抗抑郁藥的合理應用

抗抑郁藥的合理應用抑郁癥具有發(fā)病率高、患病率高、自殺率高，而知曉率低、治療率低等特點，給社會造成了重大的負擔。隨著抗抑郁藥的發(fā)展，針對不同的抗抑郁藥的藥理特性，結合患者的臨床特征，合理選擇應用，對提高藥物療效具有重要的臨床意義。一、概念療和預防各種抑郁障礙的藥物，對強迫癥、驚恐障礙、恐怖癥和焦慮情緒以及和5HT相關的疾患有治療效果。不會提高正常人的情緒。（一） 抑郁癥的病理基礎抑郁癥與5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能、膽堿能等系統(tǒng)功能障礙有關;HPA軸活性增高和甲狀腺軸功能降低；神經發(fā)育障礙和細胞凋亡；其它。（二） 抗抑郁藥物的機制假說一單胺遞質理論抑郁癥與腦內生物胺的缺乏有關，5-羥色胺的作用是心境、沖動控制；去甲腎上腺素的作用是內在驅動力和動機；多巴胺的作用是獎賞。這些神經遞質的耗竭如用利血平，可以導致抑郁；長期抗抑郁藥物治療可以改善這種情況。以下是5-HT和NE在中樞神經系統(tǒng)的功能。

第一代抗抑郁藥其作用機制是怎樣的？主要的代表藥物有哪些，其不足主要表現(xiàn)在哪些方面？二、種類（一）第一代抗抑郁藥第一代抗抑郁藥其作用機制是怎樣的？主要的代表藥物有哪些，其不足主要表現(xiàn)在哪些方面？二、種類（一）第一代抗抑郁藥代表藥物是苯已肼和反苯環(huán)丙胺，是第一個抗抑郁藥，療效與TCAs相當，可能存在嚴重的不良反應和藥物相互作用。使用時應注意：禁食含豐富酪胺食物，以免引起高血壓危象。禁與交感胺、TCAs、SSRIs等，以防引起5-HT綜合癥。新一代可逆性單胺氧化酶抑制劑RIMAs代表藥物是嗎氯貝胺，抑制作用具有選擇性，新一代RIMAs對MAO-A選擇性強，保留了抗抑郁療效，避免了諸多不良反應，對多種與抑郁相關的障礙有效，副反應小。三環(huán)類抗抑郁藥TCAs代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，作用廣譜，治療指數(shù)低，需分次服用，安全性和耐受性偏低。副反應有：神經系統(tǒng)、抗膽堿能、心血管反應、停藥反應和用藥過量后出現(xiàn)的副反應。第二代抗抑郁藥較第一代抗抑郁藥有了較大改善，療效更好，適應癥更廣，毒副反應更小，服藥方便，依從性也得到提高。其主要的代中占表藥物有哪些，在使用這些藥物時需要注意哪些事項？以下不屬于三環(huán)類抗抑郁藥TCAs的是（）多塞平阿米替林圣?約翰草氯米帕明正確答案：C解析：三環(huán)類抗抑郁藥TCAs代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，氯米帕明屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs第二代抗抑郁藥較第一代抗抑郁藥有了較大改善，療效更好，適應癥更廣，毒副反應更小，服藥方便，依從性也得到提高。其主要的代思、占表藥物有哪些，在使用這些藥物時需要注意哪些事項？（二）第二代抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑：代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。療效好，適應癥更廣，毒副反應更小，服藥方便，依從性高，但費用偏高。兒童青少年應用有增加癥狀惡化和自殺的風險。選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs（1）SSRIs的化學結構

（2）SSRI類藥物受體或泵的總結SR1*卜叮再報取押制.發(fā)祥抗押郁，掘羸唐作用◎受體，（曾曲株兼伏沙明）與治療制神拇柱抑郁駐，斑情認如功能.杭遢忘偉用神經例職過租有關DRP（舍旨林）既苦認知功能.押制依乳諫柞就，對精神■宿牌他旅狀中作用｛抑制＞［櫥羅西?。蓳p町性功能.抑制生理牲射晴5將口。受體下［敏功）t找西?。┱系蚇,也可導致焦慮增加，放越鈕1，｛再攝鞏帥制）（虬酉汀帕羅西門〉輕再攝取抑制■.費禪拭抑相，引起需簸，心詁m海.夫眠,埔魅股加座俳用.導致郁起和甜精障陰i成體■〔枯杭｝（的羅西汀】口干*，,障需.十。動封速，祝方摸翱，貴洗跟、便秘，除溜留，性功隴人和功能楓書CYP2^JA4 1抑制1影響垓此鱷代謝的其它缶用藥物卻自藥濃座（3）SSRI類藥物的種類）氟西汀（Prozac）氟西汀是在肝內代謝，去甲氟西汀具有藥理活性，半衰期為7?15天。老年人、肝功能不全者應減少藥物劑量；不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應在停藥5周后，再換用單胺氧化酶抑制劑；對CYP2D6酶有抑制作用，可影響由CYP2D6酶代謝的其它藥物濃度。大劑量可誘發(fā)癲癇發(fā)作?？勺鳛閷Σ蛔?、動力缺乏且有疲勞感的抑郁患者的治療藥物。）舍曲林（Sertraline）血藥濃度與服藥劑量呈正相關，半衰期26小時。注意加大藥物劑量，高劑量應用時，應逐漸減量，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應在停藥2周后，再換用單胺氧化酶抑制劑;經過肝臟代謝，所以肝功能不全者慎用。不升高催乳素水平的SSRI,對抑郁癥的認知損害和精神病性癥狀有改善作用，藥物間相互作用少。3） 帕羅西?。≒aroxtine）對膽堿能受體有一定程度的親和力，小于TCA類抗抑郁劑，但可引起抗膽堿能副作用。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應在停藥2周后，才可應用。半衰期24小時，肝腎疾病患者半衰期延長。停藥時應逐漸減量，不宜驟停。中度肝腎功能不全者，應酌情減量。對抑郁伴有焦慮的患者療效好，可能增加老年人出現(xiàn)檐妄的風險。4） 西酞普蘭（Citalopram）是選擇性最高的SSRI，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應在停藥2周后，才可應用。療效與藥物劑量呈線性關系，所以可加大藥物劑量。通過多酶代謝，受其他藥物的影響小，對CYP450酶抑制最小，不易引起藥物相互作用。是抑郁癥合并軀體疾病的患者的首選。5） 氟伏沙明（Fluvoxamine）對CYP1A2，CYP2C19有強度影響，CYP3A4中度影響。增加與其他藥物產生交互作用的風險。服藥期間，盡可能減少咖啡與濃茶的飲用，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。對有抑郁癥伴有強迫癥狀、認知癥狀以及精神病性癥狀的患者療效好。6） 艾司西酞普蘭早期起效，一般治療第1周即起效。有較高的有效率和痊愈率，嚴重抑郁癥患者療效好，安全性好。5-HT和NE攝取抑制劑SNRI（1） 文拉法新（Venlafaxine）不能與單胺氧化酶抑制劑合用，停MAOIs14天后再用此藥，停用此藥后7天，才可應用MAOIs。肝腎功能損害患者應減量，大劑量應用時應監(jiān)測血壓。主要經肝臟CYP2D6代謝，所以與能抑制CYP2D6、CYP3A4酶的藥物合用要慎重。該藥起效快，對難治性抑郁、伴有軀體疼痛和焦慮的抑郁療效好。（2） 度洛西汀（Duloxetine）度洛西汀是2D6酶的中度抑制劑，與經2D6酶代謝治療窗狹窄的藥物（如TCAs和Ic類抗心律失常藥）合用時需謹慎。影響2D6酶活性的藥物（如帕羅西汀、氟西汀、奎尼?。┮矔苟嚷逦魍⊙獫舛仍黾咏浻?A2酶代謝。影響1A2酶活性的藥物，如氟伏沙明、喹諾酮，會增加度洛西汀的血濃度及AUC，合用時需謹慎。禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，或單胺氧化酶抑制劑停藥后14天以上，才能開始應用，度洛西汀停藥5天以上，才能開始應用單胺氧化酶抑制劑。該藥具有起效快，作用強的特點，能有效治療同時伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁患者。NE/DA攝取抑制劑NDRI(1)安非他酮(Amfebutamone)對NE/DA有再攝取抑制作用，而無5-HT再攝取抑制作用，無抗膽堿能、心血管毒性和鎮(zhèn)靜作用，可導致發(fā)生抽搐，通常在增大劑量的數(shù)天或服藥后的頭幾個小時內發(fā)生。體重增加少，對性功能影響小，適用于治療抑郁癥或老年抑郁伴有軀體疾病的患者。(2)曲唑酮(Trazodone)作用機制可能是對5-HT2受體的拮抗作用，繼發(fā)興奮5-HT1A受體，可增加中樞抑制藥的效應。肝腎功能不全、癲癇患者慎用，有嚴重心臟病、意識障礙者禁用。該藥具有明顯的抗抑郁、鎮(zhèn)靜作用，對睡眠障礙、煩躁不安、易疲勞和伴有慢性疼痛的抑郁癥療效好，對性功能影響較小。a2-腎上腺素受體拮抗劑和5-HT1，5-HT2受體拮抗劑代表藥物是米安舍林(Trazodone)。NE和特異性5-HT抗抑郁藥NaSSA代表藥物為米氮平(Mirtazapine)。適用于中、重度抑郁癥，有助于鎮(zhèn)靜和食欲的增加。去甲腎上腺素再攝取抑制劑NRIs代表藥物為瑞波西汀(Reboxetine)，適應于中度抑郁患者，尤其適用于有興趣、精力以及動力缺乏的抑郁癥。其他氟哌噻噸美利曲辛片：是一種復合制劑，適用于各種焦慮障礙，抗抑郁作用相對較弱。噻萘普汀：有較好的抗抑郁和抗焦慮作用，不增加體重，無性功能改變。(3)圣?約翰草：適用于輕、中度抑郁，焦慮和失眠。三、合理用藥規(guī)范化治療單一用藥；足量、足療程(4-6周)；全病程治療；合并用藥應慎重；藥物不良反應觀察與處理。個體化治療應因人而異的選擇藥物，確定適宜劑量與給藥方法，合理聯(lián)合用藥。根據(jù)每個病人的性別、年齡、精神癥狀特征、對藥物的耐受、藥物遺傳史、過敏史、有無共病等合理聯(lián)合用藥。四、注意事項與其他藥物之間的交互作用：對肝細胞色素P450酶有強大的抑制作用，如SSRIs與MAOI之間的交互作用。停藥反應：例如TCAs、半衰期短的藥物可有停藥反應。轉躁的可能：注意識別雙相障礙。提高服藥的依從性：告知用藥過程中的起效時間，維持治療的重要性。換藥問題：足量足療程治療；氟西汀需停藥5周才可以換用MAOIs，其他SSRI需2周。MAOIs需停藥2周才可以換用SSR