張伯松：骨感染的治療

骨感染的治療北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科張伯松

博士

主任醫(yī)師

教授髖關(guān)節(jié)感染創(chuàng)傷能量大手術(shù)創(chuàng)傷大部位深機(jī)會致病菌抗生素術(shù)者的主觀因素災(zāi)難不能早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療軟骨及骨破壞嚴(yán)重功能影響大治療難度大Hansen’s7Ds

ConcerningProlongedOrthopaedicProblemsDespairDivorceDestituteDepressionDelinquencyDefaultDeathSigvardTedHansen,1997骨髓炎的分類系統(tǒng)傳統(tǒng)系統(tǒng)

類型

發(fā)病時間

急性<=2周

亞急性

數(shù)周至數(shù)月

慢性>=3月骨髓炎的分類系統(tǒng)Cierny-Mader系統(tǒng)感染的解剖學(xué)范圍僅局限于髓內(nèi)（急性血源性）淺層骨皮質(zhì)（鄰近組織播散或軟組織創(chuàng)傷）局部（骨皮質(zhì)和髓內(nèi)，力學(xué)穩(wěn)定）廣泛（骨皮質(zhì)和髓內(nèi)，力學(xué)不穩(wěn)定）宿主的生理狀態(tài)亞型A健康Bs由于全身因素的受損Bl由于局部因素的受損Bls由于局部和全身因素的受損C手術(shù)治療差于不治療

細(xì)菌在手術(shù)傷口中繁殖的曲線106102-3手術(shù)過程2-6hours3-5days發(fā)生感染數(shù)量細(xì)菌種類：凝固酶陰性葡萄球菌：25%金黃色葡萄球菌：23%革蘭陰性桿菌：11%葡萄球菌：8%厭氧菌：6%腸球菌：3%其他：2%混合感染：14%無細(xì)菌生長：8%OsmonDR,1994感染治療小組成員

矯形骨科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、感染疾病專家、內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生和康復(fù)科治療師

預(yù)防醫(yī)務(wù)工作人員經(jīng)常與病人直接接觸，

術(shù)前和術(shù)中使用預(yù)防性抗生素并保續(xù)有效血藥濃度3-4小時以上已成為統(tǒng)一接受的標(biāo)準(zhǔn)。通常使用第一代頭孢菌素。

醫(yī)生可以帶雙層手套、穿太空服、使用可粘附的塑料手術(shù)巾單、脈沖沖洗器和裝備有紫外線燈的層流手術(shù)室，這種手術(shù)室可以降低選擇性無菌骨科手術(shù)接近1%的術(shù)中污染的危險。

診斷：臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛試驗室：WBC、ESR、CRP放射學(xué)檢查：X片、CT、MRI、同位素細(xì)菌學(xué)及組織學(xué)：診斷檢查1.平片

2.超聲波檢查

3.放射性核素成像

4.計算機(jī)斷層掃描

5.核磁共振成像

病原菌的確認(rèn)獲得必要的培養(yǎng)要優(yōu)先于抗生素的使用

要避免對深部組織感染進(jìn)行淺部的培養(yǎng)

醫(yī)生必須憑經(jīng)驗選擇使用抗生素

組織學(xué)

每個高倍視野中多形核白細(xì)胞的數(shù)量>5個

感染診斷臨床診斷：具有下述四條之一著從深部切口引流出或穿刺抽到膿液自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性

衛(wèi)生部<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)>2001同位素檢查：锝99m：在掃描的早期階段（開始的10-15分鐘內(nèi)）放射性同位素均衡地分布在細(xì)胞外間隙并且在血流增加的區(qū)域濃聚。晚期掃描是在注射藥物后3小時時候的掃描。這時，不論是在骨的有機(jī)基質(zhì)期還是在骨的礦物質(zhì)期，放射同位素都局限于骨骼內(nèi)。銦111：采取80—90mL靜脈血，分離出白細(xì)胞，在體外將銦111標(biāo)記在白細(xì)胞上。然后再將標(biāo)記有銦的白細(xì)胞通過靜脈注回到血流中去，在18—24小時后進(jìn)行掃描。

致病菌的確認(rèn)竇口部位的培養(yǎng)?局部穿刺：25%術(shù)中取材原始資料醫(yī)師經(jīng)驗TrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.如何提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率停用抗生素2周（至少3天）深部組織培養(yǎng)術(shù)中取材多點(diǎn)取材（2/5份）操作在手術(shù)室內(nèi)完成延長培養(yǎng)時間/特殊培養(yǎng)基PCRTrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實(shí)踐CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南采血量與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3％問題4：應(yīng)該采集多少血液?Cockerill,CID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）65％80％96％99％凝固酶陰性葡萄球菌CNS醫(yī)源性感染最常見病原菌；表皮葡萄球菌感染最常見。人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）；屬于條件致病菌；引起泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。周勇剛,肖逸鵬,王巖,陳繼營,郝立波,李靜東,董紀(jì)元,林峰.

二期翻修在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療中的作用[J].中國矯形外科雜志.2007(11)培養(yǎng)結(jié)果陽性率為77.88%(88/113)張理昂，周一新，李玉軍，徐輝，周乙雄.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的治療.中華骨科雜志；2009；10（29）；928-928.陽性率為63%(29/46)曹力,阿斯哈爾江,張曉崗,等.一期翻修術(shù)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染.中華骨科雜志,2011,31(2)：131-136改進(jìn)了細(xì)菌培養(yǎng)方法,使培養(yǎng)陽性率提高,可達(dá)95%以上

BRIDGETL;JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.1998Schafer;ClinicalInfectiousDiseases2008臨床檢查1.平片—骨折線變寬、骨膜反應(yīng)、死骨/骨吸收、內(nèi)植物松動2.超聲波檢查—膿腫、穿刺3.放射性核素成像—缺乏特異性

4.計算機(jī)斷層掃描—死骨、機(jī)械結(jié)構(gòu)、骨折愈合的程度5.核磁共振成像—缺乏特異性組織學(xué)區(qū)分感染和隱性的腫物多形核白細(xì)胞為特征的急性炎癥反應(yīng)、以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為特征的慢性炎癥反應(yīng)和伴有干酪樣壞死的肉芽腫反應(yīng)的結(jié)核分枝桿菌感染發(fā)現(xiàn)致病菌--分枝桿菌和霉菌

高倍視野:>=5個白細(xì)胞治療抗生素

選擇與使用都應(yīng)根據(jù)從感染部位培養(yǎng)出的具體致病菌的抗生素藥物敏感性來選擇抗生素。

抗生素的治療通常連續(xù)使用6周。

血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平應(yīng)以檢測治療的是否成功

抑制性抗生素治療

靜脈途徑使用

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌：利福平與萬古霉素合用。新藥：

利柰唑胺(linezolid，Zyvox)手術(shù)

外科清創(chuàng)、灌洗、引流壞死骨片應(yīng)完全去除可植入的抗生素在局部的抗生素濃度可達(dá)到葡萄球菌最小抑菌濃度的100倍之高。3周后抗生素濃度降到最小抑菌濃度以下

軟組織和骨的重建:骨傳送、帶血運(yùn)的大塊自體骨移植、大塊異體骨移植。Papineau植骨術(shù)曾用于治療感染性骨折不愈合所致的骨缺損愈合過程需要

每天令人擔(dān)心的傷口處理和感染控制，需要使用與骨傳送技術(shù)治療節(jié)段性骨缺損一樣長的時間，并且并不是全部都成功

治療輔助治療局部傷口處理:(woundvacuum-assistedclosuredevice,VAC創(chuàng)面真空輔助閉合裝置）。

高壓氧:刺激新生血管的生成、維持缺氧的組織、保護(hù)具有吞噬功能的白細(xì)胞并抑制厭氧菌的感染

營養(yǎng)支持：球蛋白、球蛋白前體，總蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、對變應(yīng)原的無反應(yīng)性試驗

骨折固定物：內(nèi)固定物松動----取出內(nèi)固定物牢固----可不取出骨折端不穩(wěn)定，有感染也必須固定折端外固定架細(xì)菌培養(yǎng)（血±骨）初始抗生素選擇更換/確認(rèn)抗生素（根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）反應(yīng)差反應(yīng)好（48小時正規(guī)治療后）手術(shù)治療：膿腫引流、

取出髓內(nèi)針、

擴(kuò)髓4周抗生素繼續(xù)2周腸外4周口服抗生素失敗靜止重復(fù)上述治療1Cierny-MaderStage-1清創(chuàng)術(shù)活檢+細(xì)菌培養(yǎng)初始抗生素選擇覆蓋創(chuàng)面（局部/游離皮瓣）更換/確認(rèn)抗生素（根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）

2周抗生素3±Cierny-MaderStage-2去除內(nèi)固定骨折端穩(wěn)定去除內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定去除內(nèi)固定擴(kuò)髓失敗靜止重復(fù)上述治療2周腸外4周口服抗生素抑制性抗生素治療至骨折端穩(wěn)定Cierny-MaderStage-3、4清創(chuàng)初始抗生素治療去除固定物消除死腔：藥珠、植骨、肌瓣固定：外固定架軟組織覆蓋活檢和細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素失敗1治愈1最后一次手術(shù)后6周抗生素重新治療Cierny-MaderStage-4±±±±找出細(xì)菌

徹底清創(chuàng)治療方案一期治療：清創(chuàng)+內(nèi)固定/+植骨（抗生素）分期治療：1，清創(chuàng)

2，固定（6w/3m/6m)3，植骨（6w/3m/6m)分期治療方案（1~2年）反復(fù)清創(chuàng)軟組織覆蓋穩(wěn)定折端骨折愈合（植骨）功能重建積水潭醫(yī)院經(jīng)驗——分期治療取材+清創(chuàng)+抗生素藥珠植入清創(chuàng)+抗生素藥珠植入+外固定植骨骨折愈合國外經(jīng)驗反復(fù)清創(chuàng)局部抗生素一期固定/二期固定（6周）內(nèi)固定6周/3月植骨LucaLazzarini.OsteomyelitisinLongBonesJBoneJointSurgAm.2004RaghuramThonse.AntibioticCement-CoatedNailsfortheTreatmentofInfectedNonunionsandSegmentalBoneDefectsJBoneJointSurgAm.2008氨基糖苷類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類β-內(nèi)酰胺四環(huán)素惡唑烷酮全身用藥特點(diǎn)提高藥物劑量張威等：載依替米星骨水泥體外釋放規(guī)律考察《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》2009年10%依替米星骨水泥藥珠(ug/ml)：引流液：0.5hr：104841hr：79312hr：56560hr：157靜脈血:0.5hr：4.7636hr:lowFig2.Boneinjectedwithfluoresceinviewedunderpolarizedlightshowsthecanaliculi.Fig3.BacteriaisolatedinavascularboneshownbyGramstain(magnificationx136)areshown.ReprintedwithpermissionfromSkinnerRA,HickmonSG,NelsonCL,GermerRA:ModifiedstainforidentificationofStaphylococcusaureusinosteomyelitis.JHistotech15:303-306,1992.Fig4.A–C.(A)Staphylococcusaureusmicrocolonyisshownbyscanningelectronmicroscopy,(B)Staphylococciareshownbeneaththebiofilm,and(C)areseenbytransmissionelectronmicroscopy.ReprintedwithpermissionfromElsevierfromEvansRE,NelsonCL,LangeTE:PathophysiologyofOsteomyelitis.InMcCollisterC(ed).SurgeryoftheMusculoskeletalSystem.Ed2.NewYork,ChurchillLivingstone4301–4312,1990.Figure4CreprintedwithpermissionfromEvansRP,NelsonCL,BowenWR,KleveMG,HickmonSG:Visualizationofbacterialglycocalyxwithscanningelectronmicroscopy.ClinOrthop347:243–249,1998.Fig5.A–B.Humancorticalboneisshownwithtetracycline-ladenbonecementusedcentrally.Viewedunderpolarizedlight,itshowstetracyclineinthecortexat30minutes.(B)After96hours,thetetracyclinehaspenetratedtotheedgesofthecorticalbone.

生物材料產(chǎn)品－人工替代骨Osteoset?Osteoset?T組織學(xué)研究表明妥布霉素不會影響硫酸鈣的成骨作用歷史第二次世界大戰(zhàn)期間，局部抗生素隨后Willenegger發(fā)明了閉合引流法1970年Buchholz報告了慶大霉素骨水泥預(yù)防和治療全髖成形術(shù)術(shù)后感染。Klemm將其制成珠鏈并商品化

1985年P(guān)erry應(yīng)用置入泵局部釋放抗生素

骨感染用藥載體：骨水泥人工骨自體骨異體骨纖維素、膠原等內(nèi)固定物的抗生素涂層局部應(yīng)用抗生素有以下優(yōu)勢:準(zhǔn)確部位投藥幾十倍甚至幾百倍于全身藥物濃度在局部迅速達(dá)到峰值藥物濃度局部藥物濃度極高，全身重要臟器毒副作用低病變局部缺血不致影響療效

藥珠的抗生素選擇：粉劑型耐熱對致病菌敏感MichaelJ.PatzakisIndicationsandefficacyoflocalantibioticdeliverysystemsin