亞低溫治療進(jìn)展羅靜

亞低溫腦保護(hù)

治療進(jìn)展及護(hù)理

神經(jīng)外科羅靜

二零一四年十二月匯報(bào)內(nèi)容1234

概述治療方法

監(jiān)護(hù)及護(hù)理發(fā)展及展望中度低溫28—32℃輕度低溫33—35℃超深度低溫?16℃深度低溫17—27℃目前，國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)上將低溫劃分為四度概述江基堯——何許人也1993年江基堯等首先將輕、中度低溫稱之為亞低溫，隨后這一概念在國(guó)內(nèi)被廣泛引用。輕度低溫33-35℃什么叫亞低溫治療？亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠低溫治療顱腦損傷的歷史1941年美國(guó)Fay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷，對(duì)臨床總體預(yù)后的改變不顯著1996年德國(guó)Metz用亞低溫治療10例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高.1993年美國(guó)Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降

亞低溫對(duì)腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理2保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓3亞低溫抑制有害物質(zhì)釋放，減少對(duì)腦組織的損害1降低腦細(xì)胞氧耗量，降低大腦新陳代謝，減少細(xì)胞內(nèi)外酸中毒

亞低溫對(duì)腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理4亞低溫抑制氧自由基的產(chǎn)生5亞低溫增加泛激素的合成，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)6亞低溫減少Ca2＋的內(nèi)流，阻鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用關(guān)鍵——積極預(yù)防、控制腦水腫和腦缺氧體溫與代謝率的關(guān)系體溫與代謝率關(guān)系體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86低溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響當(dāng)體溫下降至25℃時(shí)，腦組織耗氧量?jī)H及正常的1/3體溫每1℃，腦血流量減少6.7%腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，體溫每1℃，腦脊液壓力5.5%體溫于25℃時(shí)，腦實(shí)質(zhì)容積約縮小4.1%顱內(nèi)壓CompanyLogo適應(yīng)癥重型和特重型顱腦損傷心肺復(fù)蘇后顱內(nèi)感染中樞性高熱亞低溫高熱驚厥難以控制的顱內(nèi)高壓低溫麻醉失血性休克

妊娠期婦女或精神病心臟起搏器、外科植入物相對(duì)禁忌癥患有嚴(yán)重心肺疾患

<16歲兒童或>70歲機(jī)體感覺(jué)障礙者

實(shí)施方法降溫時(shí)間目標(biāo)溫度監(jiān)護(hù)降溫方法有關(guān)亞低溫治療時(shí)程的把握，應(yīng)根據(jù)患者病情決定（3--14天）1、降溫時(shí)間持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、目標(biāo)溫度過(guò)去：過(guò)分強(qiáng)調(diào)體溫過(guò)低、維持時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多近年來(lái)：腦低溫的保護(hù)效果并非與腦溫呈線性關(guān)系，國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室和臨床研究證明33℃是缺血損傷保護(hù)效果最佳的溫度。目前ILCOR推薦臨床低溫治療，中心體溫維持32℃—34℃CompanyLogo

3、降溫方法

藥物降溫冬眠合劑降溫物理降溫1體表降溫2體腔降溫血液降溫3亞低溫技術(shù)按其原理分：

藥物降溫冬眠合劑：1號(hào)方：氯丙嗪,哌替啶，異丙嗪。呼衰者慎用。2號(hào)方：哌替啶，異丙嗪，氫化麥角堿。3號(hào)方：哌替啶，異丙嗪，乙酰丙嗪。4號(hào)方：異丙嗪，氫化麥角堿。5號(hào)方：氯丙嗪，異丙嗪，普魯卡因，有心率慢及心律紊亂者慎用。

選擇性頭部降溫

冷水浸泡或淋浴體外血液冷卻法物理降溫方法冰袋降溫法

醫(yī)用冰毯降溫法血液濾過(guò)靜脈輸注低溫液體孰優(yōu)孰劣？局部

降

溫

方

法

體表降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)病人達(dá)到治療溫度所需要的時(shí)間長(zhǎng)，體表冷熱不均勻易導(dǎo)致寒戰(zhàn)

半導(dǎo)體冰毯

（以半導(dǎo)體作為制冷源）

優(yōu)點(diǎn)：體積小，無(wú)燥音

缺點(diǎn)：速度慢，易損壞，維修費(fèi)高

空壓機(jī)冰毯：

(通過(guò)空壓機(jī)壓縮冷媒制冷)

優(yōu)點(diǎn)：速度快，功率大，可一機(jī)多毯。不易損壞，維修費(fèi)用低

缺點(diǎn)：燥聲大，向環(huán)境散熱，美國(guó)制造的ArcticSun體溫控制系統(tǒng)，其熱交換片為多片設(shè)計(jì)。與體表接觸面積達(dá)40%，降溫效果明顯優(yōu)于普通冰毯降溫儀。CompanyLogo體腔降溫：用冷卻的無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

血液降溫體外循環(huán)法血管內(nèi)降溫法

體外循環(huán)法利用體外循環(huán)技術(shù)，降溫迅速，相對(duì)安全。

過(guò)程較復(fù)雜，有創(chuàng)傷，有體外循環(huán)帶來(lái)的副作用，經(jīng)費(fèi)昂貴，需要在大型醫(yī)療中心完成

血管內(nèi)降溫

1.血管內(nèi)灌注降溫

通過(guò)快速輸注大量冷卻液體來(lái)達(dá)到降低核心體溫的目的

對(duì)患者的心、肺、腎功能造成巨大挑戰(zhàn)，故不推薦

2.血管內(nèi)熱交換降溫

采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動(dòng)脈血管內(nèi)，直接對(duì)血液進(jìn)行降溫

如何工作:靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系統(tǒng)-無(wú)液體進(jìn)入到體內(nèi)

血液濾過(guò)

亞低溫治療方案目前最常用：

亞低溫治療儀+機(jī)械通氣+鎮(zhèn)靜、肌松劑。

++CompanyLogo亞低溫治療儀亞低溫治療儀主機(jī)制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件冰毯，連接管，體溫傳感器啟動(dòng)治療儀安置病人固定探頭操作檢查設(shè)備患者準(zhǔn)備連接導(dǎo)線電源設(shè)定水溫體溫啟動(dòng)后注意觀察水溫、體溫標(biāo)志是否正常運(yùn)行

亞

低

溫

治

療

儀循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)體溫監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)注意顱內(nèi)壓的檢測(cè)，復(fù)溫過(guò)快發(fā)生肌顫可引起顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，必要時(shí)給予脫水和激素治療

體溫監(jiān)測(cè)1、體溫監(jiān)測(cè)在亞低溫治療中，正確的穩(wěn)定的核心溫度監(jiān)測(cè)至關(guān)重要2、體溫監(jiān)測(cè)的部位：1）、體核溫度：比體表溫度更精確。2）、外周溫度：體溫監(jiān)測(cè)一般情況應(yīng)保持病人肛溫32~34℃

鼻腔33~34℃（頭重點(diǎn)降溫）若體溫超過(guò)36℃，亞低溫治療效果差。若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸，循環(huán)功能異常。若低于28℃，易出現(xiàn)心室顫動(dòng)。

呼吸系統(tǒng)進(jìn)行亞低溫治療的患者，由于冬眠合劑的使用，中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，要嚴(yán)密檢測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深淺及有無(wú)口唇、指甲發(fā)紺等缺氧表現(xiàn).保持SPO2在95%以上

循環(huán)系統(tǒng)

24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察ECG、血壓、脈搏、四肢肢端循環(huán)情況及電解質(zhì)變化，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。主要并發(fā)癥呼吸抑制呼吸道梗阻肺部感染呼吸系統(tǒng)神經(jīng)源性潰瘍消化道出血胃潴留消化系統(tǒng)心律失常復(fù)溫休克凝血功能異常凍傷、壓瘡循環(huán)及其他防止缺氧降溫平穩(wěn)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預(yù)防措施警惕臨界溫度護(hù)理物理降溫的實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理體位護(hù)理人工氣道的護(hù)理復(fù)溫護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)物理降溫的實(shí)施

在物理降溫的時(shí)候必須配合使用冬眠合劑。

體位護(hù)理

氯丙嗪和哌替啶有擴(kuò)血管降壓作用復(fù)溫護(hù)理

亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)，管理上最困難之處在于開(kāi)始復(fù)溫時(shí)和低溫時(shí)期氧供的保證以及復(fù)溫時(shí)易發(fā)生急性腦腫脹。目前多主張自然復(fù)溫，以平均4h升高1℃，整個(gè)