康復(fù)病歷的書寫

康復(fù)病歷的書寫第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀對(duì)康復(fù)評(píng)定內(nèi)容在病歷的首次病程記錄、入院記錄，病程記錄中反映不多，特別是有些省級(jí)三甲大醫(yī)院，都沒有直接記載康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容。初評(píng)、中評(píng)、末評(píng)在病程紀(jì)錄中絕大多數(shù)都沒有反映。康復(fù)處方、評(píng)價(jià)記錄在病歷中難得一見。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日建議（1）在病歷和病程記錄中突出康復(fù)評(píng)定和康復(fù)處方的書寫。強(qiáng)調(diào)康復(fù)評(píng)定的書寫格式。（2）首頁和附件體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中結(jié)合存在的位置，轉(zhuǎn)歸要體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的回歸去向。（3）初、中、末或后續(xù)評(píng)定記錄應(yīng)替代階段性小結(jié)。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫的基本特點(diǎn)康復(fù)病歷一般的病史記載要反映某個(gè)人軀體、精神、社會(huì)環(huán)境和參與能力。主要由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療部門（體療、理療、作業(yè)治療、言語矯治、針炙推拿、假肢矯形等）的?？朴涗浐推渌麢z查報(bào)告。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求在綜合醫(yī)院，患者的來源可能是其他科室轉(zhuǎn)入的、度過急性期而生命體征平穩(wěn)，對(duì)肢體殘疾和功能障礙恢復(fù)有需求的患者，以及軀體有疼痛性癥狀和體征的患者?？祻?fù)病歷是以殘疾和殘障為中心的病歷，其他臨床專科病歷則以疾病為中心。更為重視的是疾病所引起的功能的喪失。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求（1）在康復(fù)病歷中應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況、及分析康復(fù)過程要解決的問題，擬訂康復(fù)治療方案，伴隨主要功能障礙而存在、影響健康和預(yù)后的其它疾病也需要明確第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求（2）康復(fù)病歷是功能評(píng)估的病歷。臨床病歷重視對(duì)臨床癥狀和病理體征的描述，康復(fù)病歷則要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的描述和評(píng)估，尤其重視評(píng)估殘余的功能以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬定功能康復(fù)的措施。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求（3）康復(fù)病歷是綜合評(píng)估的病歷?？祻?fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體上和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)。因此，康復(fù)病歷的內(nèi)容全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或殘疾對(duì)患者生活、升學(xué)或就業(yè)的影響。同時(shí)，由于殘疾人往往難于獨(dú)立而需依賴他人，因此對(duì)支持殘疾者的配偶、家人或有關(guān)人員的情況，也需要有較詳細(xì)的記錄。此外，因?yàn)闅埣舱咴谏钪谐Ｐ杞柚谳喴?、假肢等輔助器具，因而對(duì)這些用品用具的情況亦需要加以記錄。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求（4）康復(fù)病歷是跨學(xué)科性評(píng)估的病歷，運(yùn)動(dòng)水平及能力的評(píng)估需要物理治療師，進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)治療師；言語能力、吞咽功能的評(píng)估要靠言語治療師；心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估要靠康復(fù)心理工作者，日常生活能力評(píng)定需要康復(fù)護(hù)士等。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷的三期評(píng)定包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知、職業(yè)、社會(huì)生活等方面的功能性評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有三期評(píng)定的內(nèi)容，體現(xiàn)在病程記錄當(dāng)中。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日初期評(píng)定：就是在對(duì)患者制定康復(fù)計(jì)劃和開康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。一般是在患者入院后的7天內(nèi)完成?？祻?fù)小組長（由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，召集康復(fù)小組各專業(yè)成員；康復(fù)治療計(jì)劃和提出注意事項(xiàng)。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日中期評(píng)定是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月（10~15天）評(píng)定一次，若患者住院時(shí)間較長，可進(jìn)行多次，目的是了解經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)治療之后，患者的功能改善情況，并分析功能改善的原因，因此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日末期評(píng)定末期評(píng)定是在康復(fù)治療計(jì)劃結(jié)束，患者回歸家庭或社會(huì)，或出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)患者總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日評(píng)定內(nèi)容綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科評(píng)定的重點(diǎn)應(yīng)放在運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力等相應(yīng)的功能方面。（1）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定以肌力、肌張力、深感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、坐站平衡功能、步行能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力為主；（2）日常生活能力評(píng)估以反映基本生活技能的洗臉、梳頭、潔面、刷牙、進(jìn)食、穿脫衣、如廁、移動(dòng)為主；（3）言語能力評(píng)定以言語運(yùn)動(dòng)、言語感覺、命名、閱讀、書寫能力等為主；（4）醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查以精神狀態(tài)、認(rèn)知思維、心理及行動(dòng)表現(xiàn)為主；（5）其它如職業(yè)能力、社會(huì)生活能力評(píng)估及小兒智力發(fā)育評(píng)估檢查等均需涉及。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求綜合醫(yī)院康復(fù)病歷書寫的基本內(nèi)容2010年3月1日正式執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間現(xiàn)病史：功能障礙對(duì)患者日常生活（諸如洗臉、潔面、梳頭、刷牙、吃飯喝水、穿衣、如廁、移動(dòng)等）和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療及內(nèi)容。既往史，個(gè)人史、婚育史及月經(jīng)史、家族史、職業(yè)史及心理社會(huì)史。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求職業(yè)史及心理社會(huì)史：所從事的主要職業(yè)及年限，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。心理社會(huì)史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解患者的家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍的環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況，社會(huì)、社交參與能力等。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日體格檢查骨科康復(fù)查體（1）、脊柱：有無前后左右凸凹畸形、有無成角，壓痛、叩擊痛，頸椎、腰椎各方向活動(dòng)度。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、骨折、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日體格檢查2、神經(jīng)系統(tǒng)查體（1）、高級(jí)腦功能檢查：語言（有無失語。失語的類型，構(gòu)音檢查），認(rèn)知（注意力、記憶力、定向力、思維能力），精神（情緒高低，有否煩躁或悲傷）。（2）顱神經(jīng)檢查（3）肌力肌張力檢查，布氏分期，手機(jī)能確定；周圍神經(jīng)損傷具體肌群肌力。脊椎損傷需分別查上下肢各5個(gè)肌節(jié)肌力。（4）徒手平衡檢查，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查，坐位、站位平衡檢查，步行能力檢查；運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日體格檢查（5）感覺檢查：淺感覺（痛溫度）、深感覺（關(guān)節(jié)痛、位置覺、振動(dòng)覺、兩點(diǎn)辨別覺）。該部分檢查如屬各種原因的脊髓損傷，分別查上下肢雙側(cè)的28個(gè)皮節(jié)痛覺和觸覺。（6）反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射）；深反射（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝腱反射，跟腱反射）；臏陣攣、踝陣攣；病理反射：Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征，Babinski征等。(7)腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（8）植物神經(jīng)檢查：泌汗功能、皮膚劃痕征、括約肌功能。如是小兒腦癱，需按小兒神經(jīng)病病歷評(píng)價(jià)書寫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)病歷書寫應(yīng)遵循的基本要求診斷：根據(jù)ICD-10（國際疾病分類-第10次修訂）和ICF（國際功能、殘疾與健康分類）做出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診斷。第一部分，功能障礙的類型第二部分，引起功能障礙的疾病第三部分，活動(dòng)和參與簽名第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷初步診斷：功能障礙，主要疾病，活動(dòng)與參與能力。診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃：（1）完善入院相關(guān)檢查。（2）確定某日進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，擬定康復(fù)計(jì)劃。（3）促進(jìn)障礙改善的主要措施和相關(guān)計(jì)劃；控制原發(fā)病，防止惡化和防止復(fù)發(fā)的主要措施。（4）健康宣教，安全宣教，飲食生活宣教指導(dǎo)。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況，輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。該部分基本沿用衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的統(tǒng)一要求。第二十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日初期