醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度1第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》制定本制度。第二條本制度所稱的內(nèi)部控制,是指各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評(píng)價(jià)的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)構(gòu)人員狀況和業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo)管理和考核獎(jiǎng)懲制度、財(cái)務(wù)管理制度、計(jì)算機(jī)信息管理制度、業(yè)務(wù)過錯(cuò)責(zé)任追究制度等配套制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機(jī)組成部分予以貫徹落實(shí)。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的'內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。第五條內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。第六條內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：(一)合法性。內(nèi)部控制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國(guó)家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。(二)完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。(三)制衡性。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)。(四)有效性。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權(quán)威性，成為所有職工嚴(yán)格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權(quán)力。(五)適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項(xiàng)具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實(shí)際相結(jié)合，根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變化。(六)獨(dú)立性。負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度檢查、評(píng)價(jià)的稽核部門獨(dú)立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，實(shí)行對(duì)一級(jí)法人負(fù)責(zé)，獨(dú)立地履行監(jiān)督檢查職能?；瞬块T的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風(fēng)險(xiǎn)情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)的分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，控制人員必須及時(shí)向主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。第二章組織機(jī)構(gòu)控制第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設(shè)立其獨(dú)立的法人主體和履行其授權(quán)的職責(zé)。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員應(yīng)符合《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)〔2001〕9號(hào)）規(guī)定的素質(zhì)要求。第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險(xiǎn)控制為目標(biāo)的能級(jí)管理制度。即：將與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)控制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項(xiàng)自下而上決策，議定事項(xiàng)則自上而下貫徹落實(shí)。決策中，堅(jiān)持情況不清不決策、無下層級(jí)意見不決策；堅(jiān)持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的技術(shù)支持。第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實(shí)行適當(dāng)?shù)目剖衣氊?zé)分離，相互制衡?；伺c具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò)管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險(xiǎn)參數(shù)申請(qǐng)和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認(rèn)與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離；具體行政執(zhí)法行為與行政爭(zhēng)議復(fù)查分離；財(cái)產(chǎn)物資核算與保管分離。因人員少，不能實(shí)行科室職責(zé)分離的，也應(yīng)進(jìn)行必要的崗位職責(zé)分離。第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行科室職責(zé)適當(dāng)分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實(shí)行適當(dāng)分離。業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會(huì)計(jì)與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。第三章業(yè)務(wù)運(yùn)行控制第十二條各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。對(duì)超出權(quán)限之外的，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。嚴(yán)禁違規(guī)辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約。同時(shí)，要實(shí)行辦事公開，各項(xiàng)政策、業(yè)務(wù)流程、辦理時(shí)限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應(yīng)公開透明。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度2為了進(jìn)一步規(guī)范我店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面提升服務(wù)水平和質(zhì)量。特制訂以下制度，1、熱愛本職工作，對(duì)自己的工作職責(zé)負(fù)全責(zé)；2、努力提高工作技能和工作效率；3、對(duì)本職工作應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)效，不拖延，不積壓；4、待人接物態(tài)度謙和，營(yíng)造良好的工作環(huán)境和營(yíng)銷氛圍。5、作好他人醫(yī)療證卡代購(gòu)藥品登記記錄6、不得誘導(dǎo)參保職工在使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶時(shí)，進(jìn)行有獎(jiǎng)銷售、銷售積分卡、饋贈(zèng)等活動(dòng)。7、不得留壓參保人員醫(yī)療證卡進(jìn)行事后輸機(jī)。