心肺復(fù)蘇新進(jìn)展

心肺復(fù)蘇術(shù)心搏停止原因心肌收縮力減弱冠狀動(dòng)脈血流減少血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化心律失常心室顫動(dòng)--最常見（77-84%）無脈性室性心動(dòng)過速無脈性電活動(dòng)（16-26%）心臟停搏--極少見（5-8%）心搏停止類型心肺復(fù)蘇概述

心肺復(fù)蘇是指多種原因引起的心臟和／或呼吸驟停后，為了恢復(fù)心肺功能所采取的一系列搶救方法。包括胸外按壓（人工循環(huán)），人工呼吸，電除顫。時(shí)間就是生命!!!---人體內(nèi)沒有氧儲(chǔ)存器，一旦缺氧，重要臟器功能受損！

一旦呼吸、心跳驟停:18秒后——腦缺氧癥狀出現(xiàn)

大腦30秒后——意識(shí)障礙，昏迷

60秒后——腦細(xì)胞開始死亡

6分鐘后——大部分腦細(xì)胞死亡

10分鐘腦組織發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害時(shí)間就是生命盡早CPRCPR成功率與開始搶救的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0白金時(shí)間1分鐘內(nèi)，黃金時(shí)間4分鐘，

白銀時(shí)間4-8分鐘，

白布單時(shí)間8-10分鐘后2023/2/61.快速識(shí)別及啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.早期心肺復(fù)蘇/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)第1個(gè)環(huán)：早期識(shí)別求救發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（嘆氣樣呼吸），立即打急救電話，大聲求救，啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)。第2個(gè)環(huán)：早期CPR

只有1人在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，一人打急救電話求救，另一人立即開始CPR，先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可。第3個(gè)環(huán)：早期電除顫除顫器到位后立即分析心率，如為可電擊心率，電擊一次，然后立即做5組30:2CPR后再評(píng)價(jià)除顫后的心率。第4個(gè)環(huán)：有效的高級(jí)生命支持盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級(jí)生命支持方法。第5個(gè)環(huán)：綜合的心臟驟停后治療

是2010年指南新增部分，強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要。BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)

國(guó)際規(guī)范化復(fù)蘇術(shù)分為三個(gè)階段

1.

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

2.高級(jí)生命支持

(ACLS）

3.持續(xù)生命支持（PLS）1、首先判斷：⑴現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位：⑶確定昏迷立即呼救⑷擺放仰臥體位，解開上衣3、開始徒手心肺復(fù)蘇：⑸C胸外按壓⑹A開放氣道⑺B口對(duì)口人工呼吸4、如果現(xiàn)場(chǎng)有AED：⑻必需盡快實(shí)施電除顫

一、基礎(chǔ)生命支持一.基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持的新觀點(diǎn)1、建議將成人、兒童及嬰幼兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持從“A—B—C”改為“C—A—B”

理由：⑴心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是初始時(shí)即接受胸外按壓和早期除顫；⑵在A-B-C程序中，胸外按壓往往被延遲；

⑶在救助者不愿提供通氣時(shí)，其至少可完成胸外按壓；2、對(duì)于溺水或其他窒息者：醫(yī)生應(yīng)在啟動(dòng)EMS前，按ABC順序?qū)嵤?組（約2分鐘)的CPR。3、新生兒心臟驟停更可能是呼吸原因所致，故復(fù)蘇應(yīng)按A-B-C順序，除非已知心臟病的病因

一.基礎(chǔ)生命支持

C：建立人工循環(huán)1.心跳驟停的快速診斷：四消失：意識(shí)、呼吸、心音、大動(dòng)脈搏動(dòng)2.

心前區(qū)扣擊（反射性驟停）：3.

胸外心臟按壓：注意事項(xiàng)：①硬板②C:R單人30:2，雙人30;2③壓:松為1:1④嬰兒，用一手或其他物支撐背部

一.基礎(chǔ)生命支持

C：建立人工循環(huán)

C：建立人工循環(huán)

胸外按壓

只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。

1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。

2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭連線與前正中線交界處。

3、按壓方法：兩手交叉并翹起，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時(shí)掌根不要離開胸壁，并應(yīng)隨時(shí)注意有無肋骨或胸骨骨折。

4、按壓頻率：至少100次/分。5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。6、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。

一.基礎(chǔ)生命支持C：建立人工循環(huán)

胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，乳頭連線水平按壓頻率>100次／分

按壓深度>5厘米

按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。盡量避免按壓停頓。避免過度通氣（500-600ml）每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開始通氣結(jié)束

一.基礎(chǔ)生命支持標(biāo)心臟準(zhǔn)

一.基礎(chǔ)生命支持

C：建立人工循環(huán)按壓的注意事項(xiàng)1）部位要準(zhǔn)確：

部位太低：可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；

部位太高：可傷及大血管；

部位不在中線：則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。2）按壓力要均勻適度。3）按壓姿勢(shì)要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不應(yīng)加壓于病人胸部，在按壓間隙的放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。

一.基礎(chǔ)生命支持C：建立人工循環(huán)按壓的注意事項(xiàng)4）病人頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。5）心臟按壓必須同時(shí)配合人工呼吸。在氣道建立前，無論是單人或是雙人CPR，按壓、通氣均要求為30：2。6）雙人CPR時(shí)，一人實(shí)施胸外心臟按壓；另一人進(jìn)行人工通氣，保持氣道通暢，并監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。當(dāng)按壓者疲勞時(shí)，二人可相互對(duì)換，交換可在完成一組按壓、通氣的間隙中進(jìn)行，盡量縮短搶救中斷時(shí)間。7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓有效的指標(biāo)是：按壓時(shí)可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈收縮壓≥60mmHg

一.基礎(chǔ)生命支持

C：建立人工循環(huán)

按壓部位及方法圖片展示

一.基礎(chǔ)生命支持

C：建立人工循環(huán)一.基礎(chǔ)生命支持C：建立人工循環(huán)A：開放氣道

去除氣道內(nèi)異物：開放氣道前應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物或分泌物，有義齒的取出。1、仰頭舉頦法：一只手按壓患者的前額，使頭部盡量后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。一.基礎(chǔ)生命支持

一.基礎(chǔ)生命支持A：開放氣道一.基礎(chǔ)生命支持

A：開放氣道

一.基礎(chǔ)生命支持

A：開放氣道

一.基礎(chǔ)生命支持B.人工呼吸1.口對(duì)口人工呼吸2口對(duì)鼻人工呼吸3.呼吸機(jī)輔助呼吸4.呼吸氣囊輔助呼吸

B.人工呼吸1、口對(duì)口人工呼吸方法：

（1）開放氣道

（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。

（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上），足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。

一.基礎(chǔ)生命支持B.人工呼吸2、口對(duì)鼻人工呼吸在某些患者口對(duì)鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。早期一.基礎(chǔ)生命支持心肺復(fù)蘇一.基礎(chǔ)生命支持B.人工呼吸3、呼吸囊的使用使用目的：當(dāng)病情危急來不及氣管插管或者在呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時(shí)，可利用簡(jiǎn)易人工呼吸器直接給氧，使患者得到充分的氧供給，改善組織缺氧狀態(tài)。一.基礎(chǔ)生命支持

B.人工呼吸3、呼吸囊的使用一.基礎(chǔ)生命支持

B.人工呼吸

3、呼吸囊的使用EC手法左手拇指食指呈“C”型按住面罩，中指無名指托起下頜，使面罩與口鼻緣貼合不漏氣右手?jǐn)D壓球囊，反復(fù)有規(guī)律地?cái)D壓與放松一.基礎(chǔ)生命支持B.人工呼吸3、呼吸囊的使用潮氣量在成人CPR中，潮氣量大約是500-600ml（6-7ml/kg),每次擠壓容量為1L球囊的1/2-2/3，2L球囊的1/3,兒童CPR中，潮氣量為250-300ml，每次擠壓500ml球囊的1/2左右一.基礎(chǔ)生命支持

B.人工呼吸3、呼吸囊的使用氧氣流量氧氣最小作用流量為10-12L/min最好能達(dá)到15L/min理想的球囊最好連接一個(gè)貯氧袋，可以提供100%的氧氣一.基礎(chǔ)生命支持B.人工呼吸3、呼吸囊的使用注意事項(xiàng)復(fù)蘇球輔助呼吸僅為急救過程中的一個(gè)步驟，應(yīng)注意及時(shí)實(shí)施其他措施保持氣道通暢，及時(shí)清理分泌物使用期間注意觀察病人胸廓起伏，雙肺呼吸音、脈搏，血氧及病人的呼吸是否有改善擠壓呼吸球囊時(shí)，避免過多氣體擠壓到胃部而影響呼吸的改善密切觀察生命體征，神態(tài)，面色等變化一.基礎(chǔ)生命支持

D：電擊除顫

大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫，盡可能快地采取電除顫，1分鐘內(nèi)除顫存活率可達(dá)92%，每延遲１min，復(fù)蘇成功率下降7%-10%；超過12分鐘成功率只有2%-5%。一.基礎(chǔ)生命支持

D：電擊除顫步驟（一）

將“功能選擇”旋鈕旋轉(zhuǎn)至“除顫”位置，除顫儀會(huì)自動(dòng)選擇缺省除顫能量120J，或用戶設(shè)置的第一次除顫量一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫步驟（二）

能量選擇：按除顫儀前面板上（▲▼）或除顫板手柄上的（＋－）按鍵來調(diào)速除顫能量，一般第一次為120J，第二次為150J，第三次為200J一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫步驟（三）

將除顫手柄從手柄倉(cāng)中取出，將適量的導(dǎo)電糊涂在兩只除顫手柄上，將兩只除顫板相互磨擦將導(dǎo)電糊涂抹均勻一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫步驟（四）

電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫步驟（五）

按下面板或除顫手柄上的充電按鍵除顫電擊前警告所有在聲人員離開患者一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫步驟（六）

用兩個(gè)大拇指同時(shí)持續(xù)按下除顫手柄上的放電按鍵

一.基礎(chǔ)生命支持D：電擊除顫電除顫后立即CPR,直至5個(gè)周期30:2后再進(jìn)行評(píng)估。

理由：室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動(dòng)、停搏）；除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注；除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)。一.基礎(chǔ)生命支持

D：電擊除顫注意事項(xiàng)：嬰兒電極板4～5cm大小，兒童和成人電極板大小8～12cm大小。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥。不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。用干紗布將胸部皮膚擦干，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上，或在安放電極處的皮膚覆蓋鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。

二、高級(jí)生命支持(ACLS)

A

氣管插管

B

機(jī)械通氣

C循環(huán)藥物

D鑒別診斷良好的ACLS應(yīng)建立在高質(zhì)量的BLS基礎(chǔ)上循環(huán)藥物在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。給藥途徑：外周靜脈通路：及時(shí)建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應(yīng)迅速推入等張晶體5-10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等?；蛳♂屩?-10ml，用細(xì)管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進(jìn)入細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。心內(nèi)注射：不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動(dòng)脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。下腔靜脈給藥：很難進(jìn)入循環(huán)，盡量不用。

循環(huán)藥物

腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，增加復(fù)蘇成功率。小劑量興奮α受體，大劑量興奮β受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)恢復(fù)。有人認(rèn)為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復(fù)以前沒有限量的概念，但過量可導(dǎo)致心功能不全、心率失常和神經(jīng)系統(tǒng)損害。首次劑量為1.0mg，間隔3-5分鐘重復(fù)一次。不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。

循環(huán)藥物

胺碘酮：對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素-電除顫，治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。作用于鈉、鈉和鈣通道，阻滯α受體，占治療心房和心室的心律失常的主導(dǎo)地位，特別是伴有心功能不全者使用方法⑴心跳驟停的室顫或惡性室速：初始300mg快速靜推，3-5分鐘后再推150mg，1mg/min維持6小時(shí)。每天劑量<2g。⑵非心跳驟停的室顫或惡性室速：初始150mg10min靜推，1-1.5mg/min維持6小時(shí),然后0.5mg/min維持18小時(shí)。副作用：負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過緩、Q-T延長(zhǎng)循環(huán)藥物

利多卡因如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因。適應(yīng)癥：室顫、室速和惡性室早，地位已明顯下降，作為二線用藥使用方法：首劑靜推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，兩分鐘后重復(fù)此劑量，然后靜滴維持，2~4mg/min，總劑量可達(dá)3mg/Kg副作用：語(yǔ)言不清、肌肉抽動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過緩、心肌和循環(huán)抑制循環(huán)藥物

阿托品新指南不建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。循環(huán)藥物

碳酸氫鈉心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。實(shí)驗(yàn)證明碳酸氫鈉并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以下原則：⑴建立有效通氣；⑵血?dú)獗O(jiān)測(cè)，pH<7.1；⑶心跳驟停早期以呼吸性酸中毒為主，過早補(bǔ)充碳酸氫鈉有可能加重呼吸性酸中毒，10分鐘后才給予堿較妥；（4）心跳驟停之前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、CAS過量中毒或苯巴比妥類藥物過量.（5）掌握寧酸勿堿的原則（6）根椐不同臨床情況，碳酸氫鈉用量不同。一般初始用量為１mmol/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床經(jīng)驗(yàn)用法如下：SB=W×min/10mmol（1mmolSB=1.7ml5%SB或100ml=60mmol/L）每10分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2，連用2-3次，一般總量不超過5%碳酸氫鈉3循環(huán)藥物

多巴胺：內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素在外周的化學(xué)前體適應(yīng)癥：無低血容量但血壓低于90mmHg,合并組織血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2-4ug/kg/min：興奮多巴胺受體，5-10ug/kg/min：β受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮10-20ug/kg/min：α受體作用占主要地位循環(huán)藥物

多巴酚丁胺：合成的兒茶酚胺類藥物，主要作用于β受體，增加心肌收縮力伴左室充盈壓下降，周圍血管反應(yīng)性擴(kuò)張，增加內(nèi)臟血適應(yīng)癥：嚴(yán)重充血性心功能不全和低心排量，復(fù)蘇后無低血容量、血壓70~100mmHg使用方法：5~20ug/kg/min:推薦劑量，盡可能使用最小劑量>20ug/kg/min:導(dǎo)致并加重心肌缺血副作用：心動(dòng)過速、心律不齊、心肌缺血循環(huán)藥物

去甲腎上腺素、異丙腎上腺素去甲腎上腺素雖主要興奮α受體，但引起周圍血管強(qiáng)烈收縮，增加了外周血管阻力和心臟負(fù)荷，盡量少用。異丙腎上腺素為較強(qiáng)的β受體興奮劑，具有興奮竇房結(jié)和較高位起搏點(diǎn)的“藥物起搏”作用，多用于迷走反射、病竇和高度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇引起的阿斯綜合征和心臟驟停的病人循環(huán)藥物血管加壓素：可用40U代替第一次或第二次腎上腺素。作用于V1和V2受體,，增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度,使周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管強(qiáng)烈收縮。適應(yīng)癥：頑固性室顫/無脈性室速、心跳停搏/電機(jī)械分離、血管擴(kuò)張性休克單次靜脈注射40U，半衰期10~20分鐘。循環(huán)藥物

硫酸鎂不推薦常規(guī)使用，主要用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速和伴有低鎂血癥的室顫和室速使用方法：1~