中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

概述一、概念:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。二、分類(lèi)（一）根據(jù)受累的部位分為三類(lèi)：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染問(wèn)題一：是不是感染性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見(jiàn)癥狀及體征：發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經(jīng)損害體征

問(wèn)題三：病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)其它

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染腦炎？腦膜炎？腦膜腦炎？病毒性腦炎致病機(jī)制

病毒直接侵犯？

感染后免疫介導(dǎo)？臨床表現(xiàn)腦炎

精神意識(shí)狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能異常腦膜炎

非特異性的，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，體查腦膜刺激征體格檢查的特異線索

對(duì)于未接受疫苗接種，伴精神狀態(tài)改變的患者，腮腺炎強(qiáng)烈提示腮腺炎病毒性腦炎的診斷；弛緩性麻痹后發(fā)展為腦炎，強(qiáng)烈提示西尼羅河病毒感染。同時(shí)注意病人有無(wú)斑丘疹（約50%的患者出現(xiàn)，而其他病毒性腦炎中則預(yù)期不會(huì)出現(xiàn)）；恐水、高空恐懼、咽痙攣和活動(dòng)過(guò)度提示狂犬病。非典型表現(xiàn)包括典型發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹、肌陣攣；以皮神經(jīng)支配區(qū)域分布的成簇水泡提示水痘-帶狀皰疹病毒。影像學(xué)

異常信號(hào)（如果存在）的位置有時(shí)可提示特定病因。1、顳葉受累強(qiáng)烈提示HSV腦炎（雖然其他病毒，如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘腦或基底節(jié)受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、蟲(chóng)媒病毒引起的腦炎；3、存在基底節(jié)、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)、腦干、小腦多處異常，西尼羅河病毒；4、出現(xiàn)腦積水可能提示非病毒性原因，如細(xì)菌、真菌。T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增強(qiáng)腦脊液檢查

腦脊液檢查確證炎癥的存在，但對(duì)病毒性感染不具特異診斷性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，但通常小于250，分類(lèi)計(jì)數(shù)顯示淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（極早期感染可能顯示中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，但8小時(shí)后重復(fù)一般會(huì)出現(xiàn)從中性粒為主到淋巴細(xì)胞為主的轉(zhuǎn)變）；蛋白升高，但通常小于150mg/dl；葡萄糖濃度通常正常（大于血中葡萄糖濃度的50%）。但在HSV、腮腺炎或腸道病毒感染時(shí)偶然會(huì)出現(xiàn)輕到中度下降；通常無(wú)紅細(xì)胞（在非損傷性穿刺時(shí)）；但HSV-1感染或其他壞死性腦炎可出現(xiàn)。病毒性腦膜（腦）炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開(kāi)放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類(lèi)淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45電生理檢查腦電圖：非特異性高波幅慢波。

診斷腦脊液檢查，記錄壓力，常規(guī)、生化PCR，針對(duì)HSV-1，HSV-2和腸道病毒基因培養(yǎng)，PCR檢查之后大多數(shù)仍不能明確，所以還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行針對(duì)細(xì)菌、真菌、結(jié)核的培養(yǎng)血清學(xué)檢查腦活檢

對(duì)于腦炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV經(jīng)驗(yàn)性治療

抗病毒治療顱內(nèi)壓增高結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者一般表現(xiàn)為亞急性發(fā)熱性疾病，病情進(jìn)展經(jīng)歷3個(gè)時(shí)期：

前驅(qū)期：持續(xù)2-3周，以不適、疲倦、頭痛、低熱及人格變化為特點(diǎn)，起病隱匿。

腦膜炎期：出現(xiàn)顯著神經(jīng)系癥狀及體征，如腦膜刺激征、持續(xù)性頭痛、嘔吐、嗜睡、不同程度顱神經(jīng)征及長(zhǎng)束征。

麻痹期：昏睡或昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱。非典型表現(xiàn)：急性、快速發(fā)展的腦膜炎（化腦）；以人格變化、社交退縮、記憶力障礙為特點(diǎn)的緩慢進(jìn)展的（癡呆）；腦炎型。診斷臨床分期I期：患者神志清醒，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或腦積水證據(jù)；II期：患者表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊；可能有輕微神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如顱神經(jīng)麻痹、輕偏癱；III期：表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、多發(fā)顱神經(jīng)損害或重度偏癱。腦脊液檢查胸片PPDCNS以外存在活動(dòng)性結(jié)核病的體征腦脊液檢查常規(guī)及生化。細(xì)胞數(shù)100-500，蛋白1000-5000（蛛網(wǎng)膜下腔黏連的患者極高，20000，黃變，預(yù)后較差），糖和氯化物降低。細(xì)胞數(shù)增加以單個(gè)核細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞反應(yīng)），但在病程早期細(xì)胞反應(yīng)不典型，僅有少數(shù)細(xì)胞或以多形核白細(xì)胞為主（啟動(dòng)抗結(jié)核治療時(shí)，部分患者也可暫時(shí)轉(zhuǎn)變回這種反應(yīng)，可伴有一過(guò)性臨床表現(xiàn)惡化。）涂片、培養(yǎng)及敏感性：強(qiáng)調(diào)反復(fù)和培養(yǎng)，一般而言，應(yīng)最少進(jìn)行3次連續(xù)腰穿（1日1次）。注意以下幾條原則可能提高檢查敏感性：1、采用最后抽出的腦脊液，量大一點(diǎn)（10-15ml）；2、微生物最容易在凝塊或沉積物涂片中被發(fā)現(xiàn)，故離心時(shí)加入2ml95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用標(biāo)準(zhǔn)的抗酸染色；4、應(yīng)在200-500的高倍鏡下檢查約30分鐘，最好由1名以上的觀察者進(jìn)行檢查。核酸檢測(cè)（PCR）、T-spot影像學(xué)發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死、腦積水等異常。約30%的I期腦膜炎患者檢查結(jié)果正常，且這部分患者經(jīng)治療后幾乎都能完全恢復(fù)；基底腦膜強(qiáng)化并合并任何程度的腦積水，強(qiáng)烈提示結(jié)核性腦膜炎；明顯的基底腦膜強(qiáng)化合并腦積水提示預(yù)后差，與血管炎密切相關(guān)，與發(fā)生基底節(jié)梗死的風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)。鑒別診斷隱球菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦膜旁化膿性感染等治療化療一線用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺均為殺菌劑，可口服用藥，透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到治療濃度。

異煙肼:對(duì)快速分裂的細(xì)菌比對(duì)半休眠的細(xì)菌更有效，300mg/d

利福平：對(duì)快速分裂和半休眠的細(xì)菌都有活性，600mg/d

吡嗪酰胺：高度有效對(duì)抗胞內(nèi)分支桿菌，能增強(qiáng)療效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超過(guò)2個(gè)月

鏈霉素：對(duì)異煙肼耐藥可能時(shí)，750mg肌注

乙胺丁醇：在腦脊液中達(dá)到中等濃度，較高劑量時(shí)有視神經(jīng)炎風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中注意眼毒性。750mg/d

利奈唑胺：治療糖皮質(zhì)激素

具體臨床指證：

化療開(kāi)始時(shí)疾病從一個(gè)階段進(jìn)展到下一個(gè)階段的患者，即抗結(jié)核治療后病情仍在發(fā)展；出現(xiàn)急性“腦炎”表現(xiàn)的患者，尤其是當(dāng)顱內(nèi)壓明顯升高，或者有腦積水證據(jù)時(shí)；存在“治療矛盾”（和第一條類(lèi)似）；脊髓黏連、蛋白明顯升高；腦膜明顯強(qiáng)化或中度以上腦積水；結(jié)核瘤且占位效應(yīng)明顯。

地塞米松：0.3-0.4mg/(kg.d),2周，0.2mg/(kg.d),2周，隨后4mg/d，且每周將日劑量減少1mg，總療程約8周。

強(qiáng)的松：60mg/d，2周，隨后在6周內(nèi)逐漸減量至停藥。腰椎穿刺術(shù)腰穿技術(shù)

體位

穿刺針

位置

消毒、鋪巾、局麻

操作技術(shù)腰穿適應(yīng)