呼吸系統(tǒng)感染藥物治療學(xué)

抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)感染的合理應(yīng)用北京大學(xué)臨床藥理研究所趙彩蕓發(fā)展中國家10大致死因素疾病每百萬人數(shù)死亡率(%)1.腦血管疾病3.4714.22.冠心病3.4013.93.COPD1.807.44.下呼吸道感染0.923.85.氣管、支氣管、肺部腫瘤0.692.96.交通意外0.672.87.高血壓0.622.58.胃部腫瘤0.552.29.肺結(jié)核0.542.210.糖尿病0.522.1發(fā)達(dá)國家10大致死因素疾病每百萬人數(shù)死亡率(%)1.冠心病1.3316.32.腦血管疾病0.769.33.氣管、支氣管、肺部腫瘤0.485.94.下呼吸道感染0.313.85.COPD0.293.56.阿爾茨海默氏癥及其它癡呆0.283.47.結(jié)直腸癌0.273.38.糖尿病0.222.89.胸部腫瘤0.162.010.胃癌0.141.8

呼吸系統(tǒng)感染常見致病菌耐藥情況

呼吸系統(tǒng)感染治療原則

呼吸系統(tǒng)感染性疾病內(nèi)容內(nèi)容

常見感染的診斷依據(jù)

呼吸系統(tǒng)常見感染藥物的選擇呼吸系統(tǒng)感染性疾病人體呼吸系統(tǒng)解剖示意圖呼吸系統(tǒng)感染性疾病上呼吸道常見感染性疾病耳鼻咽喉感染

鼻竇炎咽炎、扁桃體炎喉炎、會厭炎化膿性中耳炎頸深部感染

扁桃體周圍間隙感染咽旁間隙感染咽后間隙感染下頜下間隙感染下呼吸道常見感染性疾病急性支氣管炎肺炎慢阻肺支擴(kuò)肺組織纖維化肺膿腫吸入性肺炎胸腔積液與膿胸呼吸系統(tǒng)感染性疾病重點(diǎn)內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎吸入性肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)

是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(icalpneumonia,NP),是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于人院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。吸入性肺炎吸入性肺炎(aspirationpneumonia)系指吸入寄生于口咽部的細(xì)菌或胃內(nèi)容物后繼發(fā)的肺部化膿性感染。本病通常是由于吸入細(xì)菌的量較大及免疫功能受損共同作用所致，因而常見于有基礎(chǔ)疾患者。社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性羅音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

——資料來源：《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)診斷社區(qū)獲得性肺炎常見致病原（按發(fā)生率高低排序）：①肺炎鏈球菌（S.pneumoniae），80%；②流感嗜血桿菌（H.influenza）；③肺炎支原體（M.pneumoniae）；④嗜肺軍團(tuán)菌（L.pneumophila）；⑤呼吸道病毒（Respiratoryvirus）；⑥卡它莫拉菌（M.catarrhalis）；⑦金黃色葡萄球菌（S.aureus）；⑧革蘭陰性腸桿菌科桿菌（E.Gram-negativebacilli）；⑨厭氧菌（A.organisms）。

——資料來源：斯崇文等主編《感染病學(xué)》CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果(%)CAP最常見的病原體之一是肺炎鏈球菌，約占30%~50%，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金葡菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌屬、軍團(tuán)菌等《實用抗感染治療學(xué)》汪復(fù)、張嬰元主編.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第一版:pp623,pp628.病原體(%)英國(n=1137)歐洲(n=6026)澳大利亞(n=453)北美(n=1306)肺炎鏈球菌39.019.438.411.3流感嗜血桿菌6.3軍團(tuán)菌屬4.8卡他莫拉菌1.2肺炎支原體10.8614.64.1肺炎衣原體5.9多個國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果(%)國家/年度樣本量肺炎鏈球菌(%)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/200317732.028.018.05.0挪威/20013458.7西班牙/199922813.5西班牙/199922729.011.05.07.0阿根廷/200034624.012.013.08.0加拿大/20055075.94.915.012.0中國臺灣/200516823.84.814.37.1中國大陸/20066656.6我國CAP665例病原菌調(diào)查劉又寧,陳民鈞等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志;2006,29(1):3-8.調(diào)查時間：2003年12月~2004年11月，全國7個城市，12個中心。醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷依據(jù)

同CAP。但臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和

ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10～20%患者X線檢查完全正常。

——資料來源：《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)診斷醫(yī)院獲得性肺炎常見致病原（按發(fā)生率高低排序）：①銅綠假單胞菌（P.aeruginosa）；②金黃色葡萄球菌（S.aureus

）；③腸桿菌屬（E.Gram-negativebacilli

）；④克雷伯桿菌（Klebsiellaspp.）；⑤大腸埃希菌（E.coli）；⑥腸球菌（Enterococcusspp.）；

——資料來源：斯崇文等主編《感染病學(xué)》吸入性肺炎的臨床診斷依據(jù)起病較隱匿，多有口咽部感染灶及可引起誤吸的危險因素，多數(shù)病例有發(fā)熱，常為中等度發(fā)熱或低熱，全身中毒癥狀明顯，初期咳嗽，可無痰，如有膿臭痰則提示厭氧菌感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱，呼吸困難，支氣管痙攣；初期肺部可無體征，進(jìn)展后可出現(xiàn)濕羅音或?qū)嵶凅w征。X線檢查出現(xiàn)沿支氣管分布的點(diǎn)片狀陰影，常發(fā)生于下葉背段或上葉后段，也可有大片實變影或肺膿腫形成。

——資料來源：斯崇文等主編《感染病學(xué)》吸入性肺炎的病原學(xué)診斷大多數(shù)吸入性肺炎由吸入口咽部的厭氧菌感染引起，有時為厭氧菌和需氧菌混合感染(40%)，僅有約10%為單純需氧菌感染。厭氧菌中以鏈球菌屬、核酸桿菌和產(chǎn)黑色素桿菌為主。常見致病原：①厭氧菌（Anaerobes）；②腸桿菌屬（E.Gram-negativebacilli

）；③金黃色葡萄球菌（S.aureus）；

——資料來源：斯崇文等主編《感染病學(xué)》呼吸系統(tǒng)常見致病菌耐藥情況肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌pen-I(penicillinMIC0.12–1μg/ml)pen-R(penicillinMIC2μg/ml)SWUSA9%18%NEUSA10%32%Brazil13%3%Mexico36%18%SouthAfrica36%15%SaudiArabia31%25%HongKong4%71%TheAlexanderProject2000,Jolobaetal.ICAAC2001,AbstractC2-699

肺炎鏈球菌(PRSP+PISP)耐藥情況世界范圍大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株的分布MacrolideR：erythromycinMIC1μg/mlTheAlexanderProject2000,Felminghametal.ECCMID2002SWUSA26%NEUSA34%Brazil3%Mexico29%SouthAfrica19%SaudiArabia16%HongKong81%肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況我國2006~2007年(PRSP＋PISP)

1-10%10-25%25-50%50-70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報數(shù)據(jù)不同省市青霉素不敏感的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

我國2006~2007年(紅霉素耐藥肺球)

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報數(shù)據(jù)不同省市紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

我國2009年肺炎鏈球菌(1609株)對抗菌藥物耐藥率

(%)*顱內(nèi)感染折點(diǎn),**非顱內(nèi)感染折點(diǎn)我國2010年肺炎鏈球菌(2940株)對抗菌藥物敏感率

(%)*顱內(nèi)感染折點(diǎn),**非顱內(nèi)感染折點(diǎn)我國2006~2007嗜血桿菌情況

1-10%10-25%25-50%50-70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報數(shù)據(jù)不同省市氨芐西林不敏感的流感嗜血桿菌發(fā)生率分布圖

青霉素類

頭孢菌素類

頭霉素類

碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類藥物喹諾酮類藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物氨基糖苷類藥物

天然來源

半合成

三代氟喹諾酮類四代氟喹諾酮類

14員大環(huán)內(nèi)酯類15員大環(huán)內(nèi)酯類16員大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物的選擇糖肽類

萬古霉素替考拉寧社區(qū)獲得性肺炎藥物治療原則盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。

－《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)治療的藥物選擇常見病原菌其它青霉素氨芐西林，阿莫西林優(yōu)立欣，安滅菌一或二代或三代頭孢菌素氟喹諾酮類第二代頭孢菌素

第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑非典型致病原紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類多西環(huán)素

肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌屬

革蘭陰性桿菌病例1患者男性，30歲，主因發(fā)熱、咳嗽、咯痰3天就診，痰量多，呈黃色，咳嗽時伴有胸痛、憋氣，曾口服阿奇霉素500mg,QD3天癥狀無改善。就診時體檢：T38.9℃，R20次/分，P90次/分，BP120/80mmHg，右側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，右肺呼吸音低，右上肺可聞及中小水泡音，未聞胸膜摩擦音。心音有力，心律齊，腹部(-)。實驗室檢查：血象WBC12.0x109/L，NE82%，尿便常規(guī)正常，生化全項檢查：ALT50IU/L，余檢查正常。病例1痰涂片：大量膿細(xì)胞，可見革蘭陽性卵圓雙球菌。胸片結(jié)果見下：病例1問題1：還應(yīng)做什么檢查？問題2：患者診斷？問題3：可能的病原菌?問題4：如何治療?肺炎臨床診斷的思路臨床肺炎(X線確認(rèn))無肺外表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎有肺外表現(xiàn)動物接觸史肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌相對脈緩肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對脈緩?fù)晾?兔咬熱)鸚鵡熱Q熱肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉菌A組鏈球菌無有無無有有肺炎的診療思路患者門診就診或入院CAP診斷非感染患者感染患者病原學(xué)檢查經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果修正診斷和治療方案進(jìn)行病情評估治療場所選擇病原體評估細(xì)菌非典型病原菌病毒其它混合感染致病菌是否耐藥輔助檢查PRSP（HAP）PISP&PRSP（CAP&HAP）PISP（CAP&HAP）PSSP（CAP）PSSP（CAP）

三代頭孢菌素三代氟喹諾酮類大劑量青霉素大環(huán)內(nèi)酯類青霉素G肺炎鏈球菌感染治療藥物選擇非典型病原菌的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素氟喹諾酮類多西環(huán)素上述藥物聯(lián)合支原體肺炎醫(yī)院獲得性肺炎藥物治療原則重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時做藥敏試驗。盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。

－《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a

研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌治療的影響不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險因素1-4不恰當(dāng)初始治療定義為：分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感5低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗菌藥物治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗菌藥物每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗菌藥物治療:黃金6小時CritCareMed2006;34:1589–1596重癥感染:升階梯療法導(dǎo)致高死亡率ClinicalCharacteristicsandTreatmentPatternsAmongPatsWithVAPMarinH.Kollef.CHEST2006;129:1210–1218院內(nèi)獲得性金黃色葡萄球菌的治療MSSA苯唑西林、氯唑西林一或二代頭孢菌素，

林可霉素，克林菌素MRSA萬古霉素或去甲萬古霉素

利奈唑胺，達(dá)托霉素，頭孢吡普，磷霉素，利福平，磺胺藥需與（去甲）萬古霉素聯(lián)合，不宜單用金黃色葡萄球菌肺炎2006年全國17家醫(yī)院臨床分離MRSA耐藥情況趙彩蕓，肖永紅，王珊，等.臨床分離耐甲氧西林金黃色葡萄球菌葡萄球菌染色體mec盒基因的分型.中華傳染病雜志，2007,25(10):611-616.2009年MSSA和MRSA耐藥率(%)關(guān)于MRSA感染CDC最受關(guān)注的TOP10課題

MRSA3rd

糖尿病8th

腫瘤9