癲癇疾病的相關(guān)概述介紹

第五章癲癇Epilepsy第一節(jié)概述癇性發(fā)作(seizure)

是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙通常指一次發(fā)作過程,患者可同時有幾種癇性發(fā)作

是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征,以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征,是發(fā)作性意識喪失的常見原因癲癇&癇性發(fā)作癲癇(epilepsy)癲癇發(fā)作病理生理基礎(chǔ):腦神經(jīng)元異常過度放電,因腦病變&放電起源部位不同癲癇發(fā)作可表現(xiàn)運(yùn)動\感覺\意識\精神\行為&自主神經(jīng)等功能異常癲癇并非獨(dú)立的疾病,而是一組疾病或綜合征,臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性\短暫性\重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)

概念癲癇綜合征

在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征

診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確的有30余種類型我國約有>600萬癲癇患者患病率約5‰約25%為難治性癲癇>150萬年發(fā)病率50~70/10萬神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病流行病學(xué)特發(fā)性(idopathic)癲癇&癲癇綜合征:除可疑遺傳傾向,無明顯病因常在某特殊年齡段起病,特征性臨床&EEG表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確//病因&發(fā)病機(jī)制病因(2)癥狀性(symptomatic)癲癇&癲癇綜合征:各種CNS病變所致腦結(jié)構(gòu)異常或影響腦功能因素,如染色體異常先天性畸形/圍產(chǎn)期損傷顱腦外傷/CNS感染/中毒/腦腫瘤/腦血管疾病代謝遺傳性疾病/變性疾病等病因&發(fā)病機(jī)制病因(3)隱源性(cryptogenic)癲癇:

臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇,但未找到明確病因可在特殊年齡段起病,但無特定的臨床&EEG特征臨床上相當(dāng)多見病因&發(fā)病機(jī)制病因

極復(fù)雜,特征性EEG改變?nèi)缂╘尖波\棘-慢或尖-

慢波--異常神經(jīng)元集合體高度同步化電活動癲癇動物模型顯示,神經(jīng)元恒定的短間隙放電,發(fā)作前放電頻率顯著增高→發(fā)作的同步化放電,與神經(jīng)元靜息膜電位延長的去極化漂移(PDS)有關(guān)海馬CA3區(qū)神經(jīng)元陣發(fā)性PDS為鈣依賴性,阻斷鈣內(nèi)流,PDS消失,許多離子通道與膜電活動有關(guān)病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制②致癇灶(seizurefocus):EEG1個或數(shù)個明顯的癇性放電部位(局部皮質(zhì)神經(jīng)元減少&膠質(zhì)增生所致)

致癇灶導(dǎo)致癲癇發(fā)作,并非病理灶病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制癇性發(fā)作起源概念①癲癇病理灶(lesion):

腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常直接或間接導(dǎo)致癇性放電

&癲癇發(fā)作--發(fā)作的病理基礎(chǔ)

CT&MRI通?？娠@示,或需顯微鏡下發(fā)現(xiàn)

各類癲癇有特殊的發(fā)病機(jī)制&病理生理基礎(chǔ)但以下因素可影響癲癇發(fā)作

癲癇發(fā)作影響因素癲癇發(fā)作與睡眠-覺醒周期密切相互關(guān)不同狀態(tài)致癇敏感性不同多種癲癇發(fā)病與年齡密切相關(guān),多20歲前首發(fā)年齡睡眠與狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇有關(guān)腦功能狀態(tài)影響癲癇預(yù)致性外顯率受年齡影響內(nèi)環(huán)境改變癲癇發(fā)作

影響因素遺傳因素癲癇發(fā)作影響因素60%~80%的癲癇首次發(fā)作在20歲前各年齡組癲癇常見病因不同

0~2歲:圍產(chǎn)期損傷\先天性疾病&代謝障礙

2~12歲:急性感染\特發(fā)性癲癇\圍產(chǎn)期損傷\發(fā)熱驚厥

12~18歲:特發(fā)性癲癇\顱腦外傷\血管畸形\圍產(chǎn)期損傷

18~35歲:顱腦外傷\腦腫瘤\特發(fā)性癲癇

35~65歲:腦腫瘤/顱腦外傷/CVD\代謝障礙

>65歲:CVD\腦腫瘤特發(fā)性癲癇外顯率多與年齡有關(guān)(嬰兒痙攣癥多1周歲內(nèi),兒童失神癲癇多6~7歲,肌陣攣癲癇多青少年起病

1.年齡癲癇發(fā)作影響因素僅影響癲癇預(yù)致性,外顯率受年齡影響兒童失神癲癇EEG特征：3周/s棘慢波綜合,約40%患兒同胞5~16歲出現(xiàn)同樣EEG異常,但僅1/4發(fā)作遺傳因素可降低特發(fā)性全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作\高熱驚厥的癲癇閾值2.遺傳因素癲癇發(fā)作影響因素

癲癇發(fā)作與睡眠-覺醒周期有密切關(guān)系,e.gGTCS常在凌晨發(fā)作嬰兒痙攣癥多在醒后&睡前發(fā)作良性中央回-顳部癲癇多睡眠中發(fā)作

3.睡眠癲癇發(fā)作影響因素

內(nèi)分泌改變\電解質(zhì)失調(diào)&代謝紊亂可影響癲癇閾值

經(jīng)期性癲癇或妊娠性癲癇疲勞/缺睡/饑餓/便秘/飲酒/閃光/感情沖動&一過性代謝紊亂均可誘發(fā)過度換氣--誘發(fā)失神發(fā)作過度飲水--誘發(fā)GTCS

閃光--誘發(fā)肌陣攣發(fā)作4.內(nèi)環(huán)境改變癲癇發(fā)作影響因素

大腦功能狀態(tài)影響致癇敏感性某些癲癇僅在睡眠某階段發(fā)作提高警覺性&注意力可防止驚嚇性癲癇發(fā)作

5.腦功能狀態(tài)癲癇發(fā)作影響因素

癲癇發(fā)作國際分類主要根據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)&EEG特點(diǎn)部分性(局灶)性發(fā)作:臨床&EEG改變提示半球某部神經(jīng)元首先被激活的發(fā)作全面(泛化)性發(fā)作:雙側(cè)半球最初同時受累的發(fā)作不能分類的發(fā)作:資料不充足或不完整,不能分類或無法歸類癲癇發(fā)作的分類

國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,1981)癲癇發(fā)作分類1.部分(局灶)性發(fā)作(1)單純性:無意識障礙,可分運(yùn)動\感覺(體感或特殊感覺)\自主神經(jīng)\精神癥狀性發(fā)作(2)復(fù)雜性:有意識障礙,可為起始癥狀,也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來,并可伴自動癥等(3)部分性發(fā)作繼發(fā)泛化:由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作2.全面(泛化)性發(fā)作包括強(qiáng)直-陣攣\強(qiáng)直\陣攣\肌陣攣發(fā)作(抽搐性);失神(典型失神與非典型失神)\失張力發(fā)作(非抽搐性）3.不能分類的癲癇發(fā)作癲癇綜合征的分類

癲癇綜合征分類是根據(jù)癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等綜合因素進(jìn)行分類國際抗癲癇聯(lián)盟(2001)提出數(shù)十種癲癇或癲癇綜合征,均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)&診斷要點(diǎn)1.1特發(fā)性嬰兒和兒童局灶性癲癇1.3癥狀性(或可能為癥狀性)局灶性癲癇

良性嬰兒癲癇發(fā)作(非家族性)邊緣葉癲癇

伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇伴海馬硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇

良性早發(fā)性兒童枕葉癲癇

(Panayiotopoulos型)根據(jù)特定病因確定的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇

遲發(fā)性兒童枕葉癲癇(Gastaut型)根據(jù)部位和病因確定的其他類型1.2家族性(常染色體顯性遺傳)局灶性癲癇新皮質(zhì)癲癇

Rasmussen綜合征

良性家族性新生兒癲癇發(fā)作偏側(cè)抽搐-偏癱綜合征

良性家族性嬰兒癲癇發(fā)作表現(xiàn)根據(jù)部位和病因確定的其他類

家族性顳葉癲癇不同部位的家族性局灶性癲癇*型嬰兒早期游走性局灶性發(fā)作國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(1)2.1特發(fā)性全面性癲癇2.2癲癇性腦病良性嬰兒肌陣攣性癲癇伴肌陣攣-猝倒發(fā)作的癲癇(癲癇性異?？赡軐?dǎo)致進(jìn)行性功能障礙)兒童失神性癲癇早發(fā)性肌陣攣性腦病伴肌陣攣失神的癲癇大田原(Ohtahara)綜合征伴不同表型的特發(fā)性泛化性癲癇West綜合征

青少年失神癲癇Dravet綜合征(嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇)青少年肌陣攣癲癇非進(jìn)行性腦病的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)僅泛化性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的癲癇Lennox-Gastaut綜合征伴熱性癲癇發(fā)作的泛化性癲癇Landau-Kleffner綜合征伴慢波睡眠中持續(xù)棘-慢復(fù)合波的癲癇國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(2)2.3進(jìn)行性肌陣攣性癲癇4.0可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作見具體疾病良性新生兒癲癇發(fā)作3.0反射性癲癇高熱癲癇發(fā)作特發(fā)性光敏性枕葉癲癇反射性發(fā)作其他視覺敏感性癲癇酒精戒斷性發(fā)作原發(fā)性閱讀性癲癇藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作驚嚇性癲癇外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作極少反復(fù)的發(fā)作(oligo-epilepsy)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(3)第二節(jié)癲癇發(fā)作一、部分性發(fā)作(partialseizure)

又稱局灶性發(fā)作(focalseizure),分為:

單純部分性發(fā)作發(fā)作時無意識障礙,癥狀與相應(yīng)皮質(zhì)功能有關(guān),

可→復(fù)雜部分性發(fā)作或→全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作有不同程度意識障礙,放電起源較深或近中線如內(nèi)側(cè)顳葉(海馬\杏仁核)一、部分性發(fā)作(partialseizure)概念

無意識障礙\局灶癥狀★臨床&EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活

意識障礙\自動癥\運(yùn)動癥狀

由部分發(fā)作起始擴(kuò)展為GTCS單純性繼發(fā)泛化復(fù)雜性分類

一、部分性發(fā)作(partialseizure)分類&臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作國際分類1.單純部分性發(fā)作無意識障礙,可分為:

運(yùn)動發(fā)作感覺(體感或特殊感覺)發(fā)作自主神經(jīng)發(fā)作精神癥狀性發(fā)作

持續(xù)時間不>1min,起始與結(jié)束均較突然一、部分性發(fā)作(partialseizure)

放電沿腦皮質(zhì)運(yùn)動分布逐漸擴(kuò)展抽搐自對側(cè)拇指沿腕\肘&肩部擴(kuò)展

發(fā)作后遺留暫時性局部肢體無力或輕偏癱單純部分性發(fā)作(SPS)臨床表現(xiàn)--部分運(yùn)動性發(fā)作起源于局部的抽動杰克遜(Jackson)癲癇Todd癱瘓一、部分性發(fā)作(partialseizure)其它發(fā)作形式旋轉(zhuǎn)性發(fā)作姿勢性發(fā)作發(fā)音性發(fā)作部分感覺性發(fā)作(體覺性或特殊感覺)性發(fā)作

體覺性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作常為復(fù)雜部分性發(fā)作或全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作先兆臨床表現(xiàn)--部分感覺性發(fā)作單純部分性發(fā)作(SPS)一、部分性發(fā)作(partialseizure)

煩渴\多汗\排尿感\(zhòng)皮膚潮紅&胃腸道癥狀多為青少年

EEG:陣發(fā)性雙側(cè)同步4~7Hz節(jié)律

病灶在杏仁核島回或扣帶回臨床表現(xiàn)--自主神經(jīng)性發(fā)作單純部分性發(fā)作(SPS)一、部分性發(fā)作(partialseizure)精神性發(fā)作可單獨(dú)發(fā)作也常為先兆

遺忘癥:海馬情感異常:扣帶回錯覺:海馬或顳枕部臨床表現(xiàn)--精神性發(fā)作單純部分性發(fā)作(SPS)

似曾相識\舊事如新無名恐懼\抑郁\不適當(dāng)愉快感視物變大或變小\本人肢體變化一、部分性發(fā)作(partialseizure)圖像及視頻1單純部分性發(fā)作(SPS)一、部分性發(fā)作(partialseizure)

也稱顳葉發(fā)作\精神運(yùn)動性發(fā)作為部分性發(fā)作伴不同程度意識障礙癇性放電通常起源于顳葉或額葉內(nèi)側(cè)可先出現(xiàn)單純部分性發(fā)作,再出現(xiàn)意識障礙先兆常為特殊感覺或單純自主神經(jīng)癥狀深部結(jié)構(gòu)(顳葉內(nèi)側(cè)\邊緣系統(tǒng))起源精神性發(fā)作可很快出現(xiàn)意識障礙2.復(fù)雜部分性發(fā)作一、部分性發(fā)作(partialseizure)有意識障礙,可為起始癥狀,也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來,可伴自動癥類型:

意識障礙意識障礙&自動癥意識障礙&運(yùn)動癥狀癲癇發(fā)作國際分類2.復(fù)雜部分性發(fā)作一、部分性發(fā)作(partialseizure)分類&臨床表現(xiàn)

自動癥(automatism)進(jìn)食性\模仿性手勢性\詞語性先兆:特殊感覺&自主神經(jīng)癥狀意識障礙:常見意識模糊少見意識喪失運(yùn)動癥狀不對稱強(qiáng)直\陣攣\變異性肌張力動作或2.復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)分類&臨床表現(xiàn)

一、部分性發(fā)作(partialseizure)相應(yīng)部位癇性放電

顳葉或額葉內(nèi)側(cè)邊緣系統(tǒng)病灶EEG

其他部位快速發(fā)展為CPS逐漸發(fā)展為CPS2.復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)一、部分性發(fā)作(partialseizure)分類&臨床表現(xiàn)

圖像及視頻2復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)一、部分性發(fā)作(partialseizure)表現(xiàn)意識障礙:常見意識模糊,意識喪失較少見2.復(fù)雜部分性發(fā)作一、部分性發(fā)作(partialseizure)分類&臨床表現(xiàn)

成人“失神”幾乎毫無例外地是復(fù)雜部分性發(fā)作但小兒須注意與失神性發(fā)作鑒別

要點(diǎn)提示一、部分性發(fā)作(partialseizure)2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

(2)表現(xiàn)意識障礙與自動癥:

經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始,常見上腹部異常感,可出現(xiàn)情感(恐懼)\認(rèn)知(似曾相識)&感覺性(嗅幻覺)癥狀,隨后意識障礙\呆視&動作停止,

發(fā)作通常持續(xù)1~3min一、部分性發(fā)作(partialseizure)2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

先兆:癇性發(fā)作意識喪失前的表現(xiàn),患者可保留某些記憶,有時是癇性放電的唯一表現(xiàn)自動癥(automatism)是發(fā)作中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)出現(xiàn)的協(xié)調(diào)的無意識活動,并伴遺忘

(口頰舌動作\面部或頸部其他運(yùn)動,可繼發(fā)泛化)要點(diǎn)提示2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

一、部分性發(fā)作(partialseizure)①進(jìn)食樣自動癥:如舔唇\伸舌\咂嘴&清喉,常伴流涎\咀嚼&吞咽等,有一定程度的刻板性②模仿性自動癥:如恐怖\愉快\憤怒&思索等③手勢性自動癥:咂嘴\呶舌\絞手\抓持物體&擺弄生殖器,

作困惑或領(lǐng)悟樣動作等,系紐扣\翻口袋,搬東西\翻床鋪④詞語性自動癥:喃喃自語\背誦或伴叫聲或笑聲⑤走動性自動癥:遇障礙物有時可避開,甚至騎自行車持續(xù)數(shù)秒至數(shù)min,連續(xù)發(fā)作持續(xù)數(shù)h至數(shù)d⑥假自主運(yùn)動性自動癥:劇烈搖擺\滾動\奔跑樣動作⑦性自動癥:性興奮表現(xiàn)&動作,男性額葉癲癇常見自動癥類型一、部分性發(fā)作(partialseizure)2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

(3)表現(xiàn)意識障礙與運(yùn)動癥狀:

發(fā)作開始即可出現(xiàn)意識障礙&各種運(yùn)動癥狀運(yùn)動癥狀可為局灶性或不對稱強(qiáng)直\陣攣&變異性肌張力動作,特殊姿勢(如擊劍樣動作)等,也可不同運(yùn)動癥狀組合或先后出現(xiàn)一、部分性發(fā)作(partialseizure)2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為GTCS3.部分性發(fā)作繼發(fā)泛化一、部分性發(fā)作(partialseizure)分類&臨床表現(xiàn)

突發(fā)意識喪失不伴先兆高度提示癇性發(fā)作局部感覺或運(yùn)動癥狀(如一只手不自主抽動\偏側(cè)面部感覺異常&強(qiáng)迫轉(zhuǎn)頭等)提示對側(cè)額頂葉皮質(zhì)癇性發(fā)作恐懼感\(zhòng)嗅幻覺或味幻覺\內(nèi)臟感覺或似曾相識感常為顳葉發(fā)作

部分性發(fā)作臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示一、部分性發(fā)作(partialseizure)圖像及視頻3復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

全面性發(fā)作:發(fā)作最初臨床&EEG改變提示雙側(cè)半球受累,表現(xiàn)多樣,抽搐或非抽搐性,多伴意識障礙肌陣攣性發(fā)作持續(xù)時間很短,可無意識障礙各類全面性發(fā)作臨床表現(xiàn)&EEG特異性較強(qiáng)如失神發(fā)作不論臨床表現(xiàn)如何,發(fā)作中EEG改變均為陣發(fā)棘-慢波放電二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

全面(泛化)性發(fā)作癲癇發(fā)作國際分類

強(qiáng)直-陣攣性強(qiáng)直性陣攣性肌陣攣發(fā)作失神(典型與非典型)失張力發(fā)作抽搐性非抽搐性二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

簡稱大發(fā)作(grandmal),常見主要表現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直&陣攣,伴意識喪失&自主神經(jīng)功能障礙,發(fā)作前多無先兆,或有發(fā)作前一瞬間難以描述的先兆(胸腹氣上沖\局部輕微抽動\無名恐懼或夢境感等)分類&臨床表現(xiàn)

1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

以意識喪失&全身抽搐為特征驚厥后期強(qiáng)直期陣攣期

意識喪失肌強(qiáng)直收縮呼吸暫停持續(xù)10~30s

肌肉陣攣持續(xù)30~60s

短暫的強(qiáng)直痙攣后肌肉松弛尿失禁意識逐漸清醒多持續(xù)數(shù)min二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(1)強(qiáng)直期

突發(fā)意識喪失,常大叫一聲跌倒,全身肌強(qiáng)直收縮,

頸&軀干前屈→角弓反張,呼吸肌強(qiáng)直呼吸暫停,

面色青紫,眼球上翻,持續(xù)10~30s,肢端細(xì)微震顫,

幅度增大并延至全身,進(jìn)入陣攣期1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

(2)陣攣期

肌肉交替性收縮與松弛,呈一張一弛交替抽動,陣攣頻率逐漸變慢,松弛時間逐漸延長,持續(xù)30~60s

或更長,上述兩期可發(fā)生舌咬傷伴心率加快\血壓升高\(yùn)瞳孔散大&光反射消失等,Babinski征可(+)1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

(3)痙攣后期

可出現(xiàn)短暫的強(qiáng)直痙攣,面部&咬肌為主,牙關(guān)緊閉,

可發(fā)生舌咬傷;全身肌肉松弛,括約肌松弛可發(fā)生尿失禁,呼吸\心率\血壓&瞳孔相繼恢復(fù),逐漸蘇醒發(fā)作后可有數(shù)分鐘意識模糊\失定向或易激惹(發(fā)作后狀態(tài)),部分患者進(jìn)入昏睡,持續(xù)數(shù)h,清醒后常伴頭痛\周身酸痛&疲乏,對發(fā)作無記憶,個別患者清醒前出現(xiàn)自動癥\暴怒或驚恐等發(fā)作后一過性偏癱(Todd癱瘓)提示局灶性腦損害1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

視頻1全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)

痙攣后期呈明顯腦電抑制(低平)

發(fā)作時間愈長,抑制愈明顯GTCS典型EEG

強(qiáng)直期為逐漸增強(qiáng)的10次/秒棘波樣節(jié)律,

然后頻率不斷降低,波幅不斷增高(募增節(jié)律)

陣攣期彌漫性慢波伴間歇發(fā)作棘波二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

強(qiáng)直－陣攣發(fā)作(GTCS)

臨床表現(xiàn)全面(泛化)性發(fā)作

圖像:腦電圖1

最能提示癇性發(fā)作的兩個病史特點(diǎn)是:

局灶起始的癇性發(fā)作先兆發(fā)作后意識模糊狀態(tài)要點(diǎn)提示全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)

彌漫性腦損害兒童多見,多睡眠中發(fā)作全身或部分肌肉持續(xù)強(qiáng)直性收縮,不伴陣攣期，呈角弓反張,伴短暫意識喪失\青紫\呼吸暫停&

瞳孔散大等,發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒典型發(fā)作期EEG為爆發(fā)性多棘波2.強(qiáng)直性發(fā)作(tonicseizure)二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

圖像:腦電圖2強(qiáng)直性發(fā)作EEG視頻2強(qiáng)直性發(fā)作(tonicseizure)

幾乎均見于嬰幼兒特征:重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失,幅度\頻率&分布多變,持續(xù)1至數(shù)minEEG無特異性,快活動\慢波&不規(guī)則棘-慢波等3.陣攣性發(fā)作(clonicseizure)二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

視頻3陣攣性發(fā)作(clonicseizure)

特征:突發(fā)雙側(cè)肌群短促震顫樣肌收縮,全身閃電樣抖動,面部\肢體&個別肌群肉跳,單獨(dú)或連續(xù)成串,入睡后&欲醒時頻繁見于任何年齡,預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇病人常見,

如嬰兒良性肌陣攣性癲癇,也見于Lafora小體病\

線粒體腦肌病如肌陣攣性癲癇伴肌肉蓬毛樣紅纖維(MERRF)綜合征,以及Lennox-Gastaut綜合征發(fā)作期典型EEG為多棘-慢波4.肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

視頻4肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)圖像:腦電圖4肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)5.失神(absence)發(fā)作典型失神不典型失神

意識短暫中斷自動性動作

EEG背景活動正常

3Hz棘慢波或多棘慢波意識障礙發(fā)生&停止緩慢肌張力改變明顯EEG背景活動異常不規(guī)則棘-慢波\尖-慢波二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

稱小發(fā)作(petitmal),兒童期起病,青春期前停止發(fā)作特征:突發(fā)短暫(5~10s)意識喪失&動作中斷,雙眼茫然凝視,呼之不應(yīng),狀如“愣神”,可伴簡單自動性動作

(擦鼻\咀嚼\吞咽等)或手中物墜落,事后無記憶,每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次發(fā)作EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘-慢綜合波丙戊酸治療有效(1)典型失神發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

5.失神(absence)發(fā)作(1)典型失神發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

5.失神(absence)發(fā)作

典型失神發(fā)作期EEG顯示規(guī)則的3Hz棘-慢波視頻5典型失神(absence)發(fā)作典型失神(absence)發(fā)作EEG(2)非典型失神發(fā)作

意識障礙發(fā)生&休止較緩慢,肌張力改變較明顯

EEG顯示較慢的(2.0~2.5Hz)不規(guī)則棘-慢波或尖-

慢波,背景活動異常彌漫性腦損害患兒多見,預(yù)后較差二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

5.失神(absence)發(fā)作

姿勢性張力喪失所致,部分或全身肌張力突然降低導(dǎo)致垂頸(點(diǎn)頭)\張口\肢體下垂(持物墜落)跌倒或猝倒發(fā)作,持續(xù)數(shù)秒至1min

可有短暫意識喪失,發(fā)作后立即清醒&站起

EEG示多棘-慢波或低電位活動見于發(fā)育性障礙疾病&彌漫性腦損害,如Lennox-Gastaut綜合征\Doose綜合征(癲癇伴肌陣攣-猝倒發(fā)作)&亞急性硬化性全腦炎(SSPE)早期6.失張力性發(fā)作(atonicseizure)二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

7.不能分類的癲癇發(fā)作(unclassifiedseizure)

資料不充足或不完整不能進(jìn)行分類或無法歸類二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

分類&臨床表現(xiàn)

第三節(jié)癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

癲癇多發(fā)于醫(yī)院外,通常根據(jù)患者發(fā)作史可靠目擊者提供的發(fā)作過程&表現(xiàn)的詳細(xì)描述發(fā)作間期EEG癇性放電可確診視頻腦電監(jiān)測發(fā)作表現(xiàn)&同步EEG記錄無可靠的目擊者提供病史,臨床診斷困難1.診斷癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

診斷癲癇發(fā)作最重要依據(jù)是患者病史,

如先兆癥狀\發(fā)作時狀態(tài)&發(fā)作后意識模糊等并非依靠神經(jīng)系統(tǒng)檢查&實(shí)驗(yàn)室檢查

要點(diǎn)提示癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷EEG是診斷癲癇最重要的輔助檢查病史是診斷癲癇發(fā)作最重要的依據(jù)癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷局灶性放電泛發(fā)性放電部分性癲癇全面性癲癇連續(xù)多棘波強(qiáng)直性發(fā)作多棘-慢波肌陣攣發(fā)作起源部位有定位價值(1)是否癲癇發(fā)作依據(jù):發(fā)作史\臨床表現(xiàn)\發(fā)作期EEG

區(qū)別:原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病\系統(tǒng)性疾病(2)發(fā)作類型:部分性\全面性(3)癲癇與癲癇綜合征的診斷(疾病診斷)

依據(jù):年齡\時間規(guī)律\誘因發(fā)作臨床表現(xiàn)&EEG

藥物治療反應(yīng)(4)病因診斷:遺傳\外傷\腦炎等癲癇診斷步驟癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

短暫性全腦灌注不足導(dǎo)致一過性意識喪失&跌倒偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動或尿失禁,

可能誘因:久站\劇痛\見血&情緒激動,排尿\咳嗽等常有頭暈\惡心\眼前發(fā)黑&無力等先兆,跌倒較緩慢面色蒼白\出汗,有時脈搏不規(guī)則2.鑒別診斷1)暈厥(syncope)癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

單純性暈厥發(fā)生于直立位或坐位,臥位也出現(xiàn)提示癇性發(fā)作暈厥引起意識喪失極少>15秒,以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn),不伴發(fā)作后意識模糊2.鑒別診斷1)暈厥(syncope)

鑒別要點(diǎn):患者發(fā)作后意識模糊狀態(tài)高度提示癲癇發(fā)作,軀體抽動&尿失禁并不一定提示癇性發(fā)作,

暈厥時偶可發(fā)生癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷2)假性癲癇發(fā)作(pseudoepilepticseizures)鑒別

類癲癇樣癥狀精神刺激史&性格特征癥狀戲劇性,發(fā)作時程長多無自傷&尿失禁無神經(jīng)系統(tǒng)體征暗示治療有效

EEG有助于診斷癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合在任何情況下常在精神刺激后和有人在場時發(fā)生發(fā)作特點(diǎn)突然及刻板式發(fā)作,可發(fā)生摔傷\舌咬傷或尿失禁發(fā)作形式多樣,強(qiáng)烈自我表現(xiàn)(閉眼\哭叫\(zhòng)手足抽動&過度換氣等,無摔傷\舌咬傷或尿失禁眼位&面色上瞼抬起,眼球上串或向一側(cè)偏轉(zhuǎn),面色發(fā)紺眼瞼緊閉,眼球亂動,面色蒼白或發(fā)紅瞳孔散大,對光反射消失正常,對光反射存在對抗被動運(yùn)動不能可以Babinski征常為(+)()持續(xù)時間及終止方式1~2min,自行停止可長達(dá)數(shù)h,需安慰&暗示癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的臨床鑒別2.鑒別診斷2)假性癲癇發(fā)作(pseudoepilepticseizures)癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

可引起猝倒,易誤診為癲癇突發(fā)不可抑制的睡眠\(yùn)睡眠癱瘓\入睡前幻覺&

可以喚醒等2.鑒別診斷3)發(fā)作性睡病(narcolepsy)癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷

血糖水平<2mmol/L可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強(qiáng)直發(fā)作,伴意識喪失胰島β細(xì)胞瘤長期服降糖藥的Ⅱ型糖尿病2.鑒別診斷4)低血糖癥癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷第四節(jié)癲癇的治療和預(yù)防

抗癲癇藥(antiepilepticdrugs,AEDs)治療進(jìn)步新型AEDs問世藥代動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展概述癲癇治療目標(biāo)藥物治療為主,必要時手術(shù)治療,預(yù)防誘發(fā)因素

完全控制發(fā)作使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會癲癇是可治性疾病

個體化治療長期監(jiān)控嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)律治療掌握停藥時機(jī)&方法

確定是否用藥正確選擇藥物盡量單藥治療注意藥物用法藥物治療1.藥物治療一般原則首次發(fā)作未明病因發(fā)作間期>1年去除明顯誘因前1年中≧2次發(fā)作進(jìn)行性腦部疾病者

EEG提示癲癇放電者(1)確定是否用藥不用藥用藥藥物治療1.藥物治療一般原則癲癇的藥物治療

長時間癲癇發(fā)作(>30min)可引起不可逆腦損傷

--癲癇是內(nèi)科急癥治療重點(diǎn)是病人臨床反應(yīng)(控制癲癇發(fā)作)

并非刻意達(dá)到AEDs特定的血藥濃度

要點(diǎn)提示(2)正確選擇藥物依據(jù)

癲癇發(fā)作類型\癲癇&癲癇綜合征類型藥物治療反應(yīng):個體差異大\癲癇譜有交叉綜合考慮個體情況\全身狀況\耐受性&經(jīng)濟(jì)等藥物治療1.藥物治療一般原則表13-4

根據(jù)癲癇發(fā)作類型\癲癇及癲癇綜合征類型推薦選擇抗癲癇藥發(fā)作類型一線AEDs二線或輔助AEDs①單純及復(fù)雜部分性發(fā)作\部分性發(fā)作繼發(fā)GTCS卡馬西平\丙戊酸鈉\苯妥英鈉\苯巴比妥\撲癇酮氯硝西泮②GTCS卡馬西平\苯巴比妥\丙戊酸鈉\苯妥英鈉\撲癇酮乙酰唑胺\奧沙西泮\氯硝西泮特發(fā)性大發(fā)作合并失神發(fā)作首選丙戊酸鈉,其次苯妥英鈉或苯巴比妥繼發(fā)性或性質(zhì)不明的GTCS卡馬西平\丙戊酸鈉\苯妥英鈉③失神發(fā)作丙戊酸鈉\乙琥胺乙酰唑胺\氯硝西泮④強(qiáng)直性發(fā)作卡馬西平\苯巴比妥\苯妥英鈉奧沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸鈉⑤失張力性和非典型失神發(fā)作奧沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸鈉乙酰唑胺\卡馬西平\苯妥英鈉⑥肌陣攣性發(fā)作丙戊酸鈉\乙琥胺\氯硝西泮乙酰唑胺\奧沙西泮\硝西泮⑦嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)\強(qiáng)地松\氯硝西泮⑧有中央-顳部或枕部棘波的良性兒童期癲癇卡馬西平或丙戊酸鈉⑨Lennox-Gastaut綜合征首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定(2)正確選擇藥物藥物治療1.藥物治療一般原則小劑量開始最低有效劑量(最大程度控制發(fā)作&不良反應(yīng)最輕)緩慢增量(3)盡量單藥治療

聯(lián)合用藥①難治性癲癇試用多種單藥治療無效②有多種發(fā)作類型者③Lennox-Gastaut綜合征逐一試用單藥治療無效

作用原理\代謝途徑\副作用不同→可聯(lián)合用藥化學(xué)結(jié)構(gòu)相同→不宜合用藥物治療1.藥物治療一般原則表13-5

抗癇藥的藥代動力學(xué)&交互作用(3)盡量單藥治療藥物半清除期(h)蛋白結(jié)合率(%)治療血濃度(mg/L)對其他AEDs影響其他AEDs對其影響苯妥英(PHT)6~36,與濃度有關(guān)69~9610~20降低CBZ\PB\PMD\ESX\TPM和FBM血藥濃度PB\PMD使血濃度降低;CBZ\ESX\FBM和TPM使血藥濃度升高卡馬西平(CBZ)8~2466~754~12降低PB\PMD\ESX\VPA\TPM和FBM血藥濃度PHT\PB\PMD和FBM使血藥濃度降低苯巴比妥(PB)37~9940~6015~40降低CBZ\PHT和FBM血藥濃度PHT\CBZ使血藥濃度降低;VPA使血藥濃度升高撲米酮(PMD)8~1520~305~12降低CBZ\PHT血藥濃度PHT\CBZ使血藥濃度降低;VPA使血藥濃度升高丙戊酸鹽(VPA)6~2080~9550~120增加PB\PMD\ESX\LTG和FBM血藥濃度CBZ使血藥濃度降低乙琥胺(ESM)30~60<540~150增加PHT血藥濃度PHT\PB\PMD和CBZ使血藥濃度降低;VPA使血藥濃度升高加巴噴丁(GBP)5~8<5未定CBZ使血藥濃度降低拉莫三嗪(LTG)14~5055未定PHT\PB\PMD和CBZ使血藥濃度降低;VPA使血藥濃度升高非氨酯(FBM)15~2420~25未定降低CBZ血濃度;增加PHT\PB\PMD和VPA血藥濃度PHT\PB\CBZ使血藥濃度降低;VPA使血藥濃度升高氨己烯酸(VGB)4~8<5未定降低PHT血藥濃度托吡酯(TPM)20~3010~20未定增加PHT血藥濃度PHT\PB\PMD和CBZ使血濃度降低藥物治療1.藥物治療一般原則取決于藥物代謝特點(diǎn)\作用原理\副作用的規(guī)律(4)注意用藥方法劑量與血藥濃度關(guān)系有3種方式藥物治療1.藥物治療一般原則血藥濃度血藥濃度血藥濃度劑量劑量劑量苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量易中毒DPHDPHVPA丙戊酸鈉治療范圍大,開始即可給予常規(guī)劑量卡馬西平自身誘導(dǎo)作用,使代謝加快,半衰期縮短需1周逐漸加量達(dá)常規(guī)量CBZ

癲癇患者個體差異頗大,可較低血藥濃度就有效,

可在治療濃度即有明顯毒性反應(yīng),應(yīng)注意監(jiān)控藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,TDM):監(jiān)測血藥濃度維持有效水平藥物起效較快,無明顯副作用,通常不需TDM,

苯妥英鈉治療濃度與中毒濃度極接近,可監(jiān)測TDM

卡馬西平監(jiān)測意義次之丙戊酸鈉治療范圍大,監(jiān)測意義較小(5)個體化治療&長期監(jiān)控藥物治療1.藥物治療一般原則

所有AEDs均有不良反應(yīng),常見劑量相關(guān)性不良反應(yīng)

(表13-6)

常見于開始用藥或加量時,與血藥濃度有關(guān)多為短暫性,緩慢減量可明顯減少嚴(yán)重特異反應(yīng)卡馬西平\拉莫三嗪所致皮疹丙戊酸\卡馬西平導(dǎo)致肝損傷\血小板減少苯妥英鈉引起神經(jīng)系統(tǒng)損害(6)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)藥物治療1.藥物治療一般原則藥物成人劑量(mg/d)兒童劑量(mg/kg/d)不良反應(yīng)(劑量相關(guān))特異反應(yīng)起始維持苯妥英(PHT)200200~3004~12胃腸道癥狀\毛發(fā)增多\齒齦增生\面容粗糙\小腦征\復(fù)視\精神癥狀骨髓\肝\心損害,皮疹卡馬西平(CBZ)200600~200010~40胃腸道癥狀\小腦征\復(fù)視\嗜睡\體重增加骨髓與肝損害,皮疹苯巴比妥(PB)60~3002~6嗜睡\小腦征\復(fù)視\認(rèn)知&行為異常甚少見撲米酮(PMD)60750~150010~25同苯巴比妥同苯巴比妥丙戊酸鹽(VPA)5001000~300010~70肥胖\震顫\毛發(fā)減少\踝腫脹\嗜睡\肝功能異常骨髓&肝損害,胰腺炎乙琥胺(ESM)500750~150010~75胃腸道癥狀\嗜睡\小腦癥狀\精神異常少見,骨髓損害加巴噴丁(GBP)3001200~3600胃腸道癥狀\頭暈\體重增加\步態(tài)不穩(wěn)\動作增多拉莫三嗪(LTG)25100~500頭暈\嗜睡\惡心\神經(jīng)癥狀(與卡馬西平合用時出現(xiàn))兒童多見菲氨酯(FBM)4001800~360015頭痛\頭暈\失眠\(yùn)體重減輕\胃腸道癥狀較多見,骨髓與肝損害氨己烯酸(VGB)500~3000頭痛\鎮(zhèn)靜\體重增加\視野縮小\精神異常(少見)托吡酯(TPM)25200~400震顫\頭痛\頭暈\小腦征\腎結(jié)石\胃腸道癥狀\體重減輕\認(rèn)知或精神癥狀表13-6

抗癇藥劑量&不良反應(yīng)(6)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)

癲癇治療是長期過程部分病人需終生服藥治療應(yīng)取得患者&家屬配合(7)堅(jiān)持長期規(guī)律治療特發(fā)性:發(fā)作控制>1~2年非特發(fā)性:發(fā)作控制>3~5年減量\停藥藥物治療1.藥物治療一般原則

經(jīng)正規(guī)\系統(tǒng)治療,約40%患者可完全停藥根據(jù)癲癇類型&病因\已控制發(fā)作時間\試停藥反應(yīng)特發(fā)性GTCS\典型失神\發(fā)作控制較快可能完全停藥癥狀性癲癇\復(fù)雜部分性發(fā)作\強(qiáng)直性發(fā)作\非典型失神\兼有多種形式發(fā)作通常需長期治療通常在1~2年逐漸減量換藥時2種藥物應(yīng)有約1周重疊用藥期

(原藥漸減,新藥漸增)(8)掌握停藥時機(jī)&方法藥物治療1.藥物治療一般原則(1)傳統(tǒng)AEDs

適應(yīng)證:GTCS&部分性發(fā)作

加重失神&肌陣攣發(fā)作小兒不易發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng),嬰幼兒&兒童不宜用成人劑量200mg/d,

劑量相關(guān)性不良反應(yīng)

(皮疹\齒齦增厚\毛發(fā)增生&面容粗糙)

巨幼紅細(xì)胞性貧血時需加服葉酸藥物治療2.常用的AEDs1)苯妥英(phenytoin,PHT)苯妥英鈉所致齒齦增生

適應(yīng)證:

部分性發(fā)作首選,尤其復(fù)雜部分性發(fā)作,

繼發(fā)性GTCS療效亦較好

可加重失神&肌陣攣發(fā)作常規(guī)治療量10~20mg/(kg.d),起始量2~3mg/(kg.d)

對肝酶有自身誘導(dǎo)作用,故需漸加大劑量副作用:頭昏\共濟(jì)失調(diào)\皮疹\剝脫性皮炎\粒細(xì)胞減少\肝功能損害等(1)傳統(tǒng)AEDs2)卡馬西平(carbamazapine,CBZ)藥物治療2.常用的AEDs

適應(yīng)證:廣譜AEDs,全面性發(fā)作,GTCS+典型失神首選,也用于部分性發(fā)作胃腸吸收快,與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng),與其他AEDs交互作用復(fù)雜半清除期短,聯(lián)合治療為8~9h

常規(guī)量:成人600~1500mg/d,兒童20~50mg/(kg.d)

副作用:肝臟損害,血小板減少3)丙戊酸鈉(valproate,VPA)(1)傳統(tǒng)AEDs藥物治療2.常用的AEDs

常為小兒癲癇首選藥,較廣譜,起效快適應(yīng)證:GTCS,單純&復(fù)雜部分性發(fā)作

可預(yù)防發(fā)熱驚厥半衰期長(30~90h),用于癲癇持續(xù)狀態(tài)&急性腦損害合并癲癇,較安全,價廉常規(guī)劑量成人60~150mg/d,小兒<3mg/(kg.d)

副作用:鎮(zhèn)靜\(兒童)多動&認(rèn)知障礙4)苯巴比妥(phenobarbital,PB)(1)傳統(tǒng)AEDs藥物治療2.常用的AEDs

適應(yīng)證:單純失神發(fā)作吸收快,約25%以原型由腎臟排泄與其他AEDs很少相互作用,幾乎不與血漿蛋白結(jié)合5)乙琥胺(ethosuxamide,ESX)(1)傳統(tǒng)AEDs藥物治療2.常用的AEDs

天然單糖基右旋果糖硫代物適應(yīng)證:難治性部分性發(fā)作\繼發(fā)GTCS\Lennox-Gastaut綜合征&嬰兒痙攣癥半清除期20~30h

劑量:成人75~200mg/d,兒童3~6mg/(kg.d)

從小劑量開始,3~4周內(nèi)逐漸增至治療量副作用:厭食\體重減輕\找詞困難\腎結(jié)石\精神癥狀(2)新型AEDs1)托吡酯(topiramate,TPM)藥物治療2.常用的AEDs

適應(yīng)證:部分性發(fā)作\GTCS\Lennox-Gastaut綜合征胃腸道吸收完全,經(jīng)肝代謝,半衰期20~30h

成人起始量25mg,2次/d,緩慢加量,維持量150~300mg/d;兒童起始量2mg/(kg.d),維持量5~15mg/(kg.d)

合用丙戊酸,劑量減半或更低副作用:較少,加量過快易出現(xiàn)皮疹2)拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)(2)新型AEDs藥物治療2.常用的AE