傾斜試驗(yàn)課件

傾斜試驗(yàn)

tilttabletest（TTT）張延斌教授、主任醫(yī)師概念傾斜試驗(yàn)，又稱為直立傾斜試驗(yàn)(uprighttilttabletest)，是用于血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope，VVS）診斷的一項(xiàng)特殊檢查，有助于確定診斷。根據(jù)是否使用藥物，分為基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和藥物傾斜試驗(yàn)兩種。

暈厥

暈厥（syncope）在臨床中十分常見，多與心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝疾病以及神經(jīng)反射有關(guān)。一般地說，與心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和代謝疾病有關(guān)的暈厥依靠目前的臨床檢查技術(shù)多數(shù)可以明確原因，但與神經(jīng)反射有關(guān)的暈厥診斷比較困難。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的共同特點(diǎn)

某些觸發(fā)因素引起反射性交感神經(jīng)張力下降或伴一定程度的迷走神經(jīng)張力升高，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血壓降低（伴有或不伴心率減慢），大腦突然缺血、發(fā)生暈厥；不同類型的區(qū)別在于觸發(fā)因素及反射弧的傳入途徑不同。血管迷走性暈厥（VVS）是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的一種常見類型，其常見觸發(fā)因素包括長(zhǎng)時(shí)間站立、疲勞以及與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，特別是情緒活動(dòng)，如緊張、生氣、悲傷等，其發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚。傾斜試驗(yàn)應(yīng)用于臨床，它不但是診斷血管迷走性暈厥的重要方法，也為我們深入了解其發(fā)病機(jī)制提供了寶貴的機(jī)會(huì)。

VVS的臨床表現(xiàn)

為發(fā)作性，平時(shí)無癥狀，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為血壓下降，心動(dòng)過緩（竇性靜止、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），黑朦、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力，難以維持自主體位，可出現(xiàn)意識(shí)喪失。一般來說預(yù)后良好，大多能自行緩解，但也可因長(zhǎng)時(shí)間心跳停止及血壓降低而危機(jī)生命。

VVS的基本原理

VVS病人直立時(shí)下肢血液蓄積程度較正常人嚴(yán)重，中心靜脈壓降低明顯，回心血量減少，交感神經(jīng)張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室收縮力顯著增加。過度刺激左心室后下壁的壓力感受器，結(jié)果反射性地引起交感神經(jīng)張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降，大腦驟然缺血，發(fā)生暈厥，有時(shí)伴有迷走神經(jīng)張力增加，心動(dòng)過緩。藥物傾斜試驗(yàn)的原理

VVS的暈厥發(fā)作先有交感神經(jīng)活性的激活，后又迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。在傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，加用異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴，提供外源性兒茶酚胺，促進(jìn)交感神經(jīng)張力，可誘發(fā)迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)，提高陽性率。

操作規(guī)程雖然傾斜試驗(yàn)已在臨床應(yīng)用多年，但目前還沒有明確統(tǒng)一的具體試驗(yàn)方案，只是在主要程序步驟和試驗(yàn)環(huán)境設(shè)備要求上有了原則上的共識(shí)。病人準(zhǔn)備受試前禁食4小時(shí)以上，停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上。建立靜脈通道，連接心電和血壓監(jiān)護(hù)，試驗(yàn)過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)。重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)保持條件一致。

傾斜臺(tái)要求要求有腳踏板，兩側(cè)有護(hù)欄，胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶，以免膝關(guān)節(jié)屈曲，并可防止受試者跌倒。傾斜臺(tái)變位應(yīng)平穩(wěn)迅速，變位角度應(yīng)能準(zhǔn)確達(dá)到60~90o，并要求在10~15秒內(nèi)到位。

傾斜角度一般取60~80o，常用70o角。傾斜角小，陽性率低；傾斜較大，特異性差。

藥物傾斜試驗(yàn)（異丙腎上腺素）目的在于提高傾斜試驗(yàn)的敏感性，異丙腎上腺素最常用。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)未取得診斷結(jié)論時(shí)，病人恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素1μg/min，起效后（心率加快10%）再次傾斜70o，維持10分鐘。如果仍未激發(fā)，增加異丙腎上腺素的劑量，至3μg/min（心率增加20%）、5μg/min（心率增加30%），重復(fù)上述步驟。

藥物傾斜試驗(yàn)（硝酸甘油）異丙腎上腺素的缺點(diǎn)是需要靜脈滴注，而且病人感覺不適，其中一部分不能耐受而不得不終止試驗(yàn)。舌下含硝酸甘油可以避免靜脈用藥，也不必將床放平后再傾斜，節(jié)約時(shí)間，病人耐受性好，且有較好的特異性和敏感性。方法：硝酸甘油：基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)果陰性，傾斜床角度維持在70o，給病人舌下含硝酸甘油0.2mg，出現(xiàn)陽性反應(yīng)終止試驗(yàn)，若持續(xù)20分鐘沒有陽性反應(yīng)則試驗(yàn)結(jié)果為陰性。適應(yīng)證1．反復(fù)暈厥或接近暈厥者。2．一次暈厥發(fā)作，但患者從事高危職業(yè)，如機(jī)動(dòng)車駕駛員、高空作業(yè)者等。3．雖基本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯等，但尚不能排除VVS時(shí)，需進(jìn)一步確認(rèn)以確定相應(yīng)的治療方案。4．房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴暈厥病人安置起搏器后仍然發(fā)生暈厥，且排除了起搏器故障。5．運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或運(yùn)動(dòng)相伴的暈厥。非適應(yīng)證1．原因明確的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如排尿性、咳嗽性、吞咽性暈厥。2．診斷已明確的VVS，或僅有一次發(fā)作而不從事高危職業(yè)者。3．暈厥的病因已查清，尚有疑及VVS可能，但原定治療方案已明確。

禁忌證1．主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者。2．重度二尖瓣狹窄所至?xí)炟收摺?．已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者。4．嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。5．發(fā)生于房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人的暈厥，未安置起搏器。6．有發(fā)熱、急性炎癥、嚴(yán)重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其它嚴(yán)重疾病不便檢查者。

試驗(yàn)終止指標(biāo)1．出現(xiàn)陽性結(jié)果；2．滴注藥物過程中出現(xiàn)陽性反應(yīng)或病人出現(xiàn)交界區(qū)心律、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、高血壓或心絞痛等任何一種情況；3．滿足觀察時(shí)間。

暈厥的判斷指在試驗(yàn)中突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失伴不能維持自主體位。恢復(fù)平臥位后，意識(shí)可在幾秒鐘內(nèi)自行恢復(fù)，5分鐘內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。

接近暈厥的判斷指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑朦、聽力減退、反應(yīng)遲鈍，但無意識(shí)喪失。恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失，如不恢復(fù)平臥位后，可能很快發(fā)生意識(shí)喪失。

陽性反應(yīng)類型1．血管抑制型：暈厥時(shí)表現(xiàn)為血壓下降而無心率減慢；2．心臟抑制型：暈厥時(shí)心率突然減慢甚至心臟停搏，其前沒有血壓降低3．混合型：暈厥時(shí)同時(shí)發(fā)生血壓降低和心率減慢。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)以血管抑制型居多。特異性和敏感性總的來說，傾斜角度愈大，時(shí)程愈長(zhǎng)，激發(fā)藥物劑量愈大，陽性率愈高，但同時(shí)特異性也降低。采用60~70o傾斜角度，45分鐘，不用藥物激發(fā)，特異性可達(dá)90%；陽性率約為30%~50%。加用異丙腎上腺素，試驗(yàn)陽性率可達(dá)85%~90%，但特異性降低。

試驗(yàn)結(jié)果的判斷判斷結(jié)果要結(jié)合臨床和試驗(yàn)方案。如果臨床表現(xiàn)是典型的血管迷走性暈厥，試驗(yàn)結(jié)果是陰性也不能排除診斷。反之，如果采用的是比較激進(jìn)的方案，比如每分的異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)，需要警惕假陽性。傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，對(duì)于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷都有價(jià)值，并不局限于血管迷走性暈厥。重復(fù)性大概為65%~85%。因此，