抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無關(guān)、拮抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有0-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。（一） 抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%?70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%?10%,繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。（二） 聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：混合感染。2.嚴(yán)重感染。3.感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4.抑制水解酶的菌種感染。5.為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。（三） 常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近年來對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭抱噻吩、頭抱毗啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；頭抱噻吩或萬古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。大多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭抱菌素（頭抱唑啉、頭抱呋肟等），0-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來越重，多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。鏈球菌感染青霉素類對(duì)某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強(qiáng)，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。（四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的0-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與0-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭抱菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭抱菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5?1小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭抱菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。在治療感染性疾病時(shí)，為了增抗生素的療效，縮短病程，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，我們常常把兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合起來使用，叫做'抗生素的聯(lián)合用藥”。現(xiàn)代臨床藥理學(xué)認(rèn)為，聯(lián)合使用抗生素可能出現(xiàn)以下四種情況：一、增強(qiáng)作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果大于它們單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；二、相加作用：它們聯(lián)用時(shí)的效果等于單用兩種抗生素效果之和；三、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；四、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。我們聯(lián)合使用抗生素的目的是為了增強(qiáng)療效，縮短病程，如果聯(lián)合使用抗生素后得到的是無關(guān)作用或者是拮抗作用，這不僅降低療效，不利于縮短病程和加快病愈，而且還會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。臨床實(shí)踐證明，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，其產(chǎn)生增強(qiáng)或協(xié)同作用的機(jī)會(huì)較多，比如常見的青霉素聯(lián)用慶大霉素，這兩種抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強(qiáng)作用，主要是因?yàn)榍嗝顾匾种屏嗣舾屑?xì)菌繁殖期的細(xì)胞壁合成，而慶大霉素則抑制了敏感細(xì)菌靜止期的蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡；兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用，比如紅霉素聯(lián)用氯霉素，紅霉素聯(lián)用四環(huán)素，或四環(huán)素聯(lián)用氯霉素等，這些快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作用，主要是因?yàn)樗鼈兙峭ㄟ^抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而起作用的，作用途徑相同；而殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，一般多表現(xiàn)為無關(guān)作用或拮抗作用，比如青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等，這是因?yàn)榍嗝顾厥强焖傩詺⒕钥股?，?duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，如果把它們與青霉素聯(lián)用，則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，而青霉素也無形中削減了紅霉素、四環(huán)素和氯霉素的抑菌能力。有臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)過，聯(lián)合使用抗生素約60%?70%的情況下都表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用；約20%?25%的情況下表現(xiàn)為增強(qiáng)作用；約10%?15%的情況下表現(xiàn)為相互拮抗作用。在臨床中使用抗生素治療感染性疾病時(shí)，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不要使用第二種和第三種，只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素。抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求醫(yī)院要有嚴(yán)格的管理措施促進(jìn)和保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。一、抗菌藥物使用基本原則與要求（一） 抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥?？咕幬镉糜诩?xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。（二） 力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（附表1）。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療（三） 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。（四） 培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能（五） 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：1.患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。其它：藥物的相互作用、供應(yīng)等。（六） 抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。（七） 療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2—3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。（八） 抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部引流等治療。（九） 盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸人給藥。（十）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。療程中對(duì)已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時(shí)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，提高用藥的安全性和療效。對(duì)較長時(shí)間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。（十一）對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的成本一效果比。二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理（一） 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理辦法并有保證實(shí)施的監(jiān)督措施。（二） 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)內(nèi)成立'合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。該小組的職責(zé)和任務(wù)為：根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督；根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導(dǎo)方案為基礎(chǔ)制訂本院抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則；匯同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則，對(duì)存在問題及時(shí)提出改進(jìn)措施；定期統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時(shí)掌握任何異常使用情況；對(duì)于三級(jí)以上醫(yī)院要會(huì)同醫(yī)院感染管理科和微生物科（室）定期公布全院及某些重點(diǎn)科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分部及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識(shí)的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平；組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物。（三） 實(shí)行抗菌藥物分線使用并有計(jì)劃地對(duì)同代藥物輪換使用。（四） 對(duì)廣譜抗菌藥物及（去甲）萬古霉素等的使用應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格審批制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴、毒性大或較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性的品種須高級(jí)職稱醫(yī)生或科室主任開具醫(yī)囑。萬古霉素應(yīng)用指征：①多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；②其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴(yán)重的艱難梭菌感染（偽膜性腸炎）；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術(shù)的預(yù)防性使用。（五） 預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請(qǐng)表'，由主任醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時(shí)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”須定期抽查復(fù)核。（六） 門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日（抗結(jié)核藥物除外）。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用，對(duì)多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施。（七） 對(duì)使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。（八） 二級(jí)醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)。細(xì)菌的分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部臨檢要求進(jìn)行質(zhì)量控制。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA及VRSA）。耐萬古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測(cè)。有條件時(shí)應(yīng)開展革蘭陰性桿菌超廣譜p一內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等檢測(cè)。（九） 提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達(dá)到60%以上。對(duì)有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。（十）醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和不良反應(yīng)較大的抗菌藥物實(shí)行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”進(jìn)行查處，必要時(shí)予以停用。（十一）醫(yī)院應(yīng)實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，與科室、個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭控制在65%以下，二級(jí)醫(yī)院力爭控制在50%以下。三、抗菌藥物的分級(jí)管理原則（一） 抗菌藥物分級(jí)原則第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭抱菌素等，應(yīng)控制使用。第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭抱菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（二） 抗菌藥物分級(jí)使用管理根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄。根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任簽名或有感染專科醫(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血痼Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法;③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1X109/L或中性粒細(xì)胞<0.5X109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的感染。四、抗菌藥物預(yù)防性使用原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。非手術(shù)感染的預(yù)防用藥是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及方法外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科防手術(shù)部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有II類(清潔一污染)切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等此外，經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)m類（污染）切口及w類（污穢一感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSl）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物（1） 給藥方法：術(shù)前半小時(shí)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（＞MIC90），如手術(shù)超過4小時(shí)，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭抱曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用24—72小時(shí)，原則上最多不超過72小時(shí)，延長用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。（2） 預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭抱菌素，以第一、二代頭抱為主，個(gè)別情況下可選用頭抱曲松等第三代頭抱，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1） 必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。（2） 嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、 細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案（一） 經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)行個(gè)性化給藥。經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案。確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評(píng)價(jià)感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。（二） 臨床常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考表1。六、 抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則（一）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。（二）聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑（p一內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類等）聯(lián)合或p一內(nèi)酰胺類與p一內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：病原體不明的嚴(yán)重感染。單一藥物不能有效控制的混合感染。單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。七、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng)腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響，血液透析及腹膜透析對(duì)藥物清除的影響等。腎功能不全患者抗菌藥物選擇，給藥劑量、給藥間隔時(shí)間的調(diào)整腎功能不全患者抗菌藥物品種選擇見表7。此外，也可按估計(jì)法調(diào)整劑量。估計(jì)法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清除，其維持劑量可通過下表進(jìn)行估算。腎功能減退時(shí)抗菌藥物給藥劑量的估計(jì)腎功能試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(ml/min)>90>5010—50<10給藥劑量正常劑量1/10?1/51/2?2/3正常量1/5?1/2正常量1/10~1/5正常量腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，并可根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量及給藥時(shí)間間隔。內(nèi)生肌酐清除率可直接測(cè)定或通過患者血肌酐值按下述公式計(jì)算：成年男性內(nèi)生肌酐清除率(m1/min)=(140-年齡)x標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)/(72x血肌酐濃度成年女性內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)x標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)/(85x血肌酐濃度)必須選用某些不良反應(yīng)明顯的品種時(shí)，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對(duì)該類藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。但目前還難以根據(jù)肝功能試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)抗菌藥物的給藥劑量與方案作出較為準(zhǔn)確的調(diào)整。（三） 新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未充分發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對(duì)新生兒生長發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌內(nèi)注射（四） 妊娠期使用抗菌藥物的注意事項(xiàng)妊娠期選擇抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物。在必須用藥時(shí)，要告知患者對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。（五） 哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)必須使用抗菌藥物時(shí)，須使用最安全的藥物，并調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。（六） 老年人使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)老年人的生理病理狀態(tài)與青壯年人不同，如組織器官萎縮、生理功能減退、重要臟器功能儲(chǔ)備降低、往往患有多種原發(fā)疾病等，自身生理調(diào)節(jié)能力下降，對(duì)疾病及藥物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，且臨床表現(xiàn)往往不典型，病情變化較快，并發(fā)癥較多，易引起多器官功能衰竭，藥物療效較年輕人差，病死率高?？咕幬镌诶夏耆梭w內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動(dòng)力學(xué)過程均可發(fā)生變化，其中以藥物排泄過程的影響最大。老年人的腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內(nèi)的消除，從而使老年人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至加重病情或?qū)е滤幵葱约膊〉陌l(fā)生。因此，老年人使用抗菌藥物時(shí)，必須根據(jù)感染程度、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能（內(nèi)生肌酐清除率）調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，以達(dá)到安全、有效的使用抗菌藥物。肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用：可使用正常劑量的抗菌藥青霉素G、頭抱唑啉、頭抱他定、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、萬古霉素、（去甲）萬古霉素、美洛培南慎用或需減量使用的抗菌藥苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭抱噻肟、頭抱哌酮、頭抱曲松、林可霉素、克林霉素，大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物），氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星、氟胞嘧啶，氨曲南、諾氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、伊曲康唑、甲硝唑，替卡西林/克拉維酸.異煙肼、磺胺藥避免選用的抗菌藥氨芐西林酯化物，大環(huán)內(nèi)酯類酯化物、利福平、氯霉素、酮康唑、昧康唑、兩性霉郭、四環(huán)素類各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇：（參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》，中華外科雜志2003年41卷第7期刊登）手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)：金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定；頭抱呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定；頭抱曲松血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，甲咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）頭抱唑啉（或頭抱拉定）十甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭抱唑啉或頭抱拉定；頭抱呋辛矯形外科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭抱拉定或頭抱唑啉；頭抱呋辛胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭抱唑啉或頭抱拉定；頭抱呋辛；頭抱曲松胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）頭抱呋辛；頭抱美唑膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭抱曲松或頭抱哌酮；頭抱呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭抱呋辛或頭抱噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭抱曲松或頭抱呋辛或頭抱噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭抱唑啉或頭抱呋辛婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌頭抱呋辛或頭抱曲松或頭抱噻肟；+甲硝唑?yàn)E用抗菌藥導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。但是兒童使用抗菌藥的特殊性卻容易被忽視，有的家長錯(cuò)誤地把兒童用藥看成是成人用藥的縮影，造成兒童用藥成人化，以致濫用抗菌藥給孩子帶來不良反應(yīng)。許多抗菌藥是通過肝臟代謝、通過腎臟排泄的，兒童處于生長發(fā)育階段，肝、腎功能發(fā)育還不成熟，代謝功能不健全，特別容易被部分抗菌藥的毒副作用所傷害。同時(shí)，濫用抗菌藥很容易破壞兒童體內(nèi)的正常菌群，降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致二重感染（即抗菌藥在殺滅病菌的同時(shí)也殺滅體內(nèi)的正常微生物，導(dǎo)致患者真菌感染，如鵝口瘡、腸炎等）。兒童對(duì)抗菌藥極為敏感，不僅包括注射藥品、口服藥品，而且包括局部外用軟膏、滴眼劑等。兒童應(yīng)當(dāng)慎用或禁用抗菌藥主要有：四環(huán)素類抗生素如四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素等，8歲以下兒童禁用。此類藥物能與新生成牙齒中的鈣結(jié)合形成黃色結(jié)合物沉著，逐漸變成無熒光的棕色沉著，導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不良，俗稱“四環(huán)素牙”。此類藥物還能與骨中的鈣結(jié)合抑制嬰兒的骨骼生長。喹諾酮類抗生素如諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，12歲以下的兒童禁用。12歲以前，人體骨骼的骨骺軟骨細(xì)胞不斷增殖、肥大、鈣化，使兒童不斷長高。而此類藥物可使兒童骨骺軟骨細(xì)胞提前骨化，不僅影響兒童長高，還易引起負(fù)重骨關(guān)節(jié)組織的損傷。氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星、卡那霉素、新霉素、鏈霉素等，兒童慎用。此類藥物對(duì)兒童的不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性。耳毒性一方面損害內(nèi)耳的運(yùn)動(dòng)平衡系統(tǒng)，患者表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)；另一方面損害內(nèi)耳的聽神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為聽力減退、遲發(fā)性和永久性耳聾。腎毒性是由于此類藥物與腎組織親和力極高，從而引起患者腎組織腫脹，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿、甚至腎臟急性壞死。氯霉素早產(chǎn)兒（妊娠32?37周之間出生）和新生兒（出生后4周內(nèi)）禁用，兒童慎用。此藥易引起早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、休克、虛脫、皮膚呈灰紫色，甚至死亡，稱為'灰嬰綜合征”。此藥還可抑制骨髓，導(dǎo)致兒童發(fā)生不可逆性再生障礙性貧血。第一代頭抱菌素如頭抱噻吩（先鋒霉素I）、頭抱噻啶（先鋒霉素II）、頭抱氨芐（先鋒霉素IV）、頭抱拉啶（先鋒霉素VI），兒童謹(jǐn)慎大劑量使用。此類藥物對(duì)腎臟有一定的毒性，可引起患者血尿、腎組織壞死，與氨基糖苷類抗生素或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)毒性增加?；前奉愃幬锶缁前粪奏?、增效聯(lián)磺等，早產(chǎn)兒和新生兒慎用。此類藥物與人體血液中的膽紅素“競爭”血漿蛋白，使膽紅素游離，引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細(xì)胞減少等。痢特靈新生兒慎用。此藥可引起新生兒溶血性貧血。兒童抗感染較適宜使用的抗菌藥為青霉素類、紅霉素類、第二、三代頭抱菌素類藥物，急癥期使用的時(shí)間一般不超過5天，使用劑量必須嚴(yán)格按照兒童劑量計(jì)算，并注意觀察藥物是否有過敏等不良反應(yīng)。同時(shí)，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)該避免使用兒童慎用和禁用的抗菌藥物，以免這些藥物通過母體或母乳影響胎兒或嬰兒的生長發(fā)育不同部位感染的抗生素應(yīng)用:handshake抗生素的選擇應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，但由于時(shí)間及條件的限制，醫(yī)生在開始治療的第一時(shí)間就根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果是不現(xiàn)實(shí)的。這就要求醫(yī)生根據(jù)感染的部位經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。本文對(duì)不同部位感染如何選擇抗生素做一簡要介紹。呼吸系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選用上呼吸道感染上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱，包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎。其病原體90%以上為病毒，常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高，病程較短（通常為1周）。治療以休息、多飲水及對(duì)癥為主不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7?10天沒有改善，并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕病、腎小球腎炎）時(shí)可使用抗生素。抗生素首選青霉素族（青霉素G、阿莫西林），也可選用一、二代頭抱及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5?7天，伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10?14天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。下呼吸道感染是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌（常見的有革蘭氏陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌厭氧桿菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌等）、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為80%，兒童為70%。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主（主要為肺炎球菌），其次為革蘭氏陰性桿菌（最常見的為肺炎克雷伯桿菌）。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌，其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選，但近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對(duì)苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá)50%，對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá)50%?70%。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)97%以上,對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá)70%左右，對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報(bào)道。但對(duì)復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低，特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常?？梢垣@得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭抱菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系，抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高，分次給藥可使總有效時(shí)間增加。P-內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對(duì)于輕、中度感染可口服給藥，對(duì)于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥，并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制：喹諾酮類抗生素是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍，在肺泡上皮中比血液中高2?3倍，在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高9?15倍。0-內(nèi)酰胺類抗生素在治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭抱菌素族及非典型0-內(nèi)酰胺類抗生素。0-內(nèi)酰胺類抗生素與0-內(nèi)酰胺酶抑制劑（棒酸、舒巴坦）合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對(duì)革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素最常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染，對(duì)革蘭氏陽性球菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌）有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)革蘭氏陰性桿菌（如流感嗜血桿菌）及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性，并對(duì)不典型肺炎（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）有肯定療效。其新一代藥物（如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高維持持久不良反應(yīng)少。氨基糖苷類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日1次的治療方案。此類藥物通過細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用膽系感染膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變，多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變，而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多，并有較高的病死率（11.8%）。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道，故致病菌與腸道菌叢基本一致，以大腸桿菌為主，其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51%左右。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮致病菌種、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。青霉素類青霉素G在膽汁中濃度不高,對(duì)膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度，效果不理想。而氧哌嗪青霉素對(duì)膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性，同時(shí)，膽道濃度高于血清濃度。頭抱菌素類第一代頭抱主要對(duì)革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時(shí)可用。二代頭抱對(duì)部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效頭抱呋肟、頭抱羥唑、頭抱氧哌唑鈉（先鋒必）的膽道濃度高于血清濃度，可用于膽系感染，但對(duì)綠膿桿菌無效。三代頭抱對(duì)革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力，且腎毒性低，但對(duì)革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。喹諾酮類 對(duì)多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性，在膽汁中可達(dá)有效濃度，對(duì)膽道混合感染病人較為適宜，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。氨基糖苷類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對(duì)萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對(duì)新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。甲硝唑?qū)ΤＲ妳捬蹙休^強(qiáng)的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度，故常用于膽系感染的治療，與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代頭抱（除頭抱他定、頭抱美他醇），或加喹諾酮類藥物，均可獲得良好的效果。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性，膽汁中濃度大于血清濃度，但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式，應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后3?4天即可停藥。對(duì)于病因不明的嚴(yán)重感染，需要較長時(shí)間用藥時(shí),容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，應(yīng)采取聯(lián)合用藥。腹腔感染2.2.1肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下，易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染，且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭抱菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染。但國外資料報(bào)道對(duì)大腸桿菌耐藥率達(dá)50%。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化，故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，開始幾天劑量要大，不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，用藥時(shí)間不少于兩周。其他原因的腹腔感染經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染，治療需選用對(duì)多種細(xì)菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物，嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥，并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常3?5天停藥。泌尿系感染泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染85%的尿路感染為大腸桿菌所致，其次為副大腸桿菌，綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥（用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)）。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素，并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥，但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭抱菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度，達(dá)到最佳治療效果。療程一般為2周。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥，早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對(duì)于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭抱噻肟、頭抱曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細(xì)菌的感染，故采用一種有效的抗生素即可。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥，但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給藥。骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時(shí)，宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達(dá)有效濃度、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭抱菌素等易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,故宜于使用;而紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔，且毒性相對(duì)較大,故不適宜應(yīng)用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌，故通常選用一種針對(duì)革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥，抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周。皮膚軟組織的感染皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸，并且受到外傷的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥，中、重度者應(yīng)采取全身給藥。治療以青霉素、頭抱菌素類為宜。腹腔、會(huì)陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主，故應(yīng)選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑?yàn)橐恕＞C上所述，不同部位感染的細(xì)菌及抗生素敏感性均有不同的特點(diǎn)，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前,臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情、感染部位經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對(duì)于每個(gè)感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，進(jìn)行個(gè)體化治療。不可盲用、濫用、長時(shí)間大劑量使用或低濃度使用抗生素，否則不僅會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)及抗生素的毒副作用,更重要的是會(huì)導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加，使得人類在與細(xì)菌的長期的戰(zhàn)爭中處于被動(dòng)地位?？股芈?lián)用的效果，與肌體免疫功能的強(qiáng)弱和病原菌對(duì)所聯(lián)用抗生素的敏感性有關(guān)，還與抗生素聯(lián)用的合理性有很大的關(guān)系。藥理性配伍禁忌兩種或兩種以上抗生素合用時(shí)，可出現(xiàn)增強(qiáng)、相加（增強(qiáng)、相加合稱協(xié)同）、無關(guān)、拮抗四種現(xiàn)象。如I類和II類合用時(shí)，由于青霉素類或頭抱菌素類破壞了細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，從而使氨基甙類更易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)而達(dá)到加速殺滅細(xì)菌作用。因此，I類和II類合用，可獲增強(qiáng)作用。臨床上對(duì)病原菌不明的細(xì)菌性感染，常選用青霉素類（如青霉素C、氨芐青霉素、鄰氯青霉素等）與氨基甙類（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等合用。這不僅對(duì)C菌有較強(qiáng)的殺滅作用，而且對(duì)C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。I類和W類合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現(xiàn)無關(guān)作用。II類和W類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥合用，可增強(qiáng)對(duì)變形桿菌的抗菌作用。TMP可增強(qiáng)四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素的抗菌作用。III類和W類并用，一般不發(fā)生拮抗而呈現(xiàn)相加作用。I類和III類合用，理論上I類可拮抗I類的抗菌效能。因?yàn)镮類主要妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，在細(xì)菌迅速繁殖期作用最強(qiáng)，對(duì)受抑制而不繁殖的細(xì)菌作用較弱。I類可迅速抑制細(xì)菌的生長繁殖，從而抑制I類的作用。所以I類和I類通常不能并用。不過也有例外，如治療腦膜炎時(shí)，常將氯霉素和大劑量青霉素合用。但要注意用藥順序，應(yīng)先用青霉素，2小時(shí)?3小時(shí)后再用氯霉素，避免拮抗作用的發(fā)生。一般認(rèn)為，II類和I類合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如四環(huán)素和鏈霉素聯(lián)用，能增強(qiáng)對(duì)布氏桿菌的治療作用。紅霉素和鏈霉素聯(lián)用，對(duì)豬鏈球菌病有較好療效，但要注意并不是所有的II類和I類均可聯(lián)用，如氨基甙類和氯霉素合用時(shí)，因氨基甙類主要使細(xì)菌的核蛋白聚合體分解，而氯霉素不但能穩(wěn)定此聚合體，而且阻礙氨基甙類進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)發(fā)揮作用，從而拮抗氨基甙類的殺菌效能。同樣道理氯霉素還可拮抗喹諾酮類的殺菌效能。目前不少基層獸醫(yī)將氯霉素和鏈霉素（或慶大霉素）合用治療仔豬水腫病，或?qū)⒙让顾睾投髦Z沙星聯(lián)用治療仔豬下痢，都是不合理的聯(lián)用，必須引起足夠重視。一般說來，同類抗生素不宜聯(lián)用，因?yàn)橥惪股囟拘苑磻?yīng)相似，聯(lián)用后可使毒性增強(qiáng)。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類抗生素，臨床上不能合用。但作用點(diǎn)不同的抗生素可以聯(lián)用，如氯霉素與四環(huán)素、鏈霉素（或慶大霉素）與多粘菌素、慶大霉素（或卡那霉素）與喹諾酮類、磺胺藥與抗菌增效劑等，由于它們可阻礙蛋白質(zhì)合成的不同環(huán)節(jié)，故可產(chǎn)生增強(qiáng)或相加作用?？咕幬锸且活悓?duì)治療人體微生物感染的藥物，包括天然、合成、半合成三類。我在這里想談?wù)勎以卺t(yī)院臨床藥學(xué)工作期間，對(duì)抗菌藥物使用的一點(diǎn)點(diǎn)看法。在抗感染治療時(shí)，藥物的選用要注意：藥物對(duì)微生物的殺滅作用，人體自身對(duì)微生物的免疫作用，藥物對(duì)人體的作用和人體對(duì)藥物的處理四個(gè)方面。第一個(gè)方面，也就是感染的微生物是否對(duì)選用的抗菌藥物敏感，這點(diǎn)很重要，若病原菌對(duì)藥物不敏感，藥物就無效，不僅增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且延誤了病情的治療。我在臨床碰到過這樣一個(gè)事情。一個(gè)年輕的患者腋下又一包塊，用了比較好的一些抗感染藥物，像：頭抱曲松鈉，左氧氟沙星，克林霉素，治療了一月有余，效果均不明顯，肩膀甚至不能抬起。患者來到我們科室咨詢，我們建議先作藥敏試驗(yàn)，然后再建議用藥。藥敏結(jié)果提示，患者包塊的分泌物培養(yǎng)對(duì)慶大霉素敏感。于是建議使用慶大霉素，患者3天后，癥狀，明顯緩解。其實(shí)這類問題的處理很簡單，如果注意對(duì)菌選藥，將事半功倍。第二個(gè)方面，即是注意人體自身免疫的作用，注意免疫力的正向調(diào)節(jié)，不提倡抗菌藥物和甾體類抗炎藥物聯(lián)合使用。我們發(fā)現(xiàn)，很多次，醫(yī)生將抗菌藥物和地塞米松一起使用，甚至在同一輸液中配伍使用，這些都不好。第三方面，即藥物對(duì)人體的作用，這里我不是說得藥物的療效，而是說的抗菌藥物的不良反應(yīng)（ADR）。因?yàn)榭股氐倪x擇性越大，對(duì)于人體就越安全。我們?cè)谑占疉DR時(shí)，其中，絕大多數(shù)是由抗菌藥物引起的。氟喹諾酮類藥物，以脈管炎多見，頭抱類藥物以皮疹隊(duì)間。氟喹諾酮類藥物的光敏性不容忽視，第四代加替沙星對(duì)血糖的影響值得重視。頭抱菌素中有雙硫侖樣反應(yīng)的藥物，如頭抱哌酮，在使用期間和一周內(nèi)不得飲酒。我曾經(jīng)碰到一位患者，在使用頭抱哌酮后，出現(xiàn)醉酒硫反應(yīng)，來院就診的病例。第四個(gè)方面，人體對(duì)藥物處理，也就是藥物的代謝動(dòng)力學(xué)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性和濃度依賴性，時(shí)間依賴性的藥物，在藥物濃度超過最低義軍濃度后，藥物的療效和藥物濃度無關(guān)，只與藥物濃度在MIC之上的事件相關(guān)。濃度依耐性藥物的療效和濃度成正比。人體對(duì)抗菌藥物的處理快慢，可以表現(xiàn)在半衰期上，我們?cè)谶x擇治療方案是，可以根據(jù)藥物的半衰期，確定給藥間隔。根據(jù)人體排泄藥物的方式，來判斷肝腎功能異常時(shí)，藥物的劑量是否要調(diào)整。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要在肝臟代謝，肝功能異常時(shí)，應(yīng)減少給藥劑量，或延長給藥間隔。還有，青霉素由腎小管分泌排泄，凡也在腎小管分泌排泄的藥物，也可干擾青霉素的排泄?？梢允褂眠@種方法延緩青霉素的療效，但要注意，在延長作用時(shí)間的同時(shí)，也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率。由于我是最近才上的論壇，又是在11點(diǎn)寫的東西，所言倉促，有不對(duì)的地方請(qǐng)大家指正。如果想進(jìn)一步討論，可以在群里一起探討學(xué)習(xí)。謝謝!！適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染：免疫缺陷、白血病、化療等人人單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染：敗血癥、中性粒細(xì)胞下降等單一抗菌藥物不能控制的混合人感染：細(xì)菌、厭氧菌人 長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者：結(jié)核降低毒性、減少藥物劑量：兩性霉素B+5-FC人入藥物：青霉素、頭抱菌素、+氨基糖苷類（繁殖期殺菌劑）+（靜止期殺菌劑）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類等其他0內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用人 主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)人避免使用：氯、利福平、紅酯化物、氨芐、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無肝毒性人人慎用：紅霉素（不包括酯化物）、林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量人入氨基糖苷類、青霉素、頭抱唑啉、頭抱他啶、萬古、多粘腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用1） 不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸2） 有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄劑量必須減少：氨基糖苷類、萬古、多粘、氯、兩性霉素B3） 輕度腎毒性劑量適當(dāng)調(diào)整：羧芐、青霉素、頭抱他啶、唑肟、唑啉、氟嗪酸不需減量：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭抱哌酮、三嗪、噻肟妊娠期感染的治療1） 妊娠期避免應(yīng)用：四環(huán)素、紅、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古、異煙肼、磺胺、呋喃妥因、阿糖腺苷、5-FC2） 妊娠早期避免應(yīng)用：TMP、乙胺丁醇、利福平3） 妊娠后期避免應(yīng)用：磺胺、氯4） 妊娠期可以應(yīng)用：青霉素類、頭抱菌素、磷霉素、紅霉素（除酯化物）1）應(yīng)從老人用藥的順應(yīng)性考慮，老年病人多種疾病纏身，反應(yīng)遲鈍，近事記憶受損，部分老人順應(yīng)性差，不能遵守醫(yī)囑按時(shí)服藥的情況常見。因此藥物使用方法應(yīng)簡便，劑量、用法要明確，盡量避免多藥并用。醫(yī)師要耐心向病人及其家屬叮囑按時(shí)服藥的重要性和注意事項(xiàng)。2）應(yīng)從老人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)考慮?？诜o藥，大多數(shù)藥物在胃腸道是被動(dòng)吸收，此種吸收取于藥物濃度梯度和油水分布系數(shù)，因此在藥物有吸收量各吸收速度方面，老人與中青年一般沒有明顯差別。由于腸蠕動(dòng)減弱產(chǎn)生便秘而經(jīng)常使用瀉藥的老人，對(duì)藥物的吸收易受影響。至于胃腸道外給藥，則由于老人血液循環(huán)差、肌肉萎縮等原因，皮下及肌注時(shí)藥物吸收較差。由于老于組織器官血流減少，非脂肪組織/脂肪組織比例改變和血漿蛋白的降低，尤以婦女為甚，導(dǎo)致水溶性較大的藥物如乙醇嗎啡等產(chǎn)生較高血漿濃度，而組織分布卻減少。老年人血漿白蛋白比成年人平均降低薪20%，由于許多藥物都結(jié)合于血漿蛋白，在老年人結(jié)合型藥量減少，游離型藥量增多，從而藥物作用增強(qiáng)。尤其應(yīng)注意老人常幾種藥物合用，若藥物之間在血漿蛋白結(jié)合時(shí)發(fā)生競爭性置換則藥效增強(qiáng)甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。藥物自體內(nèi)消除主要?dú)w之于肝臟轉(zhuǎn)化和腎臟排泄。老人肝臟代謝功能隨年齡增長而降低此與肝細(xì)胞數(shù)減少，肝血流量降低，肝微粒體藥物代謝酶系活性減弱有關(guān)。老人腎血流量明顯減少，腎小球?yàn)V過率明顯下降，腎小管分泌能力顯著減弱。因此，由于老人肝、腎對(duì)藥物消除能力下降，多以給藥的穩(wěn)態(tài)血濃度將提高，則療效成/和不良反應(yīng)增加，故用藥應(yīng)減少劑量或延長間隔時(shí)間。3）應(yīng)從老人藥效學(xué)特點(diǎn)考慮。衰老的組織器官生理功能衰退，對(duì)藥物的適應(yīng)力和耐受性降低，機(jī)體對(duì)藥物敏感性改變。老人調(diào)節(jié)水鹽、酸堿平衡機(jī)能較差，應(yīng)用利尿藥等藥物，應(yīng)密切觀察，避免失衡。同時(shí)老人對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能降低；對(duì)糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)胰島素耐多性下降，因此應(yīng)用阻斷藥，利尿藥、抗高血壓藥時(shí)體位性低血壓發(fā)生率高，口服降糖藥易引起低血糖和低血糖性昏迷抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用在治療感染性疾病時(shí)，為了增強(qiáng)抗生素的療效，縮短病程，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，常常把兩種以上的抗生素聯(lián)合起來使用，這叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”。但是，在一些基層醫(yī)院，特別是村衛(wèi)生站和私人診所，醫(yī)生們誤以為聯(lián)合使用抗生素就是越多越好。這是不對(duì)的。對(duì)于聯(lián)合使用抗生素，我們應(yīng)該權(quán)衡利弊，從正反兩個(gè)方面、一分為二地正確看待?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)認(rèn)為，聯(lián)合使用抗生素可以出現(xiàn)以下四種情況：一、增強(qiáng)作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果大于兩種抗生素單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；二、相加作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和；三、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；四、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。而聯(lián)合使用抗生素的目的是為了增強(qiáng)療效，縮短病程，加快疾病痊愈。但物極必反，如果聯(lián)合使用抗生素后得到的是無關(guān)作用或者是拮抗作用，這不僅不利于縮短病程和加快病愈，而且還會(huì)因?yàn)E用抗生素而造成不必要的浪費(fèi)，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。臨床實(shí)踐證明，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，其產(chǎn)生增強(qiáng)作用的機(jī)會(huì)較多，比如青霉素聯(lián)用慶大霉素，克林霉素聯(lián)用紅霉素，頭抱霉素聯(lián)用氯霉素等。這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強(qiáng)作用，主要是由于青霉素和頭抱菌素抑制了敏感細(xì)菌的細(xì)胞壁合成，慶大霉素、紅霉素和氯霉素抑制了敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌死亡之故。而兩種抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)卻會(huì)產(chǎn)生相加作用，比如紅霉素聯(lián)用氯霉素，紅霉素聯(lián)用四環(huán)素，或四環(huán)素聯(lián)用氯霉素等。這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作用，主要是由于它們均是通過抑制敏感細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的快速抑菌劑。而殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，一般多表現(xiàn)為無關(guān)作用或拮抗作用，比如青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等。這是因?yàn)榍嗝顾厥强焖贇⒕钥股兀瑢?duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用最強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，如果把它們與青霉素聯(lián)用，則可導(dǎo)致青霉素'無菌可殺”，無形中削弱了青霉素的殺菌能力，反之亦然。有臨床藥學(xué)工作者作過統(tǒng)計(jì)，聯(lián)合使用抗生素時(shí)，約60%?70%的情況下都表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用；約20%?25%的情況下表現(xiàn)為增強(qiáng)作用；約10%?15%的情況下表現(xiàn)為相互拮抗作用。由此可見，聯(lián)合使用抗生素有利有弊，甚至弊大于利。因此，在臨床工作中，使用抗生素治療感染性疾病時(shí)，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種。只有這樣，才符合有效、簡便、經(jīng)濟(jì)和降低不良反應(yīng)發(fā)生率的原則。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染或估計(jì)使用一種抗生素難以控制的感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素?？股氐氖褂迷瓌t臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：（一） 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。（二） 除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三） 病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素?？股貙?duì)各種病毒性感染并無療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽喉炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。（四） 皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素，因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇適合的時(shí)期和合適的劑量。（五） 強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以奏效。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體抵抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。（1）查清病原體，針對(duì)病原治療；用藥劑量符合要求，保證體內(nèi)血藥濃度＞藥物MIC；該做皮試的一定要皮試，停藥一天的要全新做；有不少抗生素不能一起用；有不少藥物與抗生素聯(lián)用可以影響抗生素代謝，提高抗生素的血藥濃度，要注意減量;能口服的不注射治療；對(duì)孕婦、哺乳期婦女、兒童，特別注意有些抗菌藥物是禁用的如四環(huán)素、喹諾酮類、鏈霉素等。以下藥物是哺乳期婦女應(yīng)忌用或禁用的：中藥炒麥芽、花椒、芒硝等，西藥左旋多巴、麥角新堿、雌激素、維生素B6、阿托品類和利尿藥物。這些藥能使母親退乳，故母親在哺乳期中不可輕易服用。青霉素族抗菌素，包括青霉素、新青霉素II、新青霉素III、氨基芐青霉素等。這類藥很少進(jìn)入乳汁，但在極個(gè)別情況下可引起乳兒過敏反應(yīng)，應(yīng)予以注意?；前奉愃幬?，如磺胺異惡唑、磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑、磺胺脒、丙磺舒、甲氧芐氨嘧啶、制菌磺、雙嘧啶片、復(fù)方新諾明等等?；前奉愃幬飳偃跛嵝?，不易進(jìn)入乳汁，對(duì)乳兒無明顯的不良影響。但是，鑒于乳兒藥物代謝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，肝臟解毒功能差，即使少量藥物被吸收到嬰兒體內(nèi)，也能產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致血漿內(nèi)游離膽紅素增多；還可使某此缺少葡萄糖6一磷酸脫氫酶的乳幼兒發(fā)生溶血性貧血。所以，在哺乳期不宜長期、大量使用此類藥，尤其是長效磺胺制劑，更應(yīng)該限制。異煙肼(雷米封)，對(duì)乳兒尚無肯定的不良作用，但由于抗結(jié)核藥需長期使用，為避免對(duì)乳兒產(chǎn)生不良影響，最好改用其它藥物或停止哺乳。滅滴靈，為廣譜抗菌藥，常用于治療滴蟲性陰道炎及厭氧菌感染?？诜箅m然對(duì)哺乳兒的損害尚未最后肯定，但仍主張最好不用。氯霉素，乳兒特別是新生兒，肝臟解毒功能尚未健全，若通過乳汁吸入氯霉素，容易發(fā)生乳兒中毒，抑制骨髓功能，引起白細(xì)胞減少，甚至引起致命的灰嬰綜合征，應(yīng)禁用。四環(huán)素和強(qiáng)力霉素，這兩種藥都是脂溶性藥物，易進(jìn)入乳汁。特別是四環(huán)素可使乳兒牙齒受損、琺瑯質(zhì)發(fā)育不全，引起永久性的牙齒發(fā)黃，并可使乳幼兒出現(xiàn)黃疸。所以也應(yīng)禁用。氨基比林及含氨基比林的藥物，如去痛片、撒烈痛片、安痛定等，能很快進(jìn)入乳汁，應(yīng)忌用。硫酸阿托品、硫酸慶大霉素、硫酸鏈霉素等藥物，在乳汁中濃度比較高，可使嬰兒聽力降低，應(yīng)忌用?？辜谞钕偎幬锛谆蜓踵奏?，可由母乳而抑制乳兒的甲狀腺功能。口服硫脲嘧啶，可導(dǎo)致乳兒甲狀腺腫和顆粒性白細(xì)胞缺乏癥，故應(yīng)禁用?？共《舅幗饎偼榘?，常有醫(yī)生將它開始給病人抗感冒。哺乳母親服此藥后，可致乳兒嘔吐、皮疹和尿潴留，應(yīng)禁用。哺乳母親患了癌瘤，應(yīng)停止哺乳，否則抗癌藥隨乳汁進(jìn)入乳兒體內(nèi)會(huì)引起骨髓受抑制，出現(xiàn)顆粒性白血球減少。感染病領(lǐng)域動(dòng)向：社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高CAP每年11.6人次/1000人（美、加，1996）病死率高，高危人群（年齡兩端、糖尿病等）中20—40%難治感染增多免疫缺陷、多重耐藥、醫(yī)院獲得感染細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重抗菌藥分類：P內(nèi)酰胺類 四環(huán)素類 化學(xué)合成抗菌藥青霉素類 氯霉素類 毗咯類抗真菌藥頭抱菌素類 利福霉素類 氟胞嘧啶單環(huán)類碳青霉烯類頭霉素類 多肽類萬古霉素替考拉寧 抗結(jié)核藥部分品種甲硝唑磺胺藥P內(nèi)酰胺酶抑制劑 多粘菌素類 甲氧芐啶氨基糖苷類 磷霉素呋喃類大環(huán)內(nèi)酯類 制霉菌素B 喹諾酮類林可霉素類 制霉菌素抗感染藥應(yīng)用基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥敏用藥按患者病理、生理情況用藥按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過程特點(diǎn)用藥綜合患者病情、病原種類及抗菌藥特點(diǎn)用藥抗菌藥物的不合理應(yīng)用：非治療用藥適應(yīng)證非預(yù)防用藥適應(yīng)證藥物選用不當(dāng)耐藥金葡菌一第三代頭抱菌素銅綠假單胞菌一氨芐西林腎功能減退一氨基糖苷類肝功能減退一紅霉素酯化物抗菌藥的不合理應(yīng)用：劑量用法不當(dāng)頭抱唑啉8g/日，哌拉西林6g/日兩種氨基糖苷類合用，療程過長給藥方法：青霉素類一日一次無指征二聯(lián)、三聯(lián)、多聯(lián)用藥頻繁換藥、加藥（種類、劑量）藥物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷類同瓶靜滴口服藥：空腹、進(jìn)餐不合理用藥后果：不良反應(yīng)發(fā)生率上升過敏反應(yīng)嚴(yán)重者致命、腎衰過敏反應(yīng)嚴(yán)重者致命、腎衰耳毒性（先天、后天）、二重感染耐藥菌增多大