調(diào)強(qiáng)放療在前列腺癌治療中的應(yīng)用

調(diào)強(qiáng)放療在前列腺癌治療中的應(yīng)用蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科陶凌松歐美：前列腺癌發(fā)病率極高我國(guó)：發(fā)病率相對(duì)較低，但增長(zhǎng)明顯流行病學(xué)在美國(guó)發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)了肺癌，成為第1位危害男性健康的惡性腫瘤。中國(guó)20年前，前列腺癌在男性主要惡性腫瘤排行榜中“榜上無(wú)名”，發(fā)病率1993年1.71人/10萬(wàn)人口，2007年已經(jīng)升至4.40人/10萬(wàn)人口，排行第7。北京2001年5.53人/10萬(wàn)人口，2010年16.62人/10萬(wàn)人口，排行第6。上海2007年11.81人/10萬(wàn)人口，排行第5。流行病學(xué)2010年CSCO年會(huì)我國(guó)部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6通過(guò)血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)、前列腺經(jīng)直腸指檢、經(jīng)直腸B超篩查后確定是否懷疑前列腺癌，確診依賴于前列腺穿刺活檢病理學(xué)診斷。前列腺癌的診斷高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性激素不敏感觀察等待根治性前列腺切除術(shù)

放射治療

放射治療

激素治療觀察等待激素治療轉(zhuǎn)移放療T4D3TxN0M0T3局部晚期局限性可選治療方法:時(shí)間

(年)化療前列腺癌的治療方案在常規(guī)照射技術(shù)條件下，受正常組織耐受劑量的限制，對(duì)前列腺癌多予以姑息劑量照射，大大影響療效及臨床應(yīng)用。三維適形放療（3D-CRT）：三維適形放療是每個(gè)射線野的幾何形狀均與腫瘤的形狀一致，是目前被普遍使用的放療技術(shù)。逆向調(diào)強(qiáng)放療或適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）：3D-CRT技術(shù)的新擴(kuò)展。對(duì)患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖，使外照射的劑量達(dá)到更高的適形程度。靶區(qū)邊緣也可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)照射劑量。

適形調(diào)強(qiáng)放射治療GTVPTVAnatomicalOrPhysicalPlanningWholeorganirradiationrequiredDosehomogeneitypreferred靶區(qū)的定位和照射準(zhǔn)確①靶區(qū)的受照劑量最大②靶區(qū)周圍正常組織受照劑量最小，降低正常組織的近期或后期并發(fā)癥③靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)確④靶區(qū)內(nèi)的劑量分布最均勻調(diào)強(qiáng)放射治療的優(yōu)點(diǎn)IMRT的應(yīng)用使得腫瘤體外放療進(jìn)入精確放療時(shí)代！普通放療和精確放療的區(qū)別普通放療精確放療腫瘤定位模擬機(jī)透視CT模擬機(jī)正常組織的反應(yīng)沒(méi)有任何優(yōu)化，一般比較大嚴(yán)格的區(qū)別，副反應(yīng)較小治療精度一般10mm（無(wú)精度概念）一般2-3mm（精度控制于放療全程）腫瘤的控制率不理想提高了控制率治療的可靠性一般無(wú)保障技術(shù)精確固定，驗(yàn)證適形技術(shù)無(wú)適形概念三維適形或調(diào)強(qiáng)治療舒適度通常要擺位兩次一次擺位Radiotherapycontinuestobeanimportantandvalidalternativetosurgeryaloneforcurativetherapy.前列腺癌放射治療正逐漸成為根治術(shù)以外的另一種重要而有效的根治性治療手段。Intensity-modulatedradiotherapy(IMRT)isthegoldstandardforexternal-beamRadiotherapy(EBRT).適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是外放射治療的金標(biāo)準(zhǔn)。——2014EUA前列腺癌診療指南病例總結(jié)2012年4月—2014年2月接受IMRT放療的前列腺患者21例，均為前列腺穿刺病理檢查確診，且骨掃描證實(shí)無(wú)骨轉(zhuǎn)移，堿性磷酸酶水平在正常范圍。中位年齡為69歲（61~83歲），PSA為37.4±20.9ng/ml。放療采用IMRT技術(shù)，1.8-2.0Gy/次，5次/周，總劑量(DT)64-78Gy，平均劑量70Gy。我院的VarianClinaciX加速器診療過(guò)程(1)可疑前列腺癌病人的篩查；(2)積極進(jìn)行前列腺穿刺及病理檢查；(3)前列腺癌的評(píng)估：分期、疾病的進(jìn)展、預(yù)后；(4)調(diào)強(qiáng)適性放療計(jì)劃設(shè)計(jì)；(5)照射劑量的設(shè)計(jì)及分割方式。圖像獲取后的圖像重建3DCT定位IMRT計(jì)劃發(fā)現(xiàn)其誤差并給予校正行照射實(shí)施照射后驗(yàn)證融合及配準(zhǔn)做療效觀察及治療隨訪病人的選擇和體位固定圖像的獲取CBCT放療流程照射范圍界定先確定等中心點(diǎn)，畫出皮膚標(biāo)記線，進(jìn)行CT斷層掃描，再將影像合成視覺(jué)三維立體解剖圖像，經(jīng)CT模擬機(jī)模擬，由醫(yī)師進(jìn)行3D放射劑量分析。照射劑量不同分期所需的最小照射劑量：T1a

64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復(fù)發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應(yīng)包括前列腺、精囊及周圍0.5～17.5px范圍內(nèi)的組織。照射50Gy劑量后，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)建議行盆腔淋巴結(jié)照射。治療過(guò)程

IMRT逆向計(jì)劃提升靶區(qū)劑量>75GY降低正常組織受量靶區(qū)淋巴引流區(qū)冠狀面矢狀面副反應(yīng)1、2、3級(jí)急性胃腸道反應(yīng)發(fā)生率分別為33.3%（7例）、9.5%（2例）、4.8%（1例）。1、2級(jí)急性泌尿生殖系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率分別為38.1%（8例）、9.5%（2例）。白細(xì)胞減少發(fā)生率為90.5%（19例）。臨床效果

從放療開(kāi)始隨訪至放療后6-24月，19例患者治療1-6個(gè)月后血清PSA降至正常。1例患者因肺部感染死亡；1例接受化療后腫瘤進(jìn)展死亡；1例生化失敗，接受化療。PSA<1ng/ml是放療后無(wú)PSA復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。PSA最低值基礎(chǔ)上增加≥2ng/ml是放療±激素治療后生化失敗的標(biāo)準(zhǔn)定義。病例一患者王XX男80歲前列腺癌Gleason評(píng)分3+3=6分分期T2cN0M0初始PSA

6.000ng/mlFPSA0.801n