地方性氟中毒相關

地方性氟中毒相關知識西安市疾病預防控制中心姚培杰2010年12月7日

主要內容飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標人群尿氟正常值（WS/T256-2005）地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）地方性氟骨癥的臨床與X線診斷地方性氟中毒研究進展及展望一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標1、氟斑牙檢出率

某一特定人群中，氟斑牙檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。

氟斑牙檢出率=一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標2、氟骨癥臨床檢出率

某一特定人群中，氟骨癥臨床檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。氟骨癥臨床檢出率=一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標3、氟骨癥X線檢出率某一特定人群中，氟骨癥X線檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。

氟骨癥X線檢出率=

上述三個指標是反映某一地區(qū)人群攝氟水平及判定地方性氟中毒流行強度、環(huán)境污染狀況、環(huán)境背景的重要指標；也是地氟病病區(qū)劃分、預防措施效果評價、環(huán)境氟標準制訂等重要的參考指標。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標4、各級（型）氟斑牙檢出率

某一特定人群中，各級（型）氟斑牙檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。

各級（型）氟斑牙檢出率=一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標5、各型（度）氟骨癥臨床檢出率

某一特定人群中，各型（度）氟骨癥臨床檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。

各型（度）氟骨癥臨床檢出率=

一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標6、各型氟骨癥X線檢出率

某一特定人群中，各型氟骨癥X線檢出人數(shù)占被檢查人數(shù)的比率，用百分率表示。

各型氟骨癥X線檢出率=

隨著人們對氟中毒研究的深入，發(fā)現(xiàn)機體攝氟量使氟斑牙/氟骨癥患病率接近或達到百分之百后，仍然具有隨機體攝氟量增多而患病率增高的特性，且與攝氟量呈明顯的正相關。所以，上述三個指標是最常用的氟斑牙和氟骨癥分型分度統(tǒng)計指標，信息量大，意義廣，應用范圍寬。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標7、氟斑牙指數(shù)是一個以定量反映一個地區(qū)氟斑牙流行強度的指標。氟斑牙指數(shù)=式中的n0—n5分別為正常、可疑、極輕、輕、中、重度氟斑牙的檢出人數(shù)。0~4分別為其加權系數(shù)。指數(shù)為0.4以下時為陰性；0.4~0.6為邊緣，是許可范圍；0.6~1.0為輕微流行；1.0~2.0為中等流行；2.0~3.0為較顯著流行；3.0以上為顯著流行。該指標應用也較廣泛，如對某一地氟病區(qū)氟斑牙流行強度的評價；改水、改灶降氟效果的評價；某一新的預防阻斷措施的評價；環(huán)境氟衛(wèi)生標準的制訂；地氟病的監(jiān)測等，但此指標只限于Dean分類法。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標8、降氟改水率在某一行政區(qū)域內，修建改水工程，采用集中式供水措施提供生活飲用水的地氟病病區(qū)村數(shù)與該地區(qū)全部地氟病病區(qū)村數(shù)的比值，常用百分率表示。用來評價該地區(qū)改水降氟防治措施的落實情況。說明：某一行政區(qū)域指病區(qū)所在鄉(xiāng)、縣（市、區(qū)）、市（地、州）、省等。降氟改水率=一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標9、降氟改水工程正常運轉率在某一行政區(qū)域內，能夠長年提供合格飲用水的降氟改水工程數(shù)與該地區(qū)全部降氟改水工程總數(shù)的比值，常用百分率表示。用來評價該地區(qū)降氟改水工程的運行狀況。降氟改水工程正常運轉率=

說明：（1）某一行政區(qū)域指病區(qū)所在鄉(xiāng)、縣（市、區(qū)）、市（地）、省等；（2）用作分子的工程數(shù)不僅指工程所提供的水質符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》（GB5749-2006）中的相關規(guī)定，而且要保證水源充足，能夠連續(xù)供水或每日定時足量供水。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標10、降氟改水工程超標率

在某一行政區(qū)域內，水氟濃度超過國家生活飲用水衛(wèi)生標準的降氟改水工程數(shù)與該地區(qū)全部降氟改水工程總數(shù)的比值，常用百分率表示。用來評價該地區(qū)降氟改水工程水氟濃度的合格情況。降氟改水工程超標率=

說明：（1）某一行政區(qū)域指病區(qū)所在鄉(xiāng)、縣（市、區(qū)）、市（地、州）、省等；

（2）用作分子的改水工程數(shù)指水氟濃度超過《生活飲用水衛(wèi)生標準》（GB5749-2006）中的相關規(guī)定。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標11、降氟改水工程報廢率在某一行政區(qū)域內，報廢的降氟改水工程數(shù)與該地區(qū)全部降氟改水工程總數(shù)的比值，常用百分率表示。用來評價該地區(qū)降氟改水工程的運行狀況。降氟改水工程報廢率=

說明：（1）某一行政區(qū)域指病區(qū)所在鄉(xiāng)、縣（市、區(qū)）、市（地、州）、省等；（2）報廢工程數(shù)指工程不能正常運轉使用和/或所提供的水質嚴重超過《生活飲用水衛(wèi)生標準》（GB5749-2006）中的相關規(guī)定。一、飲水型氟中毒常用統(tǒng)計指標12、降氟改水工程實際受益人口數(shù)

在某一級行政區(qū)域內，采取了降氟改水的地方性氟中毒病區(qū)，能夠長期飲用改水工程所提供的合格飲用水的人口總數(shù)。用來評價該地區(qū)防治措施的受益范圍。二、人群尿氟正常值（WS/T256-2005）定義尿氟：人體排出尿中的無機氟含量，以每升（L）尿含氟離子總量毫克（mg）數(shù)表示。人群：處于基本相同氟暴露條件下的同一社區(qū)的居民群體。二、人群尿氟正常值（WS/T256-2005）技術指標兒童群體尿氟幾何均值不大于每升1.4mg。成人群體尿氟幾何均值不大于每升1.6mg。檢驗方法按WS/T89規(guī)定的方法測定尿氟含量。二、人群尿氟正常值（WS/T256-2005）正確使用本標準的說明兒童尿氟以8~12周歲人群計算，成人尿氟以18周歲以上人群計算。尿氟測定采集即時尿樣。計算人群尿氟的樣本量不小于50例，對于不足50例居民的社區(qū)應采集全部樣品。人群尿氟正常值指標應用于氟的主要來源為燃煤污染社區(qū)時，應在冬、春季采集樣品。二、人群尿氟正常值（WS/T256-2005）正確使用本標準的說明人群尿氟正常值指標應用于氟的主要來源為飲用磚茶社區(qū)時，以成人群體尿氟含量為準。人群尿氟正常值指標與地方性氟中毒病情指標不一致時，以病情指標為準。人群尿氟正常值指標應用于防治措施評價時，防治措施應持續(xù)使用6年以上。附錄1：平均數(shù)的概念及應用平均數(shù)的概念：是描述一組觀察值集中位置或平均水平的統(tǒng)計指標，它常作為一組數(shù)據(jù)的代表值，用于分析和進行組間的比較。平均數(shù)有多種，常用的有：算術均數(shù)、幾何均數(shù)和中位數(shù)。附錄1：平均數(shù)的概念及應用算術平均數(shù)概念：簡稱為均數(shù)，用于說明一組觀察值的平均水平或者集中趨勢，是描述計量資料的一種最常用的方法。

=應用：主要適用于對稱分布或偏斜度不大的計量資料，尤其適合正態(tài)分布資料。附錄1：平均數(shù)的概念及應用幾何均數(shù)概念：醫(yī)學研究中有一類比較特殊的資料，如抗體滴度、某些物質的濃度等，其數(shù)據(jù)特點是觀察值間按倍數(shù)關系變化，對此可以計算幾何均數(shù)以描述其平均水平，幾何均數(shù)用G表示。附錄1：平均數(shù)的概念及應用幾何均數(shù)應用：G在醫(yī)學研究領域多用于血清學和微生物學中，有些明顯呈偏態(tài)分布的資料經(jīng)過對數(shù)變換后呈正態(tài)分布，也可以采用幾何均數(shù)描述其平均水平，但要注意觀察值中不能有0或負數(shù)。附錄1：平均數(shù)的概念及應用中位數(shù)概念：中位數(shù)是一組觀察數(shù)據(jù)的位置平均數(shù)，直接由原始數(shù)據(jù)計算中位數(shù)時，先將原始數(shù)據(jù)按照升序或者降序排列，若數(shù)據(jù)個數(shù)N為奇數(shù)，則中位數(shù)為中間位置那個數(shù)據(jù)；若N為偶數(shù)，中位數(shù)為中間那兩個數(shù)據(jù)的算術平均數(shù)。用M表示。附錄1：平均數(shù)的概念及應用中位數(shù)特點：中位數(shù)不如算術平均數(shù)穩(wěn)定，但是它不受兩端極大、極小值的影響。應用：一般說來，在頻數(shù)分布呈明顯偏態(tài)（觀察值間相差比較大）、或頻數(shù)分布的兩端無確定數(shù)值時，使用中位數(shù)作為集中位置或者平均水平較為合理。

附錄2：幾何均值的計算方法在excel表中輸入原始數(shù)據(jù)；計算原始數(shù)據(jù)的對數(shù)值；計算原始數(shù)據(jù)的對數(shù)值的算術均值；求算術均值的反對數(shù)，即為所求的幾何均值。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）1、診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床癥狀、體征可對地方性氟骨癥做出診斷，但如臨床表現(xiàn)不典型而又不能排除氟骨癥時，可做X線檢查進一步確診。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）2、診斷依據(jù)

(1)流行病學史出生并居住在地方性氟中毒病區(qū)或出生后遷居病區(qū)1年以上。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）（2）臨床表現(xiàn)

1）骨和關節(jié)疼痛癥狀頸、腰和四肢大關節(jié)持續(xù)性休息痛，不受季節(jié)、氣候變化影響，可伴有肢體抽搐、麻木，關節(jié)晨僵。

三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）2）肢體變形和運動功能障礙體征頸部活動受限：前屈、后伸、左右旋轉受限；上肢活動受限：肘關節(jié)屈曲，屈肘中指不能觸及同側肩峰，經(jīng)枕后中指不能觸及對側耳廓，經(jīng)后背中指不能觸及對側肩胛下角，臂上舉不到180度；腰部活動受限：前屈、后伸、左右旋轉受限，脊柱變形；下肢活動受限：腿伸不直，下蹲困難，膝內翻或膝外翻畸形，行走緩慢，甚至癱瘓。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）（3）X線檢查有氟骨癥X線征象。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）3、臨床診斷及分度標準（1）輕度僅有頸、腰和四肢大關節(jié)持續(xù)性休息痛癥狀（3個以上部位），不受季節(jié)、氣候變化影響，可伴有肢體抽搐、麻木，關節(jié)晨僵，腰部僵硬。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）3、臨床診斷及分度標準（2）中度除上述骨和關節(jié)疼痛癥狀外，伴有頸、腰、上肢、下肢關節(jié)運動功能障礙體征，生活、勞動能力降低。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）3、臨床診斷及分度標準（3）重度骨和關節(jié)疼痛癥狀并有嚴重的頸、腰、上肢、下肢關節(jié)運動障礙，肢體變形，生活、勞動能力顯著降低或喪失，癱瘓。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）X線診斷與分度（1）輕度凡有下列征象之一者，可診斷為輕度：1）骨小梁結構異常，表現(xiàn)為砂礫樣或顆粒樣骨結構、骨斑；2）骨小梁變細、稀疏、結構紊亂、模糊，或單純長骨干骺端硬化帶并有前臂、小腿骨周軟組織輕微骨化；3）橈骨嵴增大、邊緣硬化、表面粗糙；4）前臂或小腿骨間膜鈣化呈幼芽破土征。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）X線診斷與分度（2）中度：凡有下列征象之一者，可診斷為中度：1）骨小梁結構明顯異常，表現(xiàn)為粗密、細密、粗布狀骨小梁或骨小梁部分融合；2）普遍性骨疏松并有前臂或小腿骨間膜骨化；3）四肢骨干骺端骨小梁結構明顯紊亂、模糊并旋前圓肌附著處骨皮質松化；4）前臂、小腿骨間膜或骨盆等肌腱、韌帶附著處明顯骨化。三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）X線診斷與分度（

3）重度：凡有下列征象之一者，可診斷為重度：1）多數(shù)骨小梁融合呈象牙質樣骨質硬化；2）明顯的骨質疏松或骨質軟化并有前臂或小腿骨間膜骨化；3）破毯樣骨小梁或棉絮樣骨結構、皮質骨松化、密度增高伴骨變形；4）多個大關節(jié)嚴重退行性改變、畸形并骨周軟組織明顯骨化；三、地方性氟骨癥診斷標準（WS192-2008）臨床診斷分度與X線診斷分度的關系在新修訂的WS192-2008地方性氟骨癥診斷標準中，強調可依據(jù)臨床癥狀、體征或骨和關節(jié)X線改變分別進行診斷與分度。以往的觀察結果表明，依據(jù)臨床方法與X線方法對地方性氟骨癥總的判定結果基本一致。但是，臨床與X線兩種方法在患病程度的判定上會有不同，如在臨床方面已出現(xiàn)明顯癥狀，甚至已有顯著的關節(jié)活動受限或肢體功能障礙體征者，X線改變可很輕微；相反，X線方法判定為氟骨癥者臨床上可無明顯表現(xiàn)，也可是較嚴重的病人。另外，X線檢查時所選擇的部位不同，診斷結果會有差異。如僅憑借前臂和小腿兩個部位X線片做診斷時，氟骨癥檢出率較低，如果增加骨盆X線片檢出率會提高。依據(jù)骨盆、前臂和小腿這3個以上部位的診斷結果與臨床結果基本一致。按照WS192-2008地方性氟骨癥診斷標準，當臨床診斷、分度與X線診斷、分度不一致時以X線檢查結果為準。四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1、地方性氟骨癥的臨床診斷1.1以往氟骨癥臨床診斷方法與標準的研究到目前為止，國外尚無一個詳細和完整的關于地方性氟骨癥臨床診斷、分度方法和標準。在我國：1976年首次提出了“地方性氟病的診斷”；1979年擬定了地方性氟中毒的“臨床診斷方法”；1981年、1985年、1991年曾做了三次調整；1996年制定了我國的第一個“地方性氟骨癥臨床分度診斷標準（GB16396-1996）”。四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷以前的診斷方法和標準的內容包括以下幾點：強調有流行病學史具有地方病氟骨癥的癥狀和體征尿氟含量超過正常值X線檢查具有氟骨癥征象

“地方性氟骨癥臨床分度診斷標準（GB16396-1996）”強調需經(jīng)X線攝片發(fā)現(xiàn)有氟骨癥征象時方可診斷為地方性氟骨癥。

四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.2以骨關節(jié)癥狀和體征作為氟骨癥主要診斷、分度指標的依據(jù)骨關節(jié)癥狀和體征是地方性氟骨癥主要和常見表現(xiàn)國內大量調查結果顯示，幾乎100%患者均可能出現(xiàn)頸、腰、膝、肩、肘、髖等不同部位的大關節(jié)疼痛癥狀和/或肢體運動功能障礙體征。這些表現(xiàn)是病人最重要的主訴癥狀和就診與要求治療的原因。骨關節(jié)癥狀和體征能夠代表氟骨癥的疾病狀態(tài)臨床與放射線兩種方法診斷氟骨癥的結果一致四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.3

地方性氟骨癥的臨床特點多發(fā)性向心性持續(xù)性休息疼無炎性反應與季節(jié)和氣候變化無明顯關系常見多關節(jié)活動受限或運動功能障礙X線檢查：具有特有的骨質、骨周X線征象實驗室檢查：尿氟增高四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.4依據(jù)骨關節(jié)癥狀和體征對氟骨癥進行診斷仍是主要和有效的手段

到目前為止，除癥狀、體征和放射學檢查處，在實驗室以及其他方面人們還沒有找到更加客觀、準確的方法來對氟中毒進行診斷?？磥?，詳盡地詢問病史和仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，仍是主要的診斷措施和有效的手段。四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.5臨床方法比放射線方法對氟骨癥檢查和診斷更具優(yōu)勢臨床方法有以下優(yōu)勢：可操作性強可行性強易于發(fā)現(xiàn)病人標明了病情程度四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷放射學方法的不足：攝氟水平較低時放射線學改變敏感性差；祛除高氟影響后，癥狀、體征易于出現(xiàn)變化，而骨骼的改變需要較長時間才有可能出現(xiàn)逆轉；檢查部位影響診斷結果：僅檢查前臂、小腿兩個部位檢出率低，增加盆骨等部位可提高診斷率，但同時增加了對檢查設備、技術的要求和資金投入。四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.6關于氟骨癥的臨床分度地方性氟骨癥的臨床表現(xiàn)大致分為三個階段：出現(xiàn)癥狀；出現(xiàn)體征；不斷加重的癥狀、體征所造成的勞動、生活自理能力的降低。GB16396-199將重度分為3a度、3b度、3c度、3d度，修訂后的標準（WS192-2008)簡化了這些內容。四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷1.7關于尿氟

尿氟排泄量是一個好的群體氟接觸（暴露）指標，但是不能作為個體診斷指標。從低氟區(qū)進入高氟區(qū)者尿氟即可增高而他們并非氟骨癥病人在地氟病區(qū)尿氟水平正常者未必不是氟骨癥病人飲水氟含量0.5mg/L以下地區(qū)居民尿氟含量可超過正常值達2.0mg/L尿氟水平與每個個體是否患病和病情程度無關后尿氟仍可持續(xù)增高，是以前的倍數(shù)甚至更高，而他們的病情已有很大程度的恢復脫離高氟接觸更長時間（40年）尿氟仍可超出正常水平（1.5mg/L）四、地方性氟骨癥的臨床與X線診斷

孫殿軍博士根據(jù)地氟病防治實際提出應將地方性氟骨癥分為臨床氟骨癥和放射學氟骨癥，臨床氟骨癥主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征檢查進行診斷，在普查、一般流行病學調查和監(jiān)測時使用臨床氟骨癥診斷。放射學氟骨癥根據(jù)X線診斷，對專門的調查研究則可采用放射學方法診斷方法。這種劃分豐富了氟骨癥診斷內容，符合地氟病防治實際，特別是方便基層工作使用，是氟骨癥診斷方法的一個進步。根據(jù)孫殿軍博士的提議，在對標準進行修訂時采用了這個方法，強調可依據(jù)臨床癥狀、體征或骨和關節(jié)X線改變分別進行診斷與分度。五、