主動脈夾層的護(hù)理17193

主動脈夾層的護(hù)理

心胸外科906區(qū)

主動脈夾層年發(fā)病率為2.6-3.5/100萬/年臺灣省報道的年發(fā)病率是4.3/100萬/年自然預(yù)后死亡率：24小時33%；48小時50%；1周內(nèi)80%；1個月95%。75%的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或縱隔、胸腔而大出血。其他患者是并發(fā)急性心衰，遠(yuǎn)端器官灌注不良，出現(xiàn)急性腦卒中，急性腎衰，腸壞死及肢體壞死而死亡。慢性主動脈夾層動脈瘤破裂的發(fā)生率仍然很高，5年生存率只有10-15%。

查房目的學(xué)習(xí)并掌握主動脈夾層疾病相關(guān)知識了解主動脈夾層外科手術(shù)方法結(jié)合個案掌握主動脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)士能夠正確進(jìn)行病情觀察和掌握護(hù)理要點主要內(nèi)容

主動脈夾層的概述

發(fā)病機(jī)制及分型

主動脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查

主動脈夾層的護(hù)理主動脈夾層（AD）主動脈夾層始發(fā)于主動脈壁內(nèi)膜和中層撕裂形成內(nèi)膜撕裂口，使中層直接暴露于管腔，主動脈腔內(nèi)血液在脈壓的驅(qū)動下，經(jīng)內(nèi)膜撕裂口直接穿透病變中層，將中層分離形成夾層。男性與女性發(fā)生率比為3:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)部位主動脈夾層的易患因素主動脈夾層的分型DeBakey分型和Stanford分型是目前兩種被廣泛應(yīng)用的主動脈夾層的傳統(tǒng)國際分型。DeBakey分型根據(jù)原發(fā)內(nèi)膜破口的起始部位及夾層累及范圍分型。Stanford分型僅以夾層累及范圍分型。DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈,

向下未累及腹主動脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動脈者為Ⅲb型。Stanford分型

無論夾層源于哪個部位只要累及升主動脈者稱為A型未累及升主動脈者稱為B型主動脈夾層還可以按其持續(xù)時間分類，以最初癥狀發(fā)作至臨床評估或診斷的時間來定義。急性主動脈夾層指發(fā)病在2周以內(nèi)的夾層。慢性主動脈夾層是指發(fā)病在2周或2周以上的夾層，其死亡率及其進(jìn)展的風(fēng)險隨著時間的推移而逐步降低。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型AD并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。如外膜破裂出血則血壓降低。臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。臨床表現(xiàn)常見于Ⅲ型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血消化系統(tǒng)輔助檢查影像學(xué)檢查目的1.明確有無急性主動脈夾層，做出定性診斷2.評價夾層累及主動脈的范圍，明確分型3.明確主動脈夾層內(nèi)膜破口或再破口的大小、位置、數(shù)量4.測量受累主動脈最大管徑、真腔和假腔的管徑5.主要分支血管受累情況6.測量主動脈瓣環(huán)、竇和竇管交界管徑，瓣膜有無受累7.評價左心功能情況8.明確有無其他并發(fā)癥主動脈CT診斷要點治療原則治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動治療方法內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）外科手術(shù)治療主動脈夾層改良分型傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層改良分型StanfordA型夾層改良分型分型依據(jù)—弓部病變C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況StanfordA型夾層改良分型A1型—升主動脈及其遠(yuǎn)端的替換StanfordA型夾層改良分型A2型—根部成形StanfordA型夾層改良分型David手術(shù)（A2型）StanfordA型夾層改良分型A3型—主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）StanfordA型夾層改良分型S型—升主動脈+部分弓部替換StanfordA型夾層改良分型C型—全弓替換+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型C型—全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后分型依據(jù)—根據(jù)降主動脈的擴(kuò)張部位StanfordB型夾層改良分型分型依據(jù)—根據(jù)主動脈弓部有無受累StanfordB型夾層改良分型B1型—部分胸降主動脈替換+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)StanfordB型夾層改良分型S