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文檔簡介

異位妊娠的護(hù)理

婦產(chǎn)科秦俊賢

定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠.正常妊娠時(shí),受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。異位妊娠,習(xí)稱宮外孕,但兩者含義稍有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等;宮外孕僅指子宮以外的妊娠,宮頸妊娠不包括在內(nèi)。異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢(shì),其中以輸卵管妊娠為最常見,占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多,占60%,其次為峽部,約占25%,傘部及間質(zhì)部妊娠少見:異位妊娠

1.壺腹部妊娠2.峽部妊娠3.傘部妊娠4.間質(zhì)部妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠7.卵巢妊娠8.宮頸妊娠分類1.輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠,發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi),由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整,常易發(fā)生流產(chǎn)。輸卵管妊娠結(jié)局2.輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克,亦可反復(fù)出血,在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見,但后果嚴(yán)重,其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。

3.陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,若長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散,血腫機(jī)化變硬與周圍組織粘連,臨床上稱為陳舊性宮外孕。4.繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi),多數(shù)死亡,但偶爾也有存活者,若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng),可繼續(xù)生長發(fā)育,繼發(fā)腹腔妊娠。

【護(hù)理評(píng)估】一、病因1.輸卵管炎癥:可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎,兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕,輕者影響受精卵的運(yùn)行受阻;輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層,常造成輸卵管周圍黏連,輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動(dòng)減弱,影響受精卵的運(yùn)行。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常:發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過長,肌層發(fā)育差;輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié),若雌孕激素分泌失常,可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外,精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常,干擾受精卵的運(yùn)送;

3.輸卵管手術(shù)史:輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管,均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能,因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù),輸卵管成形術(shù),如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等。4.放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD):隨著IUD的廣泛應(yīng)用,異位妊娠發(fā)生率增高,原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面,由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng),引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集,改變了宮內(nèi)環(huán)境,妨礙了孕卵著床,所以放置IUD的患者一旦妊娠,發(fā)生異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加。5.其他:輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫,特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連,也可影響輸卵管管腔通暢,使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。二、身體評(píng)估

1.癥狀1.停經(jīng)多有6~8周停經(jīng)。約有20%~30%患者無明顯停經(jīng)史,或月經(jīng)僅過期兩三日。

2.腹痛

是輸卵管妊娠患者最常見的癥狀,早期未破裂時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)下腹隱痛,當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生時(shí),患者表現(xiàn)為突發(fā)的患側(cè)下腹部撕裂樣痛,可伴有惡心、嘔吐。血液從下腹流向全腹時(shí),可有全腹痛,并伴有肛門墜脹感,少數(shù)患者訴肩痛。3.陰道流血胚胎死亡后,常有不規(guī)則陰道出血,色黯紅量少,一般不超過月經(jīng)量,少數(shù)患者陰道流血量較多,類似月經(jīng),陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

4.暈厥、休克

由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。

5.腹部包塊

當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者,因血液凝固與周圍組織或器官(子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等)發(fā)生粘連形成包塊,包塊較大或位置較高者,可于腹部捫得。2.體征一般狀況:腹腔內(nèi)出血較多時(shí),呈貧血貌。大量出血時(shí),患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常,出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低。

腹部檢查:腹膜刺激征有明顯內(nèi)出血時(shí),下腹有壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為著,若反復(fù)出血并積聚黏連包裹,可形成包塊并不斷增大變硬,下腹部可觸及包塊。婦科檢查:陰道內(nèi)有少量血液;輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者,可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛;輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者,陰道后穹隆飽滿,有觸痛;宮頸舉痛明顯。輔助檢查孕酮測(cè)定。HCG測(cè)定:是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。超聲診斷:B型超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷尤為常用,陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。診斷性刮宮:在不能排除異位妊娠時(shí),可行診斷性刮宮術(shù),獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。后宮窿穿刺:輔助診斷異位妊娠被廣泛采用,??沙槌鲅悍胖煤蟛荒?,其中有小凝血塊。腹腔鏡檢查:大多情況下,異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測(cè)定,B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠作出診斷,但對(duì)部分診斷比較困難的病例,在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查,可及時(shí)明確診斷,并可同時(shí)手術(shù)治療。三、社會(huì)心理焦慮恐懼的心理四、治療原則1.手術(shù)治療:一是輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者;二是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女。

2.藥物治療:化學(xué)藥物治療,適用于早期異位妊娠,要求保留生育功能的年輕患者;中醫(yī)治療,優(yōu)點(diǎn)是免除手術(shù)創(chuàng)傷保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能;(1)化學(xué)藥物治療:主要可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用的藥有5-氟尿嘧啶和MTX(甲氨蝶吟)。用藥前及用藥后抽血查βHCG及作超聲檢查。(2)中藥治療:主要是止血、化瘀、活血、消癥。治療期間密切觀察病情變化,若無好轉(zhuǎn)或尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性者,應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。

3.腹腔鏡:首選方法,如果腹腔內(nèi)大量出血或有休克者,禁作腹腔鏡檢查?!咀o(hù)理措施】一、手術(shù)治療患者的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備

1.指導(dǎo)患者臥床休息:休克患者取平臥位、保暖,給予氧氣吸入,不隨意搬動(dòng)患者及按壓下腹部。2.

嚴(yán)密觀察生命體征及癥狀:注意患者神志、表情、有無面色蒼白,四肢發(fā)冷。按醫(yī)囑快速建立靜脈通道,給予輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。3.積極完善術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)區(qū)備皮,留置尿管,留血樣。4.做好患者心理護(hù)理:讓患者減少顧慮及恐懼心理。

術(shù)后護(hù)理

1.心理護(hù)理:術(shù)后清醒的患者,護(hù)理人員要安慰、鼓勵(lì)患者,讓患者了解治療過程,增強(qiáng)治療信心,解除思想顧慮,消除緊張情緒,積極地配合治療。2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征,給予心電監(jiān)護(hù),每30分鐘測(cè)量血壓,脈搏及氧飽和并作好記錄,保持靜脈路通暢,根據(jù)醫(yī)囑給予輸液治療,必要時(shí)輸血,給予低流量氧氣吸入,注意保暖。3.隨時(shí)觀察切口滲液、滲血情況,給予沙袋壓迫切口6-8小時(shí),固定好導(dǎo)尿管,觀察尿液的顏色、量及性質(zhì),保持尿管通暢,定時(shí)消毒尿道口,防止逆行感染。4.正確評(píng)估術(shù)后傷口的疼痛程度,耐心向患者解釋疼痛的原因,指導(dǎo)患者用放松療法緩解疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。5.術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身,拍背,進(jìn)食少量開水和米湯,告知患者排氣后可先進(jìn)食清淡、易消化的食物,忌食辛辣、生、冷的食物。食療:雞蛋棗湯。雞蛋2個(gè),紅棗10個(gè),紅糖適量。鍋內(nèi)放水煮沸后打入雞蛋臥煮,水再沸下紅棗及紅糖,文火煮20分鐘即可。具有補(bǔ)中益氣和養(yǎng)血作用。

6.注意休息,根據(jù)身體情況盡早活動(dòng),防止靜脈血栓的發(fā)生。7.根據(jù)醫(yī)囑可給予中藥保留灌腸、燙熨治療及磁熱療法治療。二、保守治療患者的護(hù)理囑患者絕對(duì)臥床休息密切觀察生命體征和病情變化注意觀察藥物的不良反應(yīng)及藥效保持大便通暢,避免增加腹壓如有陰道排出物,須報(bào)告醫(yī)生,并送病檢

出院指導(dǎo):1、飲食指導(dǎo):給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。2、治療盆腔炎,子宮內(nèi)膜異位癥等,預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。3、注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生,減少炎癥發(fā)生。4、選擇避孕方法,做好避孕工作,減少人工流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

5、休息與活動(dòng):患者術(shù)后休息多長時(shí)間應(yīng)視患者身體、工作的具體情況而定。6、門診隨訪:有異位妊娠病史的患者,再次異位妊娠的可能性增加,同時(shí)對(duì)于還有生育要求的患者,應(yīng)定期門診隨訪。

【健康教育】預(yù)防知識(shí)

1.慢性盆腔炎、輸卵管炎者慢性盆腔炎是最常見的干擾受精卵正常運(yùn)行的因素,是宮外孕的常見和主要原因。引起輸卵管炎的病因主要是引起性傳播疾病的病原體,常見有淋球菌和沙眼衣原體。炎癥使輸卵管粘膜粘連、狹窄、不規(guī)則,這些病理改變導(dǎo)致輸卵管壁肌肉蠕動(dòng)減弱,從而影響孕卵的運(yùn)送。孕卵在輸卵管中被阻滯,即可能就地著床發(fā)育,發(fā)生輸卵管妊娠。

2.闌尾炎穿孔是宮外孕的另一高危因素,闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫,累及輸卵管損害,阻塞了輸卵管,使宮外孕的危險(xiǎn)性增加2倍

3.有過宮外

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