損傷病人的護(hù)理

什么是創(chuàng)傷（trauma）？

你受過(guò)傷嗎？損傷患者的護(hù)理蛇咬傷毒蛇神經(jīng)毒:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇血液毒：竹葉青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇有毒蛇和無(wú)毒蛇的區(qū)別毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明；被咬傷處皮膚可留下一對(duì)大而深的牙痕，有時(shí)有3個(gè)或4個(gè)牙痕無(wú)毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋一般不鮮明，無(wú)毒牙；牙痕小，呈鋸齒狀身心狀況局部創(chuàng)面：牙痕、疼痛、腫脹等全身反應(yīng)：全身中毒癥狀不同蛇毒的中毒癥狀神經(jīng)毒：又稱“風(fēng)毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局部癥狀較輕，全身癥狀出現(xiàn)相對(duì)較遲血液毒：又稱“火毒”，有強(qiáng)烈的溶組織、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的癥狀出現(xiàn)較快且嚴(yán)重混合毒：又稱“風(fēng)火毒”，局部癥狀明顯，全身癥狀發(fā)展也較快急救措施穩(wěn)定情緒，傷肢休息綁扎傷肢，減少蛇毒吸收排出傷口內(nèi)毒液局部降溫?zé)齻麩齻怯蔁崃?火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害。皮膚的結(jié)構(gòu)

表皮真皮角質(zhì)層

感受器

皮脂腺、血管、汗腺…乳頭層基底層細(xì)胞再生膠原纖維彈性纖維網(wǎng)狀層皮下組織

根據(jù)最近抽樣資料分析，我國(guó)平均每年有2000萬(wàn)人次遭受燒傷的折磨。燒傷致殘者約有600萬(wàn)人次。病理生理變化病理改變的決定因素?zé)嵩礈囟仁軣釙r(shí)間病人機(jī)體條件燒傷分期急性體液滲出期：休克期，傷后數(shù)分鐘開(kāi)始，至2—3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12—36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。感染期：修復(fù)期：組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)已開(kāi)始。①受傷史②傷情評(píng)估③心理和社會(huì)支持傷后評(píng)估燒傷原因(熱源)受傷時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)情況：如燒傷環(huán)境是否密閉、有無(wú)化學(xué)劑和煙霧吸人,有無(wú)頭頸和胸部復(fù)合傷,既往呼吸道慢性病史等。已施行的急救措施等。受傷史身心狀況燒傷嚴(yán)重程度燒傷面積燒傷深度燒傷面積的估計(jì)中國(guó)新九分法手掌法注意：Ⅰ0

燒傷不計(jì)算面積中國(guó)新九分法口訣：3、3、3，5、6、7，

13、13，會(huì)陰1，5、7、13、21。中國(guó)九分法：9×11+1頭頸（發(fā)、面、頸）9％；雙上肢（手、前臂、上臂）9％×2；軀干（前、后、外陰）9％×3；雙下肢（臀、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開(kāi)的手掌面積約為1.25%。手掌法1%1.25%燒傷深度的判斷三度四分法Ⅰ0燒傷Ⅱ

0燒傷淺Ⅱ

0燒傷Ⅲ

0燒傷深Ⅱ

0燒傷分度損傷深度眼觀表現(xiàn)鏡下特點(diǎn)愈合過(guò)程I0

棘細(xì)胞層紅、腫、干（痛）表皮淺層壞死;真皮淺層充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤(rùn)（急性炎）3～6天，表皮再生，不留疤痕深度估計(jì)及各度病理變化淺Ⅱ0

真皮淺層（即表皮全層壞死）水泡，破后創(chuàng)面可見(jiàn)細(xì)紅絲網(wǎng)（充血擴(kuò)大的毛細(xì)血管和小靜脈）表皮全層凝固壞死，表皮下或表皮內(nèi)水泡;真皮呈明顯急性炎癥---充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤(rùn)7～10天，附件再生，基本上不留疤痕深度估計(jì)及各度病理變化深Ⅱ0

真皮深層）水泡或干痂（灰黃色）透過(guò)痂皮創(chuàng)面可見(jiàn)紅色小點(diǎn)，散在---充血表皮＋真皮乳頭層凝固壞死真皮深層下急性炎癥3周，附件再生不全，有疤痕形成深度估計(jì)及各度病理變化Ⅲ0

皮膚全層肌、骨焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革，透過(guò)焦痂可見(jiàn)栓塞的粗大血管網(wǎng)皮膚全層凝固壞死，肌細(xì)胞固縮、壞死，骨板模糊、骨細(xì)胞消失，周?chē)M織急性炎時(shí)久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形深度估計(jì)及各度病理變化吸入性燒傷化學(xué)物、火災(zāi):

吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%拳斗姿勢(shì)呼吸道燒傷吸入性損傷輕度燒傷部位在咽喉以上中度燒傷部位在支氣管以上重度燒傷部位在細(xì)支氣管1.皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)2.體液不足與大量體液滲出、血容量減少有關(guān)3.疼痛與創(chuàng)面燒傷、痛覺(jué)敏感及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與機(jī)體處于高分解狀態(tài)，攝入量不足有關(guān)5.軀體移動(dòng)障礙與肢體燒傷、功能改變有關(guān)6.自我形象紊亂與創(chuàng)面燒傷，外表形象及肢體功能改變有關(guān)7.恐懼與精神受燒傷場(chǎng)面刺激，特殊部位燒傷，或預(yù)見(jiàn)到的畸形、功能障礙有關(guān)8.有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能喪失、機(jī)體免役功能低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)9.有窒息的危險(xiǎn)與吸入性呼吸道損傷有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：休克，腎功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷火災(zāi)發(fā)生該怎么辦？現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理措施迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位和保溫維護(hù)呼吸道通暢預(yù)防休克盡快轉(zhuǎn)送其他救護(hù)措施！燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送沖沖10-15分鐘熱→深層組織目的:降溫縮小受害范圍緩解疼痛脫加重患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾粘戒指、手表、皮帶…泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛蓋散失:體熱、水分

降低污染送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

1.生命體征2.靜脈輸液管3.導(dǎo)尿管4.清創(chuàng)5.輸液計(jì)劃6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素應(yīng)急程序！應(yīng)急程序Ⅱo、Ⅲo燒傷的補(bǔ)液量第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、每公斤體重補(bǔ)液量（以晶體液和膠體液補(bǔ)給）成人兒童嬰兒第1個(gè)24小時(shí)的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液：膠體液中、重度2：1同左特重度1：1基礎(chǔ)需要量（5%葡萄糖）2000ml60—80ml/kg100ml/kg同左補(bǔ)液治療對(duì)于燒傷后的患者，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量仍是評(píng)估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應(yīng)維持在10毫升，小兒20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在50毫升。燒傷創(chuàng)面處理

創(chuàng)面初期處理：又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)有休克病人暫不清創(chuàng)，先糾正休克再清創(chuàng)

創(chuàng)面包扎或暴露包扎療法適應(yīng)癥：肢體的淺Ⅱ度燒傷、軀干的小面積燒傷方法和注意事項(xiàng)：內(nèi)層藥液紗布一層，外層2—3cm厚敷料，由遠(yuǎn)而近包扎，露出肢端、均勻加壓，經(jīng)常檢查，及時(shí)處理適應(yīng)癥：大面積、頭面部、會(huì)陰部及Ⅲ°創(chuàng)面保痂方法和注意事項(xiàng)：

將病人置于干凈、空氣消毒的病房（室溫28℃~32℃，濕度70%左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時(shí)清除分泌物，創(chuàng)面不受壓或減少受壓，定時(shí)翻身，注意觀察創(chuàng)面、體溫、WBC暴露療法去痂和植皮感染創(chuàng)面的處理

一般選用濕敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法全身性感染的防治是當(dāng)前大面積燒傷死亡的主要原因嚴(yán)重病人，可先選一種第二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛）和一種氨基甙類抗生素聯(lián)合使用，待獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后再調(diào)整當(dāng)創(chuàng)面污染較重或淺度燒傷面積5%以上者，應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素注意：當(dāng)燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑時(shí)，應(yīng)考慮為銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染的征象。張先生,24歲,體重80kg.因被火焰燒傷2小時(shí)急診入院。體格檢查：脈搏114次/分，血壓106/86mmHg，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范圍共約3個(gè)手掌面積，局部劇痛，水泡破損處的基底部潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺(jué)消失。問(wèn)：1.燒傷深度及面積是多少？2.休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液總量，晶體液