)針對(duì)第2階段治療目標(biāo)，怡諾思?的療效如何？鞏固期(16-20周)目標(biāo)：保持臨床治愈并預(yù)防復(fù)燃怡諾思?療效卓越，較高的臨床治愈率得到維持怡諾思?顯著提高無(wú)復(fù)燃率怡諾思?顯著延緩至復(fù)燃時(shí)間2.怡諾思?療效卓越，

較高的臨床治愈率得到維持DataOnFile,WyethPharmaceuticalsInc.臨床治愈率(%)HAM-D17≤7怡諾思?(n=155)安慰劑(n=139)+20%怡諾思?vs.安慰劑P<0.001怡諾思?顯著提高無(wú)復(fù)燃率SimonJS,etal.JPyschiatrRes2004;38:249-257.6個(gè)月無(wú)復(fù)燃率(%)怡諾思?(n=154)安慰劑(n=138)+24%怡諾思?vs.安慰劑P<0.001怡諾思?顯著延緩至復(fù)燃時(shí)間SimonJS,etal.JPyschiatrRes2004;38:249-257.無(wú)復(fù)燃時(shí)間概率(%)100806040200020406080100120140160180200研究時(shí)間(天)怡諾思?vs.安慰劑P<0.001怡諾思?(n=154)安慰劑(n=138)針對(duì)第3階段治療目標(biāo)，怡諾思?的療效如何？維持期目標(biāo)：預(yù)防抑郁新發(fā)作怡諾思?療效持久，復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑怡諾思?顯著降低復(fù)發(fā)率怡諾思?持久顯著改善焦慮癥狀3.怡諾思?療效持久，復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑急性期(10周)鞏固期(6個(gè)月)維持期A(第一年)維持期B(第二年)雙盲隨機(jī)3:1入組怡諾思?(n=821)怡諾思?(n=530)有效氟西汀(N=275)維持期A氟西汀(n=104)維持期B氟西汀(n=47)氟西汀(N=185)安慰劑A(n=172)安慰劑A(n=48)有效有效怡諾思?(n=164)怡諾思?(n=43)有效安慰劑B(n=40)有效有效有效有效有效DataOnFile,WyethPharmaceuticalsInc.KornsteinSG.ExpertRev.Neurotherapeutics2008;8(5):737-742.怡諾思?顯著降低復(fù)發(fā)率KornsteinSG.ExpertRev.Neurotherapeutics2008;8(5):737-742.復(fù)發(fā)率(%)(n=109)(n=109)(n=38)(n=33)?維持治療第一年P(guān)=0.005維持治療第二年P(guān)<0.001怡諾思?持久顯著改善患者焦慮癥狀KornsteinSG.ExpertRev.Neurotherapeutics2008;8(5):737-742.10.07.55.02.5003月6月9月12月維持治療第一年怡諾思?(n=129)安慰劑(n=129)HAM-A總分***10.07.55.02.5003月6月9月12月維持治療第二年怡諾思?(n=40)安慰劑(n=43)HAM-A總分*怡諾思?vs.安慰劑P<0.05?怡諾思?vs.安慰劑P<0.001?怡諾思?vs.安慰劑P=0.005????怡諾思同時(shí)解決抑郁、焦慮2種問(wèn)題60%以上抑郁障礙患者同時(shí)伴有焦慮癥狀DSMIV-TRWashingtonDC:AmericanPsychiatricAssoication;2000.廣泛性焦慮癥抑郁癥

疲乏

焦慮

惡心

肌肉緊張

心悸

多汗

口干

抑郁情緒

愉快感喪失

食欲障礙

無(wú)價(jià)值感自殺想法

易激惹

神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性激越

睡眠障礙

注意困難

擔(dān)心抑郁癥與焦慮障礙共病情況抑郁癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)社交恐怖（SP)強(qiáng)迫癥(OCD)驚恐障礙(PD)廣泛性焦慮障礙(GAD)8％-39％與抑郁共病567％與抑郁共病334％－70％與抑郁共病4,648％的患者與抑郁共病150％－60％的患者與抑郁共病21.Kessleretal.ArchGenPsychiatry,19952.DSM-IV3.Rasmussen.PsychopharmacolBull,19884.VanAmeringenetal.JAffectDisord,19915.Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,19966.Steinetal,AmJPsychiatry,2000抑郁焦慮共病給患者帶來(lái)更多負(fù)擔(dān)疾病家庭社會(huì)癥狀加重療效更差更多功能損害自殺風(fēng)險(xiǎn)增加疾病轉(zhuǎn)入慢性病程醫(yī)藥費(fèi)用增加嚴(yán)重影響家庭成員嚴(yán)重影響工作增加社會(huì)負(fù)擔(dān)WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry1994;51:355-364.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19.LecrubierY.JClinPsychiatry1998;59(S8):11-14.LecrubierY.JClinPsychiatry1998;59(S17):33-37.KaufmanJ,etal.DepressAnxiety2000;12(S1):69-76.怡諾思?

——雙重作用機(jī)制，全面治療抑郁焦慮NE=去甲腎上腺素；5-HT=5羥色胺警覺(jué)性降低工作記憶下降精力下降注意力受損動(dòng)機(jī)減少驚恐/恐怖沖動(dòng)食欲降低強(qiáng)迫攻擊抑制情緒易激惹認(rèn)知功能受損焦慮疼痛NE不足5-HT不足傳統(tǒng)SSRIs5-HT不足怡諾思?治療抑郁障礙的

臨床治愈率顯著高于SSRIsThaseME,etal.BrJPsychiatry2001;178:234-241.+10%45%臨床治愈率(%)(HAM-D17≤7)*怡諾思?vs.SSRIsP<0.005**怡諾思?vs.SSRIsP<0.00135%怡諾思?起效快：

一周緩解抑郁/焦慮癥狀Guelfiet.al,Clin.Neuropharmacol,1992*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001vsplacebo-20-15-10-50基線4天1周2周3周4周安慰劑怡諾思(n=47)(n=46)***********安慰劑(n=123)怡諾思(n=115)周10121416182022242601234681216202428***********HAM-A評(píng)分(焦慮）MADRS評(píng)分（抑郁）怡諾思?治療抑郁焦慮共病的

療效顯著優(yōu)于SSRIsSilverstonePH,etal.InternationalClinicalPsychopharmacology2002;17:273-280.抑郁焦慮癥狀消除的患者比例(%)*怡諾思?vs.SSRIsP<0.05怡諾思?

HAM-A有效患者百分比高于氟西汀2706050403020100安慰劑n=118有效患者百分比氟西汀20~60mg/dn=119怡諾思?75~225mg/dn=122Ref: 1.SliverstonePH,RavindranA,Once-dailyVenlafaxineextendedrelease(XR)comparedwithfluoxetineinoutpatientswithdepressionandanxiety. JClinPsychiatry60:22-28,19992.HackettD,DesmetA,WhiteC,Efficacyandtolerabilityofonce-dailyVenlafaxineXRvsfluoxetineindepressedoutpatientswithconcomitantanxiety. PresentedatCINP,Jul.12-16,1998.怡諾思治療抑郁伴隨焦慮癥狀*一項(xiàng)門診12周、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，患者符合DSM-IV抑郁癥、焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1,2? P<0.05 與氟西汀比? P<0.001 與安慰劑比??65%51%39%怡諾思治療抑郁焦慮共病優(yōu)于氟西汀P=0.007P=0.028治療12周HAM-D+HAM-A有效率020406080100VenXR75mg/Flu20mgVenXR150mg/Flu40mgVenXR225/Flu.60mg有效率(%)文拉法辛緩釋劑，VenXR氟西汀，F(xiàn)lu安慰劑★

SilverstonePH,RavindranA.Once-dailyvenlafaxineextendedrelease(XR)comparedwithfluoxetineinoutpatientswithdepressionandanxiety.JClinPsychiatry.1999;60:22-28.前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)入組359例，文拉法辛XR組（75-225mg)122例，氟西汀組(20-60mg)119例，安慰劑組118例；SSRIs療效不好的抑郁焦慮共病患者

換用怡諾思可獲得更好的療效*,P=0.0011;**,P<0.001）；SSRIs=帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林DepressionandAnxiety0:1-9,2005

焦慮癥狀減分ARGOS研究：隨機(jī)、開(kāi)放、多中心、3097例使用SSRIs效果不好的抑郁，換用怡諾思或者任何一種其它類型的抗SSRI，結(jié)果提示文拉法辛緩釋劑臨床治愈率(59%)顯著高于SSRIs(51%)，在對(duì)其抑郁焦慮共病的患者的分析顯示，怡諾思對(duì)焦慮因子的減分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SSRIs***怡諾思適應(yīng)證美國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證（FDA）：抑郁癥（1994）廣泛性焦慮障礙（1997）預(yù)防抑郁癥的復(fù)燃和復(fù)發(fā)（2001）社交焦慮障礙（2001）驚恐障礙（2006）怡諾思適應(yīng)證中國(guó)唯一獲得GAD適應(yīng)證的抗抑郁藥中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證（SFDA）：各種類型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥廣泛性焦慮癥怡諾思安全性簡(jiǎn)介文拉法辛最常見(jiàn)不良反應(yīng)*惡心頭暈嗜睡異常勃起出汗口干緊張不安*臨床試驗(yàn)中發(fā)生率>10%,且是安慰劑的2倍以上起始劑量怡諾思?常見(jiàn)消化道不良反應(yīng)發(fā)生率

1-2周逐漸緩解

Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.患者比例(%)?怡諾思?vs.安慰劑P>0.051.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.2.EFFEXOR?Tablets(venlafaxineHCl)PrescribingInformation.怡諾思?對(duì)血壓的影響小n=264n=373n=55n=280患者舒張壓變化(%)?文拉法辛緩釋劑1安慰劑100mg101-200mg201-300mg*Toofewpatients(n=8)weretreatedwith>300mgvenlafaxineXRtoevaluate.?Definedastreatment-emergentsupinediastolicbloodpressure(SDBP)≥90mmHgand≥10mmHgabove

baselinefor3consecutiveon-therapyvisits.0%3%2%4%051015文拉法辛緩釋劑——怡諾思對(duì)血壓的影響小于速釋劑；抑郁癥研究（劑量75-375mg/天）中的3%患者可能出現(xiàn)血壓持續(xù)升高廣泛性焦慮障礙研究中的0.5%患者（劑量37.5-225mg/天）可能出現(xiàn)血壓持續(xù)升高?

不到1%的人因血壓持續(xù)升高停止治療首先，我們把持續(xù)的血壓升高定義為臥位舒張壓（SDBP）≥90mmHg，并且連續(xù)3次隨訪的血壓監(jiān)測(cè)其血壓高于基線10mmHg怡諾思?在上市前的臨床研究顯示，在有關(guān)抑郁癥研究的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)僅有3%的病人有持續(xù)血壓升高，并且血壓升高與使用怡諾思?的劑量是不呈正相關(guān)的。因此，在使用怡諾思?后，僅會(huì)對(duì)很少一部分患者的血壓產(chǎn)生輕微的影響處理方法如果在臨床上遇到有高血壓史的病人，建議繼續(xù)抗高血壓藥物的治療，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的血壓監(jiān)測(cè)如果發(fā)現(xiàn)了某些病人血壓升高，請(qǐng)對(duì)病人進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)；如果血壓監(jiān)測(cè)連續(xù)三次超過(guò)基礎(chǔ)水平10mmHg并且臥位舒張壓（SDBP）≥90mmHg，同時(shí)病人不能耐受的，建議怡諾思?減量如果血壓仍不能控制者，建議停藥怡諾思150mg最佳治療劑量怡諾思?線性量效關(guān)系隨著劑量增加，療效提高不良反應(yīng)無(wú)明顯差異避免換藥之苦怡諾思?線性量效關(guān)系Kelsey.JClinPsychopharmacol1996;16:21S-28S.*p<0.01vsplaceboHAM-D0510152025安慰劑(n=16)75mg(n=15)150-225mg(n=15)300-375mg(n=14)****MADRS與基線期相比的評(píng)分變化150