異位妊娠課件

異位妊娠的護理

婦產(chǎn)科秦俊賢

定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠.正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。異位妊娠，習稱宮外孕，但兩者含義稍有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢,其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見：異位妊娠

1.壺腹部妊娠2.峽部妊娠3.傘部妊娠4.間質(zhì)部妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠7.卵巢妊娠8.宮頸妊娠分類1.輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。輸卵管妊娠結局2.輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。

3.陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。4.繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

【護理評估】一、病因1.輸卵管炎癥：可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者影響受精卵的運行受阻；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差；輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送；

3.輸卵管手術史：輸卵管絕育術后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導致輸卵管妊娠可能，因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術，輸卵管成形術，如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等。4.放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：隨著IUD的廣泛應用，異位妊娠發(fā)生率增高，原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應，引起宮內(nèi)白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，所以放置IUD的患者一旦妊娠，發(fā)生異位妊娠機會相對增加。5.其他：輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。也有研究認為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關。二、身體評估

1.癥狀1.停經(jīng)多有6～8周停經(jīng)。約有20％～30％患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。

2.腹痛

是輸卵管妊娠患者最常見的癥狀，早期未破裂時表現(xiàn)為患側下腹隱痛，當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生時，患者表現(xiàn)為突發(fā)的患側下腹部撕裂樣痛，可伴有惡心、嘔吐。血液從下腹流向全腹時，可有全腹痛，并伴有肛門墜脹感，少數(shù)患者訴肩痛。3.陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

4.暈厥、休克

由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。

5.腹部包塊

當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。2.體征一般狀況：腹腔內(nèi)出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低。

腹部檢查：腹膜刺激征有明顯內(nèi)出血時，下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側為著，若反復出血并積聚黏連包裹，可形成包塊并不斷增大變硬，下腹部可觸及包塊。婦科檢查：陰道內(nèi)有少量血液；輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛；宮頸舉痛明顯。輔助檢查孕酮測定。HCG測定：是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。超聲診斷：B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。診斷性刮宮：在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術，獲取子宮內(nèi)膜進行病理檢查。后宮窿穿刺：輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒蹋渲杏行∧獕K。腹腔鏡檢查：大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定，B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術治療。三、社會心理焦慮恐懼的心理四、治療原則1.手術治療：一是輸卵管切除術適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者；二是保留患側輸卵管手術適用于有生育要求的年輕婦女。

2.藥物治療：化學藥物治療，適用于早期異位妊娠，要求保留生育功能的年輕患者；中醫(yī)治療，優(yōu)點是免除手術創(chuàng)傷保留患側輸卵管并恢復其功能；（1）化學藥物治療：主要可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用的藥有5-氟尿嘧啶和MTX（甲氨蝶吟）。用藥前及用藥后抽血查βHCG及作超聲檢查。（2）中藥治療：主要是止血、化瘀、活血、消癥。治療期間密切觀察病情變化，若無好轉(zhuǎn)或尿妊娠試驗持續(xù)陽性者，應及時改用手術治療。

3.腹腔鏡：首選方法，如果腹腔內(nèi)大量出血或有休克者，禁作腹腔鏡檢查?！咀o理措施】一、手術治療患者的護理術前準備

1.指導患者臥床休息：休克患者取平臥位、保暖，給予氧氣吸入，不隨意搬動患者及按壓下腹部。2.

嚴密觀察生命體征及癥狀：注意患者神志、表情、有無面色蒼白，四肢發(fā)冷。按醫(yī)囑快速建立靜脈通道，給予輸液、輸血、補充血容量。3.積極完善術前準備：術區(qū)備皮，留置尿管，留血樣。4.做好患者心理護理：讓患者減少顧慮及恐懼心理。

術后護理

1.心理護理：術后清醒的患者，護理人員要安慰、鼓勵患者，讓患者了解治療過程，增強治療信心，解除思想顧慮，消除緊張情緒，積極地配合治療。2.嚴密觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護，每30分鐘測量血壓，脈搏及氧飽和并作好記錄，保持靜脈路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給予輸液治療，必要時輸血，給予低流量氧氣吸入，注意保暖。3.隨時觀察切口滲液、滲血情況，給予沙袋壓迫切口6-8小時，固定好導尿管，觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，保持尿管通暢，定時消毒尿道口，防止逆行感染。4.正確評估術后傷口的疼痛程度，耐心向患者解釋疼痛的原因，指導患者用放松療法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。5.術后6小時協(xié)助患者翻身，拍背，進食少量開水和米湯，告知患者排氣后可先進食清淡、易消化的食物，忌食辛辣、生、冷的食物。食療：雞蛋棗湯。雞蛋2個，紅棗10個，紅糖適量。鍋內(nèi)放水煮沸后打入雞蛋臥煮，水再沸下紅棗及紅糖，文火煮20分鐘即可。具有補中益氣和養(yǎng)血作用。

6.注意休息，根據(jù)身體情況盡早活動，防止靜脈血栓的發(fā)生。7.根據(jù)醫(yī)囑可給予中藥保留灌腸、燙熨治療及磁熱療法治療。二、保守治療患者的護理囑患者絕對臥床休息密切觀察生命體征和病情變化注意觀察藥物的不良反應及藥效保持大便通暢，避免增加腹壓如有陰道排出物，須報告醫(yī)生，并送病檢

出院指導：1、飲食指導：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。2、治療盆腔炎，子宮內(nèi)膜異位癥等，預防異位妊娠的發(fā)生。3、注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，減少炎癥發(fā)生。4、選擇避孕方法，做好避孕工作，減少人工流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

5、休息與活動：患者術后休息多長時間應視患者身體、工作的具體情況而定。6、門診隨訪：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，同時對于還有生育要求的患者，應定期門診隨訪。

【健康教育】預防知識

1.慢性盆腔炎、輸卵管炎者慢性盆腔炎是最常見的干擾受精卵正常運行的因素，是宮外孕的常見和主要原因。引起輸卵管炎的病因主要是引起性傳播疾病的病原體，常見有淋球菌和沙眼衣原體。炎癥使輸卵管粘膜粘連、狹窄、不規(guī)則，這些病理改變導致輸卵管壁肌肉蠕動減弱，從而影響孕卵的運送。孕卵在輸卵管中被阻滯，即可能就地著床發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。

2.闌尾炎穿孔是宮外孕的另一高危因素，闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管損害，阻塞了輸卵管，使宮外孕的危險性增加2倍

3.有過宮外