內(nèi)科護(hù)理學(xué)-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

課堂目標(biāo)《掌握》類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、晨僵的定義，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點《熟悉》類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理改變及相關(guān)輔助檢查的臨床意義?！读私狻奉愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制

概述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié),以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?/p>

臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙

發(fā)病機(jī)制

病原體+遺傳基因（HLA-DR4）

抗原

巨噬細(xì)胞吞噬，消化，與細(xì)胞膜表面的HLA-DR4分子結(jié)合成復(fù)合物T細(xì)胞識別，TH細(xì)胞活化免疫反應(yīng)：產(chǎn)生抗體，釋放炎癥因子滑膜炎癥，激活膠原酶破骨細(xì)胞，導(dǎo)致軟骨、骨破壞病理（一）滑膜炎關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。

急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤，滑膜下層小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙的增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起,突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨質(zhì)。這些絨毛大部分為具有免疫活性的A型滑膜細(xì)胞，增生的滑膜細(xì)胞具有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞和畸形的病理基礎(chǔ)病理（二）血管炎

血管炎可發(fā)生在RA關(guān)節(jié)外的任何組織，累及中小動脈或靜脈,受累管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著、內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管腔的阻塞。（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)形式，多位于受壓的皮下或骨膜上，也見于肺部）臨床表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)1、晨僵

※病變關(guān)節(jié)靜止不動后，出現(xiàn)較長時間的僵硬，如膠粘著樣的感覺，活動受限，尤其是早晨更為明顯，經(jīng)活動后癥狀減輕，稱為晨僵。

晨僵持續(xù)時間和滑膜炎癥嚴(yán)重程度呈正比，它常被作為觀察本病活動的重要指標(biāo)2、痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，多呈對稱性，持續(xù)性疼痛，但時輕時重，并伴有壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，多呈對稱性。關(guān)節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形。4、關(guān)節(jié)畸形

晚期滑膜炎的絨毛破壞了軟骨及軟骨下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性骨性強(qiáng)直，加之關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶損害使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手關(guān)節(jié)的半脫位及各種畸形5、關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)的活動障礙右手尺側(cè)偏斜畸形近端指間關(guān)節(jié)腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手天鵝頸畸形關(guān)節(jié)功能障礙影響生活程度分級Ⅰ級：能進(jìn)行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種工作；Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活但參加其它項目活動受限；Ⅳ級：日常生活和參加其它項目活動均受限。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎其它※是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%-30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。其中大小不一，結(jié)節(jié)直徑有數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛，它的存在表示本病的活動血管炎是關(guān)節(jié)外損害的病理基礎(chǔ)，多引響中小血管，可發(fā)生在患者的任一部位。血管炎的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)和物沉積和淋巴細(xì)胞浸潤。多見于甲床或指端的小血管炎，少數(shù)可引起局部組織壞死與其它系統(tǒng)炎癥和梗死。30-40%可現(xiàn)出干燥綜合征；弗爾他綜合征；小細(xì)胞性貧血；腎臟淀粉樣改變。肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手背上的類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)實驗室和其他檢查一、血液檢查1、血象2、血沉：3、C反應(yīng)蛋白(CRP)：4、類風(fēng)濕因子（RF）：

是一種自身抗體，可分IgM型RF,IgG型RF和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM型RF，它見于70%的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性呈比例。RF陽性患者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能診斷本病。

診斷要點美國類風(fēng)濕病學(xué)院1987年對本病的分類標(biāo)準(zhǔn)如下:晨僵每天持續(xù)最少1小時，病程至少6周，有2個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕，掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）。類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：20）符合其中4項或4項以上者可診斷為RA。該標(biāo)準(zhǔn)易遺漏一些早期或不典型的病例，對此應(yīng)根據(jù)本病的特點，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行全面綜合考慮。治療要點減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀；控制關(guān)節(jié)炎發(fā)展保護(hù)關(guān)節(jié)功能；促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)恢復(fù)1、藥物治療3、外科手術(shù)治療1）關(guān)節(jié)置換2）滑膜切除藥物治療

非甾體類抗炎藥藥物機(jī)理常用藥物共同特點慢作用抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素抑制前列腺素合成，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛，緩解晨僵和發(fā)熱的目的。阿司匹林、布洛芬等、萘普生吲哚美辛（消炎痛）雙氯芬酸在治療本病時，以口服藥為主。在服用后有胃腸道不良反應(yīng)。久用這類藥后出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害

慢作用抗風(fēng)濕藥1、機(jī)理及用法2、常用藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素

起效時間長，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病情進(jìn)展的可能，同時又有抗炎的作用，多采用與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用常用的藥物有1）甲氨蝶呤2）雷公藤3）全制劑青霉胺，4）環(huán)磷酰胺5）環(huán)孢素6）柳氮黃吡啶。7）硫唑嘌呤適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體類抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。強(qiáng)的松30-40mg/d,癥狀控制后遞減為10mg/d維持。

常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙有關(guān)預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈，關(guān)節(jié)可能致殘，影響生活質(zhì)量有關(guān)個人應(yīng)對無效：與慢性疾病過程、自理缺陷有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)。護(hù)理措施一般護(hù)理休息：臥床休息只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累者，一般不必絕對臥床休息；關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）#飲食護(hù)理：平衡飲食，給予足量蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物，清淡易消化，忌辛辣食物。護(hù)理措施癥狀的護(hù)理自理缺陷的護(hù)理：評估自理能力，給予必要的幫助；晨僵護(hù)理：熱水浸泡關(guān)節(jié)后在活動關(guān)節(jié)，起床后先活動關(guān)節(jié)在下床活動，夜間注意關(guān)節(jié)保暖。干燥綜合征護(hù)理：保持口腔清潔，避免使用引起口腔干燥的藥物（阿托品）；注意眼（溫濕毛巾濕敷）和皮膚的護(hù)理。護(hù)理措施用藥的護(hù)理腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用：表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、血壓升高，血糖升高等，臨床稱之為庫欣綜合征；免疫抑制劑本類藥物的副作用主要是骨髓抑制，白細(xì)胞減少，也可引起胃腸道反應(yīng)，黏膜潰瘍，皮疹，肝腎功能損害，脫發(fā)，出血性膀胱炎；非甾體抗炎藥：長期服用有消化道反應(yīng)，故應(yīng)指導(dǎo)病人飯后服用。此外，因其能抑制前列腺素合成，影響腎血液灌注量，孕婦或腎功能不全者慎用或禁用。評估藥物療效，觀察用藥后疼痛是否減輕。

健康教育幫助病人及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案避免感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因、注意保暖強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式有計劃的進(jìn)行鍛煉，增加機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止廢用自覺遵醫(yī)囑服藥，不得隨便停藥，增減藥量，堅持治療，減少復(fù)發(fā)定期復(fù)查，病情復(fù)發(fā)時應(yīng)及時就醫(yī)，以免重要臟器受損病例討論(1)患者，李××，女、26歲，已婚，近日來無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、乏力、體重下降，體檢，面部紅斑明顯，尿蛋白（+++）、ESR70mm/H，ANA陽性，患者情緒低落，不肯和別人接觸。請問此病人為了明確診斷還需要做哪些實驗室檢查？最可能的醫(yī)療診斷會是什么？出現(xiàn)了哪些護(hù)理問題？怎樣進(jìn)行護(hù)理？病例討論(2)患者，張××，女、60歲，已婚，關(guān)節(jié)疼痛10余年再發(fā)加重2年，雙下肢浮腫半月?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)疼痛，后漸蔓及雙手近端指關(guān)節(jié)，雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，伴有晨僵。無光過敏無皮疹，不伴有口潰瘍、近2年反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛，自行用藥后關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但易復(fù)發(fā)。近半月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)明顯腫脹伴壓痛，活動愛限，病后精神、睡睡食納可，無畏寒發(fā)熱、大便干結(jié)、小便正尚，體力下降