血氣分析報告影響結(jié)果地7大因素

實用標準血氣分析 影響結(jié)果的 7大因素動脈血是臨床實驗室中最為敏感的樣本之一[2]，分析前階段（錯誤的患者評估、檢測申請、樣本采集、儲存運輸?shù)龋┑牟僮鞲菀自斐蓸颖局械南嚓P(guān)檢驗結(jié)果的偏差。統(tǒng)計結(jié)果顯示，46%~48.2%的錯誤檢驗結(jié)果是分析前處理不當引起的[3]。針對血氣分析項目，分析前處理不當造成的錯誤占總差錯率74.5%[4]。錯誤的檢驗結(jié)果會給醫(yī)院和患者雙方帶來不必要的醫(yī)療損失。根據(jù)SolF.Green 的研究，在所有因不合格樣本所增加的成本中，使病人增加的額外治療成本占80%，其次是重采的時間和人員成本，而問題原因查找、采血耗材和機器成本綜合不到10%[5]。因此，錯誤的血氣分析結(jié)果遠比不檢測的后果更為嚴重。為提高動脈血氣分析前質(zhì)量控制和血氣報告結(jié)果準確性，國內(nèi)外指南和文獻均對動脈血氣分析樣本分析前處理變異影響因素進行分析并提出指導性建議[2,6-17]。一、采血器材質(zhì)對血氣結(jié)果的影響目前注射器材質(zhì)分為兩種，玻璃和塑料。玻璃材質(zhì)能夠較好地防止氣體的滲透，因此，一個活塞密封得較好的玻璃注射器能保證樣本內(nèi)的氣體在2小時內(nèi)基本不變。塑料注射器由于材質(zhì)本身的特性相對比玻璃注射器具有一定的氣體透過文案大全實用標準性，因此氧氣以及二氧化碳可通過針筒筒壁和針栓末端，塑料注射器中氧氣透過率是玻璃注射器的 4 倍至150 倍。因次，為了避免管壁塑料材質(zhì)透氣性對標本氣體交換的影響，最好選擇管壁較厚、材質(zhì)堅韌的高密度塑料材質(zhì)。由于 pO2和pCO2會逐漸改變，比較務(wù)實的做法是在采血后的 15min內(nèi)立即上機檢測。二、肝素的影響液體肝素對樣本有一定的稀釋作用。會下降的指標包括電解質(zhì)、HCO3-、CO2、血紅蛋白，而 pO2和sO2在大多數(shù)情況下會上升，因為肝素溶液中的氧分壓約為 150mmHg。尤其是電解質(zhì)變化最明顯，因為血氣分析儀所用的電極-電位差法所測的是血漿而非細胞中的電解質(zhì)。實驗證明，隨著肝素對血液比例的加大，血氣分析結(jié)果中，pH、pO2隨之增加，pCO2隨之降低。因此合適的肝素濃度非常重要。如果是使用固態(tài)肝素，那么必須保證采血器能夠幫助血樣與肝素快速完全的混勻以免抗凝不充分。為了使誤差最小化，可容忍的注射器死腔中的溶液量應(yīng)小于 5%。但由于一滴水的體積已達 0.05ml，很難做到稀釋影響的最小化。因此，應(yīng)盡量使用干式抗凝劑。由于肝素具有與鈣離子、鉀離子、鈉離子等陽離子的結(jié)合的特性，使得與肝素結(jié)合的電解質(zhì)不能別離子選擇性電極測得，導致最終檢測檢測結(jié)果偏低。這種效應(yīng)對于血液標本中文案大全實用標準的鈣離子尤其明顯，導致檢測結(jié)果偏差。如果肝素的濃度每增加100,000IU，分析結(jié)果中蓋里濃度將會將降低0.13mmol/l。IFCC（TheInternationalFederationofClinical Chemistry）指南提出，肝素濃度超過 15000IU/L，必須使用鈣平衡肝素鋰以避免鈣離子與肝素結(jié)合造成結(jié)果的假性降低。三、血氣樣本采集的采血不當?shù)挠绊懷獨庵悼赡軙蚓o張造成過度換氣、屏氣、嘔吐或哭泣而發(fā)生短暫改變。病人情緒不穩(wěn)時采血，測得的 pH會升高，PaCO2會降低。應(yīng)以愉快和令人放松的方式向患者解釋將進行何種操作?；颊邞?yīng)保持舒適的姿勢全身放松，平躺在床上或坐在舒適的椅子上5分鐘以上或待呼吸平穩(wěn)。門診患者可能需要5分鐘以上的時間來達到平穩(wěn)狀態(tài)?；颊呓邮芡庠囱鯕鈺r樣本采集時應(yīng)有足夠的時間保證達到“穩(wěn)定狀態(tài)”。除緊急狀況和馬上需要結(jié)果的情況（如屬于“編號范圍”的病情或昏迷狀態(tài)）外，樣本未在穩(wěn)定狀態(tài)下采集可能影響對報告結(jié)果的解讀。所有采集前條件，如要求的FiO2、通氣設(shè)備以及機械通氣設(shè)置均應(yīng)得到滿足。如果FiO2發(fā)生變化，應(yīng)在采樣前等待至少20-30分鐘以達到穩(wěn)定狀態(tài)。這種方式對于慢性肺病造成異常通氣/擴散比率的患者尤為重要。病人吸氧時采血，測得的PaO2會升高。在病人循環(huán)不良部位采血，測得的PaCO2會升高，pH、PaO2文案大全實用標準會降低。在病人輸液側(cè)采血，測得的pH會受病人所輸液體酸堿度的影響。四、氣泡的影響在采集標本是如果混入氣泡，應(yīng)立即排除。如時間過長，可使測定結(jié)果發(fā)生誤差，具體表現(xiàn)為pH、PaO2升高，PaCO2降低。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，可能是空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，根據(jù)彌散原理，若血液中混入氣泡，兩相間的氧和二氧化碳必然發(fā)生交換，平衡后的結(jié)果就會出現(xiàn)PaCO2降低，而PaO2、pH升高。五、標本溶血的影響標本送檢過程中，如果溶血或凝血，將直接影響血氣分析結(jié)果的可靠性。凝血的標本會堵塞儀器的管道系統(tǒng)。血液如果溶解，會使得血氣結(jié)果中的pO2、pCO2升高，pH值降低。這是因為動脈血紅細胞內(nèi)的pO2、pCO2高于血漿，pH則低于血漿。并且溶血也會造成鉀離子檢測結(jié)果的假性升高，因為人體95%的鉀離子在血細胞內(nèi)，血細胞破裂，鉀離子濃度就會上升。產(chǎn)生溶血的原因來自于四方面原因，第一是采血器針尖過細，第二是若使用非自動充盈的動脈采血器，針栓抽吸過程中，有可能由于抽吸動作過快，導致血細胞破裂，從而溶血。第三則是血樣采集后混勻是時動作過于劇烈。第四則是在標本運輸中受到劇烈震蕩，造成標本的溶血。文案大全實用標準六、標本沒有搖勻的影響標本分析時是否充分搖勻，也會影響血氣檢測的結(jié)果。這主要是因為空針注射器前端死腔中有肝素，而肝素的 pH值為6.56，沒有和血液完全混勻，可直接導致測定的結(jié)果偏酸。Hb值可能因血液分層的不同而波動，而 pO2、pCO2變化不大。七、標本放置時間的影響標本一般要及時完成測定，如果不能及時完成分析，在室溫條件下（25攝氏度以下）放置不得超過 15分鐘。15分鐘內(nèi)不能完成測定，應(yīng)該在冰水混合物（ 4攝氏度左右）保存，但不得超過30分鐘。否則，所測得的血氣結(jié)果會發(fā)生偏差，即測得血氣結(jié)果中pH、pO2會降低，pCO2會升高。標本不能放在冰箱冷凍室中保存，否則標本復溫后，紅細胞會溶解，從而使測得的血氣結(jié)果（尤其是K+）出現(xiàn)誤差。對于乳酸、白細胞、血小板計數(shù)或特殊檢測（如肺泡 -動脈氧分壓差（ P（A-a）O2）或“分流”研究），應(yīng)在采樣后立即或5分鐘內(nèi)檢測。根據(jù)CAP（美國病理學家學會）的實驗室和POCT管理經(jīng)驗，不合格血氣標本的主要原因包括：采血量過低、氣泡和未冰浴保存或延遲上機。需通過規(guī)范培訓，讓動脈采血人員對動脈穿刺以及相關(guān)并發(fā)癥的處理有（相較靜脈穿刺）更充足的技能儲備，通過專業(yè)體系以防止標本與外界發(fā)生氣體交換，文案大全實用標準拒絕和記錄不合格樣本，并不斷改進質(zhì)量控制流程。對于不合格的樣本，在醫(yī)生的要求下仍可以被檢測和報告，但其結(jié)果是不可信的[18]。參考文獻：[1]ISO15189:2012.MedicalLaboratories–。RequirementsforQualityandCompetence[2]CLSIH11-A4ProceduresfortheCollectionofArterialBloodSpecimensApprovedStandard,fourthedition[3]Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?Clin.ChemLabMed2006;44（6）：750-759李鐵民，梁淑新，王淑仙，丑廣程，朱珊珊，楊超。GEMPremier3000血氣分析儀檢測準確性因素研究，河北醫(yī)藥，2014；36（9）1368-1370SolF.GreenThecostofpoorbloodspecimenqualityanderrorsinpreanalyticalprocesses,CliBiochem.2013;46（13-14）：1175-9現(xiàn)代臨床血氣分析，錢桂生主編文案大全實用標準臨床血氣分析，毛寶齡、郭先鋒主編，北京：人民軍醫(yī)出版社，1985；59-87血氣分析儀PCO2測定系數(shù)誤差校正的實驗研究，醫(yī)療衛(wèi)生裝備，1996；（1）：18-19動脈血標本隔絕空氣放置半小時前后血氣指標的觀察，第三軍醫(yī)大學學報，趙自強，郭先健，錢桂生等血液標本稀釋和肝素容量對血氣分析的影響，蔣鴻鑫，文燕，李廷，中華結(jié)核和呼吸雜志，1992，15（4）；225-227不同肝素液對血氣酸堿分析及電解質(zhì)測定結(jié)果的影響，黃日安，袁漢堯，上海醫(yī)學檢驗雜志， 1992；9（3）；191-192操作方法對血氣結(jié)果的影響，趙志強，錢桂生，第三軍醫(yī)大學學報，1997；26（4）：216醫(yī)學檢驗實驗前后質(zhì)量控制的剖析，萬本愿，吳茂紅，熊玉根等，江西醫(yī)學檢驗，1999；17（3）；169-171血氣分析質(zhì)量控制工作的一些體會，李欣，王勇，張振琪，上海醫(yī)學檢驗雜志，1996；11（4）；247血液氣體分析結(jié)果影響因素的分析及質(zhì)量管理點滴體會，段克宇、馬虹宇、李毅竹，醫(yī)療設(shè)備信息，1996；11（1）；26-27血氣監(jiān)護儀，