醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)檢查

醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進行。通常先查意識包括精神檢查，然后依次查腦神經(jīng)、運動、感覺、反射、共濟運動和自主神經(jīng)。檢查亦應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。(一)意識【分類方法】1、臨床分類法主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況并加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：(1)嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又兔入睡。(2)昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動很遲鈍，而較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單I可答，I可答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。(3)昏迷：意識活動喪失，對外界各種剌激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴澹妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。(4)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為?種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“睜眼昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。（5）澹妄：系?種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮,如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)口。2、Glasgow昏迷量表評估法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估的方法。其檢查內(nèi)容及評估法如表1T：總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13-14分為輕度障礙，9T2分為中度障礙，3-8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）檢查項目反應(yīng)評分睜眼自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2針刺無反應(yīng)1回答切題5不切題目4答非所問3難辨之聲2無反應(yīng)1動作遵囑動作6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈曲3刺痛伸直2無反應(yīng)1（二）腦神經(jīng)1、嗅覺檢查【解剖生理】嗅粘膜上的嗅上皮、嗅細胞組成嗅神經(jīng)-經(jīng)篩骨篩板-嗅球-嗅束-可至內(nèi)側(cè)嗅紋（肺肌體下區(qū)）；或中間嗅紋（嗅結(jié)節(jié)）；或外嗅紋（梨狀皮質(zhì)-次級皮質(zhì)中樞）。功能：嗅球與初級嗅皮質(zhì)之間的往返聯(lián)系在識別氣味的功能中起重要作用?？纛~皮質(zhì)、島葉皮質(zhì)還通過丘腦的背內(nèi)側(cè)核將嗅覺沖動與味覺、內(nèi)臟感覺、甚至視覺和一般軀體感覺相整合?！緳z查方法和意義】在鼻孔沒有阻塞的情況下，用有氣味的物品（如牙膏、香水、樟腦水等）分別測試二側(cè)嗅覺。避免應(yīng)用有強烈刺激性的物品如氨水等。如果不能感受氣味，則說明一側(cè)嗅覺下降。（三）視力和眼底【解剖生理】視網(wǎng)膜視覺纖維-視乳頭-視神經(jīng)-視神經(jīng)孔入顱-視交叉（僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉）-視束-外側(cè)膝狀體-視放射-枕葉視覺皮層（視覺徑路）-視束-中腦頂蓋前區(qū)和上丘-E-W氏核-動眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路）?！緳z查方法】1、視力先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辨認眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“眼前手動”、“多少厘米數(shù)指”等。2、視野眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顏側(cè)約90°,鼻側(cè)及上、下方約為50°-70°o精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。3、眼底用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)橘紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠內(nèi)側(cè)方向，圓形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2:3。黃斑位于視乳頭頻側(cè)稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點。注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交又處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在?！九R床意義】1、視力、視野改變見定位診斷及有關(guān)疾病章節(jié)。2、視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅、邊緣模糊，生理凹陷消失。進而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。3、視神經(jīng)萎縮視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊界清楚，若為一側(cè)性，多系視神經(jīng)直接受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。4、視網(wǎng)膜動脈硬化早期動脈變細，管壁增厚，反光增強，似銅線狀；嚴重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細甚至中斷。(四)眼外肌和睛孔【解剖生理】1、眼外肌眼球運動由動眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側(cè)、背側(cè)及腦橋腹側(cè)出腦，穿過海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達上直肌、卜.直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。2、瞳孔(1)縮瞳：Edinger-Westphall核-動眼神經(jīng)-瞳孔括約肌。(2)擴瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊tifiC8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴大肌?！緳z查方法】1、眼裂寬度觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。2、眼球位置和運動(1)斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；(2)眼球運動和復(fù)視:雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動，觀察何側(cè)眼球活動受限及其程度,并詢問有無復(fù)視；(3)同向偏斜和同向運動麻痹：雙眼不同時向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、卜.方注視(垂直運動麻痹)；(4)集合反射：囑病人注視前方自遠而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內(nèi)收障礙。3、瞳孔(1)外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。(2)對光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射：對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。(3)調(diào)視反射：作集合反射檢查時，在雙眼內(nèi)收同時，雙側(cè)瞳孔也見縮小?！九R床意義】1、動眼神經(jīng)麻痹參見定位診斷。2、同向運動麻痹見于動眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變,表現(xiàn)為雙眼不能同時側(cè)視，或不能同時上視或(和)下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見定位診斷。3、瞳孔異常一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴大或縮小、對光反應(yīng)遲鈍或消失等，可分別由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見于腦干以下頸交感神經(jīng)通路受損害，除同側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。(五)面部感覺和運動【解剖生理】1、面部感覺頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到腦橋相應(yīng)神經(jīng)核，發(fā)出纖維上升交叉至對側(cè)丘腦及中央后回下部。2、面部運動(1)表情肌運動：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導(dǎo)舌前2/3味覺等。面神經(jīng)核上組核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，下組核僅受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。(2)咀嚼肌運動：由三叉神經(jīng)運動支支配的潁肌和咬肌完成?！緳z查方法】1、面部感覺根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、棉絲測試痛覺和觸覺，兩側(cè)及上中下三支對比。2、面肌運動查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，觀察有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查卜組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和鼓腮時有無漏氣或不能。3、咀嚼運動觀察蹶肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。4、角膜反射囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對側(cè)為間接反射?！九R床意義】1、顏面感覺減退和三叉神經(jīng)痛見相應(yīng)章節(jié)。2、中樞性面癱和周圍性面癱面神經(jīng)核或（和）面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)中央前回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支配的對側(cè)下組面肌癱瘓，閉目和抬額不受限，稱“中樞性面癱”。3、面肌抽搐和痙攣為一側(cè)面肌的陣發(fā)性抽動，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦腦橋角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的后遺癥狀。4、咬肌菱縮和痙攣前者見于三叉神經(jīng)運動支毀壞性病變，除咀嚼肌菱縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。5、角膜反射消失三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。（六）聽力檢查【解剖生理】聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。一側(cè)耳蝸核均與雙側(cè)顏葉皮質(zhì)中樞聯(lián)系，故一側(cè)皮質(zhì)或腦干損害一般不產(chǎn)生單側(cè)聽力障礙。前庭神經(jīng)內(nèi)聽道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維-前庭神經(jīng)-內(nèi)耳孔入顱-小腦腦橋角-腦干前庭核-內(nèi)側(cè)縱束-眼動神經(jīng)諸核（眼震通路）。此外，前庭神經(jīng)分別通過與大腦頂顆葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關(guān)的自我感覺、運動、反射及自主神經(jīng)反應(yīng)?！緳z查方法】1、聽力常用（256Hz）音義試驗檢杳。（DRinne試驗：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導(dǎo)時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導(dǎo)時間。正常氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)時間15秒以上，二者傳導(dǎo)時間之比約為2:1,稱為Rinne試驗陽性。（2）Weber試驗：比較雙耳的骨導(dǎo)時間。將震動的音叉柄置于前額中央，音波通過骨傳導(dǎo)而達內(nèi)耳。正常情況兩耳聽到的聲音相等，故呢bcr試驗居中。2、眼球震顫囑病人頭不動，兩眼注視上、下、左、右移動的醫(yī)生手指（向外側(cè)方向移動時，勿超過45°）,觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為眼震方向）的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性或混合性，表明前庭系統(tǒng)有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時，可用迅速更換體位的方法，觀察各個位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗?！九R床意義】1、神經(jīng)性（感音性）耳聾由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性：Weber試驗偏向健側(cè)。當一耳完全性神經(jīng)性聾時，由于音波自顱骨傳至對側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)假象，應(yīng)加注意；而Weber試驗仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資鑒別。2、傳導(dǎo)性（傳音性）耳聾由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部分音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強，呈現(xiàn)Rinne試驗骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)現(xiàn)象,稱Rinne試驗陰性，Weber試驗偏向患側(cè)。（七）軟額、咽喉的運動和感覺【解剖生理】舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)舌后1/3部分的味覺；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核?！緳z查方法】1、腭咽喉運動了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察腭垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。2、咽壁反射觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作嘔吐反應(yīng)情況，并了解感覺的靈敏程度?！九R床意義】1、真性延髓（球）麻痹指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)軟腭麻痹、咽反射減弱或消失