應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響

應(yīng)激反應(yīng)對機體的影響第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日應(yīng)激反應(yīng)是指機體受到傷害性刺激,導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體一腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),并由此而引起機體的各種功能和代謝變化的過程。Hansselye（1907.01-1982.10)匈牙利人最早研究應(yīng)激的人。ASyndromeProducedbyDiverseNocuousAgents,”byHansSelye(DepartmentofBiochemistry,McGillUniversity,Montreal,Canada)isreprintedbypermissionfromNature(vol.138,July4,1936,p.32);copyright?1936MacmillanMagazinesLtd.第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日Hansselye在1946年將應(yīng)激描述為“全身適應(yīng)綜合癥”（generaladaptationsyndrome），同時將應(yīng)激分為三個期：1.警覺期（alarmstage）：此期迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間較短；2.抵抗期（resistancestage）：機體適應(yīng)階段，此期時間長，應(yīng)激的主要部分，主要是機體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化；3.衰竭期（exhaustionstage）：應(yīng)激原刺激過大或者時間長才會發(fā)展到此期。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日若干年hansselye提出應(yīng)激三要素：應(yīng)激原、應(yīng)激、適應(yīng)性反應(yīng)；適應(yīng)性反應(yīng)就是在應(yīng)激原刺激下發(fā)生應(yīng)激過程產(chǎn)生的適應(yīng)性狀態(tài)，其內(nèi)容包括發(fā)生的機制及最終的結(jié)果。最后通過摸索研究又首先提出機體應(yīng)激過程中神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)軸這個概念。到這里hansselye已經(jīng)把應(yīng)激這個樹干豎起來了。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日近年來,免疫系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)中的作用逐漸被重視,并發(fā)展成為新型的邊緣學(xué)科-精神神經(jīng)免疫學(xué)。認為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是雙向的,前者主要通過神經(jīng)遞質(zhì)和激素作用于免疫細胞上的相應(yīng)受體而實現(xiàn),而后者通過白細胞介素-l(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子和促腎上腺皮質(zhì)激素(TCTH)、β-內(nèi)啡膚等激素調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。細胞因子在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中的作用以及麻醉、手術(shù)諸因素對其影響日益受到重視,因而有人提出了免疫細胞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的觀點,為研究手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機制及有效調(diào)控手段開辟了新途徑。WeissmanC，Themetabolicresponsetostress：anoverviewandupdate；anesthesiology，1990，Aug；73（2）：308.第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日Recentinvestigationhasdemonstratedthattheresponsetostressismediatedbycomplexinteractionsbetweenthenervous,endocrine,

immune,andhematopoieticsystems.Notonlyistheneuroendocrine

system

operativebutmonokinesandlymphokines,suchasIL-1,IL-6,andTNF,alsoplayimportantroles.Thediscoveryofthesemediators,alongwiththatofmacrophage-derivedsubstancesthatoperateatthelocalwoundlevel,suchasplatelet-derived,basicfibroblast,transforming,andepidermalgrowthfactors,coupledwithadvancesinmolecularbiologyportendsmuchforthefuture.Theabilitytoaltertheendocrineresponsewithtechniquessuchasepiduralanesthesia,theabilitytospecificallyblockcertainaspectsoftheresponse(e.g.,withadrenergicandprostaglandinantagonists),andtheabilitytosynthesizepotentialbeneficialmediatorswithrecombinantDNAtechniques(e.g.,GH)mayallowformodulatingtheresponsetodecreasedebilityandcomplications.第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日一

應(yīng)激反應(yīng)的誘發(fā)機制

1麻醉和情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)前病人的焦躁不安、恐懼失眠、術(shù)中麻醉和手術(shù)的侵襲、術(shù)后疼痛均可使循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素兒茶酚胺等濃度急劇上升2

外科創(chuàng)傷的范圍和嚴重程度

傳入神經(jīng)刺激

體液因子第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日傳入神經(jīng)刺激傷害性信號從損傷部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入主要通過有髓鞘(A)和無髓鞘(C)感覺傳入神經(jīng)纖維。神經(jīng)到達中樞后,引起HPA軸興奮,自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強,導(dǎo)致各種應(yīng)激激素的釋放,從而介導(dǎo)了經(jīng)典的內(nèi)分泌一代謝反應(yīng)。其基本特征是分解激素(可的松,高血糖素)水平升高,合成激素(胰島素)分泌減少,導(dǎo)致底物動員,呈高代謝狀態(tài),造成血糖升高,血脂分解,蛋白質(zhì)消耗。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日體液因子外科創(chuàng)傷后,損傷區(qū)直接大量釋放各種炎癥介質(zhì)(如組胺、前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)等),并激活各級體液級聯(lián)系統(tǒng),包括花生四烯酸代謝途徑,補體系統(tǒng)和細胞因子等。雖然各種體液因子在外科應(yīng)激反應(yīng)中所發(fā)揮的作用有待進一步研究,但己知外科應(yīng)激狀態(tài)下的高熱反應(yīng),凝血和纖溶功能的異常、毛細血管滲出及免疫抑制等變化均與應(yīng)激因子的產(chǎn)生有關(guān)第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫系統(tǒng)免疫細胞在各種抗原刺激下可合成并釋放一些典型的內(nèi)分泌激素和神經(jīng)肽類,如β-內(nèi)啡膚、ACTH、TsH、GH、PRL等多種激素均可有免疫細胞合成、釋放,從而產(chǎn)于調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)。另外,免疫細胞受抗原刺激后產(chǎn)生各種細胞因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF)在應(yīng)激反應(yīng)中亦發(fā)揮重要作用，有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可誘發(fā)TNF產(chǎn)生,TNF可使體內(nèi)AcTH和腎上腺激素水平提高。IL-1還引起外周淋巴細胞釋放ACTH類物質(zhì),并能直接引起胰島素和胰高血糖素釋放。這些因子還作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平,繼而激活HPA軸,從而增強并延長應(yīng)激反應(yīng)。AdrianM.Splanehnicischemiaandmultipleorganfailuer[J」,Washington:Thec.vmosbycompanyWshington.1989,365-378.第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日

二

應(yīng)激反應(yīng)對各系統(tǒng)的影響第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)

應(yīng)激反應(yīng)時,引起交感-腎上腺素軸興奮,兒茶酚胺水平增高十倍，在早期,這一應(yīng)激反應(yīng)具有代償意義,心率增高、心排出量增加,小血管收縮,使組織回流量增多,外周阻力升高,有利于維持血壓和保證腦、心等重要臟器的血液供應(yīng)。但是如果應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)存在,大量的內(nèi)源性去甲腎上腺素和腎上腺素,能引起致命性心律失常和心肌壞死,與隨后激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)和皮質(zhì)激素系統(tǒng),共同造成動-靜脈短路開放,血流重新分布,引起內(nèi)臟供血不足,特別是腎臟和胃腸器官的功能障礙。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下,呼吸加快、換氣增加,但因應(yīng)激激素使肺血管收縮,而致肺動脈壓力增高、肺間質(zhì)水腫、通氣/血流比例失調(diào),而有可能引起ARDS。所以有人認為SR和ARDS可能是MOF的啟動器官.第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日消化系統(tǒng)

所有重大創(chuàng)傷、燒傷、各種休克、心、腦、腎、肝、肺等臟器功能衰竭時,均有可能引起應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎。除胃粘膜缺血、缺氧損傷之外,組織細胞嚴重缺氧時,釋放的細胞介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、內(nèi)皮素(ET)、5-HT、組織胺等,更加重了內(nèi)臟血管的收縮。皮質(zhì)激素還可促進胃酸和胃蛋白酶分泌增加,破壞胃粘膜屏障。陳擷珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1997,1561-1568.第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)

在持續(xù)而強烈的應(yīng)激反應(yīng)情況下,特別是伴有血容量不足、擠壓傷致壞死物質(zhì)大量排出時,腎功能的受損將相當(dāng)迅速而明顯。兒茶酚胺和血管緊張素系統(tǒng)對腎血管有強烈的收縮作用,致腎小管濾過下降和腎細胞缺血缺氧,繼發(fā)腎功能損害。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌系統(tǒng)

由于內(nèi)臟缺血、缺氧,胰島對糖的刺激反應(yīng)降低,胰島素分泌減少,胰高搪素分泌增加,組織利用糖明顯減少,糖原分解增加。腎上腺皮質(zhì)缺血、激素分泌減少,引起機體應(yīng)激及抗病能力下降。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日內(nèi)環(huán)境

由于血液重新分布導(dǎo)致動靜脈分流而繼發(fā)內(nèi)臟局部組織及器官缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和局部酸中毒,細胞通透性增加;除引起內(nèi)臟器官本身功能障礙之外,還會引起全身內(nèi)環(huán)境紊亂,如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。內(nèi)臟缺血、氧輸送不足造成的細胞無氧酵解,可引起血乳酸水平明顯升高。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下，機體分解代謝亢進，合成代謝下降，營養(yǎng)不足，機體成相對免疫抑制狀態(tài)。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日三

應(yīng)激反應(yīng)的評估

對人體應(yīng)激反應(yīng),目前文獻報道中主要從生理、生化、心理方面來評估與監(jiān)測以及進行綜合評估,由于生化指標(biāo)的客觀性及可操作性強,多數(shù)研究者用生化指標(biāo)來評估人體應(yīng)激反應(yīng)。主要包括：血漿兒茶酚胺水平、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇激素、醛固酮、胰島素、胰高血糖素和血糖等，還包括一些細胞因子及急相蛋白。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日四

圍手術(shù)期應(yīng)對應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前向病人詳細介紹住院環(huán)境、疾病及其治療過程、出院后的注意事項等內(nèi)容,消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感;采用微創(chuàng)技術(shù)或創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式減少手術(shù)創(chuàng)傷;術(shù)中嚴格的保溫措施;適量而不是過多地補液;盡量不輸血以避免免疫功能抑制;避免濫用胃腸減壓、導(dǎo)尿管和機械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)后盡早拔除氣管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛劑);早期進食、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)及離床活動;適當(dāng)應(yīng)用止吐劑、抗生素及對癥治療等措施第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日

五

應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后康復(fù)的影響第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

血糖、胰島素與術(shù)后康復(fù)

研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后空腹血糖快速升高到7mmol/L,或隨機血糖大于11.17mmol／L可顯著增加病人的死亡率及感染的發(fā)生,并延長住院時間。對于重癥病人,血糖濃度每升高5mmol／L,可顯著性增加死亡率,而血糖水平在4.5一5.5mmol／L死亡率較低.因此術(shù)后嚴格控制血糖將促進病人術(shù)后恢復(fù)。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

胰島素抵抗術(shù)后早起就會出現(xiàn)，一般持續(xù)數(shù)周，胰島素抵抗一方面會增加葡萄糖的合成,另一方面導(dǎo)致外周肌肉組織葡萄糖的攝入減少。術(shù)后胰島素抵抗與手術(shù)大小直接相關(guān)，研究顯示：腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后胰島素敏感性比術(shù)前僅下降15%~20%,而開腹的膽囊切除術(shù)比術(shù)前下降了約75%。圍術(shù)期血液的丟失量多少也影響到術(shù)后胰島素抵抗的程度。

另外有資料提示：在非復(fù)雜的開腹膽囊切除手術(shù)患者中,術(shù)后胰島素抵抗引起的代謝異常如要正常恢復(fù),一般需要約2~3周的時間。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

術(shù)后胰島素抵抗在三個方面影響到患者術(shù)后的康復(fù)速度:(l)胰島素抵抗直接引起高血糖,而高血糖己是公認的導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一。(2)胰島素是合成激素,當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時,會導(dǎo)致肌肉的蛋白質(zhì)丟失增加。(3)胰島素抵抗發(fā)生時,一方面由于肌肉對葡萄糖的攝入減少,糖元貯備減少;另一方面由于肌肉的蛋白質(zhì)丟失增加,會引起手術(shù)后患者肌肉強度的下降,導(dǎo)致體弱而影響康復(fù)。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日CRP、IL-6與術(shù)后康復(fù)

C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)主要是肝臟產(chǎn)生并分泌的一種蛋白質(zhì)。多種細胞因子可