嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問(wèn)題的探討課件

嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其

相關(guān)問(wèn)題探討

男性，27歲，主因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院?；颊?天以來(lái)無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)四肢無(wú)力，下肢明顯，無(wú)其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質(zhì)）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見(jiàn)異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時(shí)許，感覺(jué)四肢無(wú)力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無(wú)感冒病史；既往身體健康，無(wú)特殊病史。

典型病例入院查體：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言語(yǔ)流利，頭顱查體無(wú)異常，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音；心率110bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。初步診斷：低鉀血癥（轉(zhuǎn)移性）。℃℃問(wèn)題對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？低鉀血癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，癥狀甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有癥狀。嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀<2.5mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時(shí)具有生命危險(xiǎn)?；颊甙Y狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)。嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn)ECF

2%濃度4mmol/L總量70mmol

Cl﹣Na+K+

HPO4K+CaMgHCO3HPO4HCO3

SO4SO4PrPr有機(jī)酸Na+CaMgICF

98%濃度150mmol/LIntracellularfluidExtracellularfluid

鉀在體內(nèi)的分布及含量體內(nèi)總鉀3500mmol50mmol/Kg鉀在體內(nèi)分布的平衡血鉀濃度在血管內(nèi)外的平衡：1小時(shí)進(jìn)入血液中的鉀，約有80％進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

血鉀濃度在細(xì)胞內(nèi)外的平衡：15小時(shí)細(xì)胞功能受損時(shí)，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、細(xì)胞酶失活時(shí)，鉀的平衡時(shí)間顯著延長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)時(shí)間骨骼肌平滑肌心肌Mg2+H+Ｎa+

Ca2+Ca2+Mg2+H+Ｎa+∝∝K+K+肌肉興奮性與離子的關(guān)系

最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長(zhǎng)ST段降低T波低平、雙向或倒置U波明顯嚴(yán)重低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重低鉀血癥的救治原則

爭(zhēng)分奪秒、不擇手段地提升血鉀至安全水平。因此，必須進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀

在救命的基礎(chǔ)上，尋求病因治療經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則

不宜過(guò)早：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量≥40ml/h）

不宜過(guò)濃：≤40mmol/L(0.3%)

不宜過(guò)快：≤

20mmol/h(80滴/分)

不宜過(guò)多：每日≤100-200mmol(7-15g)

禁止靜脈推注高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全？傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原則對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？關(guān)于嚴(yán)重低鉀血癥臨床治療的

文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述

在低鉀血癥伴有心律失?；驀?yán)重的肌肉病變，推薦靜脈補(bǔ)鉀。此時(shí)，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl100mmol/NS1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75gKCl/h）。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時(shí)KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對(duì)36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護(hù)下，用微泵通過(guò)大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2-3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100％。結(jié)論：搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的。〔黃衛(wèi)東，楊云梅，徐妙.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕文獻(xiàn)綜述危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使血清鉀上升至3.0mmol/L。（王吉耀編：內(nèi)科學(xué)，第一版，七年制教科書）文獻(xiàn)綜述一般重癥危重濃度20-40mmol/L[0.15-0.3%]40-60mmol/L[0.3-0.45%]速度10mmol/h[0.75g/h]20mmol/h[1.5g/h]10mmol[0.75g]/15-20min滴注[3.0g/h]每日補(bǔ)鉀量<200mmol[<15g]減少鉀的繼續(xù)丟失心律失?；騕K+]<2.5mmol/L時(shí)，ECG監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)K+最大量為10-20mmol/h心跳停止(VF/VT)時(shí)，ECG監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)K+

2mmol/min10mmol/5-10min（即0.15gKCl/分鐘或0.75g/5-10分鐘）血鉀降低1mEq，須補(bǔ)充150-400mmol

（臺(tái)灣急診醫(yī)學(xué)會(huì)教育委員會(huì)主委、臺(tái)灣高級(jí)心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會(huì)課程示范教學(xué)講師、臺(tái)北長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復(fù)蘇術(shù)文獻(xiàn)綜述2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

有心律失?；驀?yán)重低鉀（血鉀＜2.5mmol/L）是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗(yàn)性的，有補(bǔ)鉀指征時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以達(dá)到10-20mmol/h，輸入過(guò)程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。如果中心靜脈開(kāi)放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時(shí)），常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。

第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常

如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿[K+]由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充KCl4.5mmol至中心靜脈。這是因?yàn)檠h(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻(xiàn)綜述首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol/min，在5分鐘內(nèi)測(cè)定血漿[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)[K+]達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。

問(wèn)題對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，常規(guī)使用經(jīng)典的補(bǔ)鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，都是經(jīng)驗(yàn)性的和粗略估計(jì)的，缺乏科學(xué)的計(jì)算和推理，因此，在實(shí)際運(yùn)用中存在著潛在的危險(xiǎn)性我們的方案[僅供參考]負(fù)荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L

負(fù)荷量[mmol]=[4.0-實(shí)測(cè)血鉀值]×kg體重×7%

給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至10-20ml，于5min的時(shí)間，均勻地推注至中心靜脈內(nèi)早期維持量：是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速升至4.0mmol/L早期維持量[mmol]=[4.0-實(shí)測(cè)血鉀值]×kg體重×20%給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至20ml，以20mmol/h的速率，均勻地泵入中心靜脈持續(xù)維持量：持續(xù)補(bǔ)鉀,是使患者的缺鉀狀態(tài)徹底糾正給予方法：以10mmol/h的速率均勻地泵入中心靜脈治療理念過(guò)于積極補(bǔ)鉀，是導(dǎo)致高鉀血癥的主要原因。目前似乎較少，多發(fā)生在少尿和腎功不全患者謹(jǐn)慎而積極的靜脈補(bǔ)鉀治療過(guò)于謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀，可使治療失敗，加重病情和無(wú)法阻止患者死亡。目前似乎是主要的需要科學(xué)地把握兩者的平衡點(diǎn)，關(guān)鍵在于科學(xué)計(jì)算補(bǔ)鉀量、密切監(jiān)測(cè)心電圖和動(dòng)態(tài)測(cè)定血清鉀重度低鉀血癥是嚴(yán)重