呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)小兒呼吸道疾病上、下呼吸道急慢性炎癥呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病胸膜疾病呼吸道異物呼吸系統(tǒng)先天畸形肺部腫瘤占60%以上

占60%以上發(fā)病率門診住院急性呼吸道感染最常見上、下呼吸道感染死亡率全球﹤5歲兒童1500萬死于下感

400萬→急性肺炎我國﹤5歲兒童30萬/年死于肺炎

嬰兒多見首位原因兒童死亡肺炎小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)鼻

咽喉氣管支氣管肺環(huán)狀軟骨為界上呼吸道下呼吸道換氣氣通功能傳導(dǎo)氣體溫濕化和凈化空氣發(fā)聲傳導(dǎo)氣體氣體交換下呼吸道：倒立的樹狀結(jié)構(gòu)，氣管0級(jí)，肺泡23級(jí)呼吸系統(tǒng)從氣管到肺泡逐級(jí)分支成23級(jí)：1～16級(jí)為傳導(dǎo)區(qū)，包括從氣管到毛細(xì)支氣管各級(jí)分支，專司氣管傳導(dǎo)。17～19級(jí)為移行區(qū)，由呼吸性毛細(xì)支氣管構(gòu)成，有部分呼吸功能。20～23級(jí)為呼吸區(qū)，由肺泡管及肺泡囊組成，為肺的呼吸部分。1.上呼吸道1）鼻腔短，無鼻毛，后鼻道窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易感染，且炎癥時(shí)易充血腫脹，使后鼻腔閉塞而發(fā)生呼吸和吸吮困難。2）年幼兒鼻竇發(fā)育較差，上感時(shí)很少發(fā)生鼻竇炎，但上頜竇口相對(duì)較大，急性鼻炎時(shí)易致上頜竇。3）鼻淚管短，開口近內(nèi)眥部，瓣膜發(fā)育不全，鼻腔感染易致結(jié)膜炎。4）咽鼓管較寬、直、短、呈水平位，鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。一、解剖特點(diǎn)5）咽狹窄且垂直，包括咽扁桃體和腭扁桃體。腭扁桃體1歲末漸增大，4～10歲達(dá)發(fā)育高峰，14～15歲漸退化，故扁桃體炎常見年長兒。咽扁桃體又稱腺樣體，6個(gè)月已發(fā)育，位于鼻咽頂部與后壁交界處，嚴(yán)重腺樣體肥大是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征重要原因。上呼吸道6）喉呈漏斗狀，喉腔較窄，聲門裂相對(duì)狹窄，軟骨柔軟、粘膜柔嫩，輕微炎癥時(shí)易引起局部水腫，導(dǎo)致聲嘶和呼吸困難上呼吸道2.下呼吸道（1）氣管、支氣管嬰幼兒氣管、支氣管較成人狹窄；粘膜柔嫩血管豐富軟骨柔軟，缺乏彈力組織支撐作用差粘液腺分泌不足易致氣道干燥；纖毛運(yùn)動(dòng)較差而清除能力差；故不僅易感染且易致呼吸道阻塞。左支氣管細(xì)長，由氣管向側(cè)方伸出。右支氣管短粗，異物易墜人右支氣管，引起右側(cè)肺不張或肺氣腫。附：氣管異物特點(diǎn)：異物進(jìn)入氣道立即發(fā)生劇烈嗆咳，面紅耳赤，并有憋氣，呼吸不暢等。隨異物貼附于氣管壁，癥狀可暫時(shí)緩解。若異物輕而光滑，并隨呼吸氣流在聲門裂和支氣管之間上下活動(dòng)，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，聞及拍擊音，氣管異物可聞哮鳴音。如異物較大，阻塞氣管可致窒息。系因異物在氣管上下活動(dòng)，突然貼于聲門下而封閉聲門裂而發(fā)生窒息。（2）毛細(xì)支氣管：平滑肌在生后5個(gè)月以前薄而少，3歲后明顯發(fā)育，故呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。嬰兒支氣管壁，軟骨柔軟，細(xì)支氣管無軟骨，呼氣時(shí)受壓，可導(dǎo)致氣體滯留，影響氣體交換。（3）肺肺泡直徑在早產(chǎn)兒僅75μm，新生兒為100μm，成人250～350μm；肺泡數(shù)較少，早產(chǎn)兒僅為成人的8%，新生兒肺泡數(shù)約2500萬，成人約3億（2億～6億）；肺泡面積出生時(shí)為2.8㎡，8歲時(shí)32㎡，成人75㎡，

故：兒童較成人氣體交換單位少，而且肺泡小成人肺泡間存在Kohn孔（肺泡孔），為相鄰肺泡之間相通的小孔，直徑約10～15μm，是相鄰肺泡間的氣體通路，兒童2歲后才出現(xiàn)，故：新生兒和嬰兒無側(cè)枝循環(huán)肺彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，造成肺含血量豐富而含氣量相對(duì)較少故易感染，且易引起間質(zhì)性炎癥、肺氣腫或肺不張等。

3.胸廓嬰幼兒胸廓短，呈桶狀；肋骨呈水平位，肋間肌欠發(fā)達(dá)，不能在吸氣時(shí)增加胸廓擴(kuò)展；胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)，膈肌位置較高，膈呈橫位；胸腔小而肺相對(duì)大，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小，肺不能充分?jǐn)U張，肺后下部尤甚，影響通氣和換氣；嬰幼兒胸壁柔軟，很難抵抗胸腔內(nèi)負(fù)壓增加所造成的胸廓塌陷，因而肺的擴(kuò)張受限；膈肌和肋間肌中耐疲勞的肌纖維數(shù)量少，新生兒只有25%，3個(gè)月時(shí)亦只有40%，易引起呼吸衰竭。1.呼吸頻率、節(jié)律1）頻率：因解剖特點(diǎn)使呼吸量受限，加上代謝旺盛需氧量高，而呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸運(yùn)動(dòng)較弱，為滿足機(jī)體代謝需要，只有加快呼吸頻率，年齡越小，頻率越快。二、生理特點(diǎn)小兒呼吸、脈搏頻率(次/min)及比例不同年齡小兒呼吸頻率2）節(jié)律：小兒呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)節(jié)律不齊，甚至呼吸暫停，尤以早產(chǎn)兒、新生兒明顯。

2.呼吸型嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，易疲勞，胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸時(shí)肺主要向膈肌方向擴(kuò)展，而呈

腹膈式呼吸；隨年齡增長，呼吸肌逐漸成熟，膈肌和腹腔臟器逐漸下降，肋骨由水平位變?yōu)閮A斜，逐漸轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸（混合式呼吸）；7歲以后以混合呼吸為主。3.呼吸功能特點(diǎn)1）肺活量：小兒約為50～70ml／kg，按體表面積計(jì)算成人大于小兒3倍；安靜時(shí)年長兒僅用12.5％來呼吸，嬰幼兒需

30％左右，說明嬰幼兒呼吸儲(chǔ)備量較小，發(fā)生呼吸障礙時(shí)代償呼吸量最大不超過正常2.5

倍，成人可10倍因此，易發(fā)生呼吸衰竭。2）潮氣量：安靜呼吸時(shí)每次吸人或呼出的氣量小兒約為6～10ml／kg，年齡越小，潮氣量越小，不僅潮氣量絕對(duì)值小，按體表面積計(jì)算每平方米潮氣量亦小于成人，死腔/潮氣量比值大于成人。3）每分鐘通氣量：按體表面積計(jì)算與成人相近。4）氣體彌散量：小兒肺臟小，肺泡毛細(xì)血管總面積與容量均較成人小，故氣體彌散量亦小，但按單位肺容積計(jì)算與成人相近。5）氣道阻力：氣道阻力與管徑的4次方成反比由于氣道管徑細(xì)小，小兒氣道阻力大于成人，嬰兒更甚，呼吸道梗阻時(shí)尤為明顯。隨年齡增大，氣道管徑逐漸增大，從而阻力遞減。

非特異性特異性免疫功能均較差新生兒、嬰幼兒咳嗽反射弱，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，難以有效清除吸入塵埃和異物顆粒肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能差，嬰幼兒輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)低下，使分泌型IgA、IgG尤其是IgG亞類含量均低，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性不足故：易患呼吸道感染三、呼吸道免疫特點(diǎn)（一）呼吸系統(tǒng)檢查時(shí)的重要體征1.呼吸頻率：呼吸頻率增快為嬰兒呼吸困難的第一征象，年齡越小越明顯。呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則是危險(xiǎn)征象，需特別引起重視。WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2～12月以下月齡，呼吸≥50次/分；1～5歲以下，呼吸≥40次/分四、檢查方法2.呼吸音兒童特別是小嬰兒胸壁薄，容易通道呼吸音。要特別注意其強(qiáng)度，可以估計(jì)進(jìn)氣量的多少。嚴(yán)重氣道梗阻時(shí)，幾乎聽不到呼吸音，稱為

閉鎖肺，是病情危重的征象。3.發(fā)紺：血氧下降的重要表現(xiàn)由于毛細(xì)血管床還原血紅蛋白增加所致，毛細(xì)血管床血紅蛋白量達(dá)40～60g/L可出現(xiàn)發(fā)紺。末梢性發(fā)紺指血液流動(dòng)較慢，動(dòng)、靜脈氧差較大的部位（如肢端）的發(fā)紺；中心性發(fā)紺為指血液流動(dòng)較快，動(dòng)、靜脈氧差較小的部位（

如舌、粘膜）的發(fā)紺。中心性發(fā)紺較末梢性發(fā)紺發(fā)生晚，但更有意義。發(fā)紺與還原血紅蛋白量有關(guān)，所以嚴(yán)重貧血時(shí)雖血氧飽和度明顯下降但不一定出現(xiàn)發(fā)紺。4.吸氣時(shí)胸廓軟組織凹陷上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺病變時(shí)，由于胸廓軟弱，用力吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，引起胸骨上、下、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱為“三凹征。其結(jié)果吸氣時(shí)胸廓不但不擴(kuò)張，反而下陷，成為矛盾呼吸，在增加呼吸肌能量消耗的同時(shí)，并不能增加通氣量?！?。吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音，同時(shí)伴吸氣延長吸氣喘鳴呼氣喘息和是上呼吸道梗阻的表現(xiàn)。呼氣時(shí)出現(xiàn)哮鳴音，同時(shí)伴呼氣延長是下呼吸道梗阻的表現(xiàn)。5.哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細(xì)小支氣管梗阻。不固定中粗濕啰音常來自支氣管分泌物。于吸氣相，特別是深吸氣末，聽到固定不變的細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)存在分泌物，常見于各種肺炎。小嬰兒因呼吸淺快，啰音可不明顯，刺激其啼哭方可在吸氣末聞及。6.肺部聽診

血液氣體分析血液酸堿平衡狀態(tài)氧飽和度水平為診斷治療提供依據(jù)新生兒和嬰兒的肺活量不易檢查血?dú)夥治隹闪私猓ǘ┓闻K影像學(xué)胸部平片仍為呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)，可基本滿足70%以上的臨床需要。胸透對(duì)兒童生長發(fā)育影響較大，目前已經(jīng)不用于兒童常規(guī)檢查。CT特別是高分辨率CT(HRCT)和螺旋CT(spiralCT)技術(shù)的發(fā)展，使小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率已大為提高。（三）利用纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡不僅能直