異位妊娠課件

異位妊娠的護(hù)理

婦產(chǎn)科秦俊賢

定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠.正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，但兩者含義稍有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢(shì),其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見：異位妊娠

1.壺腹部妊娠2.峽部妊娠3.傘部妊娠4.間質(zhì)部妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠7.卵巢妊娠8.宮頸妊娠分類1.輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。輸卵管妊娠結(jié)局2.輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管問(wèn)質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。

3.陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。4.繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

【護(hù)理評(píng)估】一、病因1.輸卵管炎癥：可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者影響受精卵的運(yùn)行受阻；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差；輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送；

3.輸卵管手術(shù)史：輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能，因不孕經(jīng)接受過(guò)輸卵管分離黏連術(shù)，輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等。4.放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高，原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，所以放置IUD的患者一旦妊娠，發(fā)生異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加。5.其他：輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。二、身體評(píng)估

1.癥狀1.停經(jīng)多有6～8周停經(jīng)。約有20％～30％患者無(wú)明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過(guò)期兩三日。

2.腹痛

是輸卵管妊娠患者最常見的癥狀，早期未破裂時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)下腹隱痛，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生時(shí)，患者表現(xiàn)為突發(fā)的患側(cè)下腹部撕裂樣痛，可伴有惡心、嘔吐。血液從下腹流向全腹時(shí)，可有全腹痛，并伴有肛門墜脹感，少數(shù)患者訴肩痛。3.陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

4.暈厥、休克

由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。

5.腹部包塊

當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。2.體征一般狀況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低。

腹部檢查：腹膜刺激征有明顯內(nèi)出血時(shí)，下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，若反復(fù)出血并積聚黏連包裹，可形成包塊并不斷增大變硬，下腹部可觸及包塊。婦科檢查：陰道內(nèi)有少量血液；輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛；宮頸舉痛明顯。輔助檢查孕酮測(cè)定。HCG測(cè)定：是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。超聲診斷：B型超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。診斷性刮宮：在不能排除異位妊娠時(shí)，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。后宮窿穿刺：輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒蹋渲杏行∧獕K。腹腔鏡檢查：大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測(cè)定，B超檢查后即可對(duì)早期異位妊娠作出診斷，但對(duì)部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可及時(shí)明確診斷，并可同時(shí)手術(shù)治療。三、社會(huì)心理焦慮恐懼的心理四、治療原則1.手術(shù)治療：一是輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者；二是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女。

2.藥物治療：化學(xué)藥物治療，適用于早期異位妊娠，要求保留生育功能的年輕患者；中醫(yī)治療，優(yōu)點(diǎn)是免除手術(shù)創(chuàng)傷保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能；（1）化學(xué)藥物治療：主要可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用的藥有5-氟尿嘧啶和MTX（甲氨蝶吟）。用藥前及用藥后抽血查βHCG及作超聲檢查。（2）中藥治療：主要是止血、化瘀、活血、消癥。治療期間密切觀察病情變化，若無(wú)好轉(zhuǎn)或尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。

3.腹腔鏡：首選方法，如果腹腔內(nèi)大量出血或有休克者，禁作腹腔鏡檢查?！咀o(hù)理措施】一、手術(shù)治療患者的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備

1.指導(dǎo)患者臥床休息：休克患者取平臥位、保暖，給予氧氣吸入，不隨意搬動(dòng)患者及按壓下腹部。2.

嚴(yán)密觀察生命體征及癥狀：注意患者神志、表情、有無(wú)面色蒼白，四肢發(fā)冷。按醫(yī)囑快速建立靜脈通道，給予輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。3.積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮，留置尿管，留血樣。4.做好患者心理護(hù)理：讓患者減少顧慮及恐懼心理。

術(shù)后護(hù)理

1.心理護(hù)理：術(shù)后清醒的患者，護(hù)理人員要安慰、鼓勵(lì)患者，讓患者了解治療過(guò)程，增強(qiáng)治療信心，解除思想顧慮，消除緊張情緒，積極地配合治療。2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量血壓，脈搏及氧飽和并作好記錄，保持靜脈路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給予輸液治療，必要時(shí)輸血，給予低流量氧氣吸入，注意保暖。3.隨時(shí)觀察切口滲液、滲血情況，給予沙袋壓迫切口6-8小時(shí)，固定好導(dǎo)尿管，觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，保持尿管通暢，定時(shí)消毒尿道口，防止逆行感染。4.正確評(píng)估術(shù)后傷口的疼痛程度，耐心向患者解釋疼痛的原因，指導(dǎo)患者用放松療法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。5.術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，拍背，進(jìn)食少量開水和米湯，告知患者排氣后可先進(jìn)食清淡、易消化的食物，忌食辛辣、生、冷的食物。食療：雞蛋棗湯。雞蛋2個(gè)，紅棗10個(gè)，紅糖適量。鍋內(nèi)放水煮沸后打入雞蛋臥煮，水再沸下紅棗及紅糖，文火煮20分鐘即可。具有補(bǔ)中益氣和養(yǎng)血作用。

6.注意休息，根據(jù)身體情況盡早活動(dòng)，防止靜脈血栓的發(fā)生。7.根據(jù)醫(yī)囑可給予中藥保留灌腸、燙熨治療及磁熱療法治療。二、保守治療患者的護(hù)理囑患者絕對(duì)臥床休息密切觀察生命體征和病情變化注意觀察藥物的不良反應(yīng)及藥效保持大便通暢，避免增加腹壓如有陰道排出物，須報(bào)告醫(yī)生，并送病檢

出院指導(dǎo)：1、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。2、治療盆腔炎，子宮內(nèi)膜異位癥等，預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。3、注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，減少炎癥發(fā)生。4、選擇避孕方法，做好避孕工作，減少人工流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

5、休息與活動(dòng)：患者術(shù)后休息多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)視患者身體、工作的具體情況而定。6、門診隨訪：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，同時(shí)對(duì)于還有生育要求的患者，應(yīng)定期門診隨訪。

【健康教育】預(yù)防知識(shí)

1.慢性盆腔炎、輸卵管炎者慢性盆腔炎是最常見的干擾受精卵正常運(yùn)行的因素，是宮外孕的常見和主要原因。引起輸卵管炎的病因主要是引起性傳播疾病的病原體，常見有淋球菌和沙眼衣原體。炎癥使輸卵管粘膜粘連、狹窄、不規(guī)則，這些病理改變導(dǎo)致輸卵管壁肌肉蠕動(dòng)減弱，從而影響孕卵的運(yùn)送。孕卵在輸卵管中被阻滯，即可能就地著床發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。

2.闌尾炎穿孔是宮外孕的另一高危因素，闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管損害，阻塞了輸卵管，使宮外孕的危險(xiǎn)性增加2倍

3.有過(guò)宮外