醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用課件

11醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用235人菌共生更加健康6濫用抗菌藥物已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問題

抗菌藥物整治勢在必行7衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)7◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）◆

2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號----------------------2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》征求意見稿----2014.07912與2主要內(nèi)容抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐101抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則2我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐3主要內(nèi)容抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則11案例：患者，男，47歲，因發(fā)熱最高38.9，急診就醫(yī)：臨床診斷：感染性發(fā)熱用藥：左氧氟沙星0.4qd13CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)、體征影像學(xué)判斷細(xì)菌感染的依據(jù)14CompanyLogo咳嗽咯血臨床表現(xiàn)體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音15CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實(shí)驗(yàn)室檢查17《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%

接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物182014年1-6月全院革蘭氏陽性球菌檢出前5位分別為：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，臨床檢出陽性球菌以葡萄球菌和腸球菌為主，金黃色葡萄球菌中MRSA比例為51.8%，耐藥情況較為穩(wěn)定，除糖肽類抗菌藥物外，喹諾酮類中莫西沙星耐藥率相對較低；腸球菌中糞腸球菌1株，屎腸球菌2株。1921222325按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥左氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星萬古霉素替考拉寧替加環(huán)素亞胺培南-西司他丁美羅培南比阿培南帕尼培南頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢替唑頭孢替安頭孢米諾頭孢噻利26綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥頻次給藥療程6-8月抗生素使用情況3131南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科）

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項(xiàng)描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）

325、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。

331抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則2我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐3主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則3412與3

非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則351手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用36預(yù)防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用37預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥38病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導(dǎo)尿管留置深靜脈導(dǎo)管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況3839綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素3940嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊邔?shí)體器官移植造血干細(xì)胞移植對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案4041抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎(流腦)流腦流行時①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)42脾切除后菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的無脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結(jié)核病①新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童②結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽的年輕人③糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌?、侔滩』颊逤D4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②

造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素43新生兒B群溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室工作者不慎暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女TMP/SMZ±利福平實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或TMP/SMZ44注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高危人群：進(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。45綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥45461手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3主要內(nèi)容非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用47預(yù)防用藥的目的---手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染48預(yù)防用藥基本原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間感染發(fā)生機(jī)會抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后果嚴(yán)重程度細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估49預(yù)防感染重要措施嚴(yán)格消毒無菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)50手術(shù)切口分類I類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)部位無污染，通常無需預(yù)防使用抗菌藥5051II類切口（清潔-污染手術(shù)）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)切口分類51全部需要預(yù)防使用抗菌藥物52III類切口（污染手術(shù)）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出手術(shù)切口分類52全部按治療用藥使用抗菌藥物53切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)54污染機(jī)會增加：手術(shù)范圍大出血?1500ＭＬ手術(shù)時間長手術(shù)涉及重要臟器：有異物植入：高齡（年齡?70）感染高危因素：糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養(yǎng)不良者I類切口（清潔手術(shù)）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件5455不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)56全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）57全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）58手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全價格適中5859（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥596061不要忽視性價比---一代頭孢菌素

藥物價格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無語頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復(fù)用頭孢硫咪43.9/0.5g價格貴頭孢替唑31.2/0.5g價格貴6162不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

藥物價格(元)日費(fèi)用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國產(chǎn)3/0.75g121.3h無進(jìn)口32.5/0.75g1301.3h無頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有6263常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素64頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術(shù)，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類65胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]；或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)(5)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑66人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑67手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機(jī)

67SSI發(fā)生過程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥68手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機(jī)

68剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥69Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:5970717273應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

7374應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

7475（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理7576（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

76溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml77（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

77急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)78（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）7879（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長至48小時Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

7980248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%81

Song等綜合近10年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn):◆預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率◆術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-124182

1977年Strachan等J的研究就第一次表明在膽囊切除術(shù)中術(shù)后持續(xù)5d的長期用藥組的術(shù)后感染率(6％)比單次用藥組的感染率(3％)高,但無顯著性意義。

StrachinCJ:BlackJ、SJ,etal.ProphylocticuseofcophanolinagainstwoundsepeisafterCholecystectomy.Br.MedJ:1977,1:1254-1256

83常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素8384手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松8485備注所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療。8612侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3主要內(nèi)容非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用87預(yù)防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用特定病原菌所致的感染88特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素+甲硝唑；腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥89診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素90診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，時間？（請?jiān)儐栂嚓P(guān)消化學(xué)會專家）第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥

淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素911抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則3主要內(nèi)容我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐92門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%(新增)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%介入治療預(yù)防用抗菌藥物使用率（≤30%）三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（≤25%）2011-2014衛(wèi)生部抗菌藥物整治-------

目標(biāo)要求93住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機(jī)合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（新增）I類切口手術(shù)控制指標(biāo)94抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報(bào)告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。954．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告，至少每6個月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并且抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。964．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度?！荆隆糠稀埃谩保ⅱ耦惽锌冢ㄊ中g(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。974．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑

型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行

政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物

，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。98我院抗菌藥物臨床使用的干預(yù)與監(jiān)管98醫(yī)院抗菌藥物整治活動機(jī)構(gòu)設(shè)置：法人院長、黨委書記為正組長，其它院領(lǐng)導(dǎo)為副組長常務(wù)副院長、抗菌藥主管副院長兼辦公室主任，院長助理為副主任，成員為醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、紀(jì)監(jiān)辦、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人合理用藥委員會委員為小組成員臨床藥師為具體工作人員99醫(yī)院抗菌藥物整治活動總體原則：全員培訓(xùn)制定相關(guān)制度整治對象為門診處方和住院醫(yī)囑中所有用藥制定相關(guān)的處罰措施評價監(jiān)管效果100◆全員培訓(xùn)邀請南京軍區(qū)總院呼吸科專家邀請浙江大學(xué)附屬一院院感科專家邀請北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科專家《南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床用藥指導(dǎo)手冊》張偉副院長多次對科主任授課科主任組織本科室培訓(xùn)臨床藥師全院授課培訓(xùn)101102制定相關(guān)制度慢性病治療用藥不能超過1個月輔助用藥（中成藥或中藥注射液）只能用一種，療程不能超過治療用藥門、急診嚴(yán)格按處方管理辦法執(zhí)行嚴(yán)懲各科室套餐問題科室主任必須參加合理用藥小組討論問題人員必須參加醫(yī)院相關(guān)學(xué)術(shù)會議103四個一1234一查一議一報(bào)一罰104104105一查：住院醫(yī)囑抽查人員組成：相關(guān)行政科室各一人、臨床藥師一人抽查方法：全院所有科室每個治療組抽一份運(yùn)行病歷抽樣方法：抽樣結(jié)果：所有抽查病歷號報(bào)醫(yī)務(wù)科備案以備查門、急診抽查人員組成：門、急診藥師各一人抽查方法：每天監(jiān)控處方106一議：藥劑科討論：每周二合理用藥小組會議：每周三下午會議結(jié)果：107一報(bào)：醫(yī)務(wù)科：總結(jié)合理用藥小組專家意見報(bào)院辦公會議：每周四下午院周會通報(bào)結(jié)果：每周五下午108一罰：每周五下午警告批評全院通報(bào)嚴(yán)重批評罰款（全院通報(bào)）109109110110抽取病歷號如下：

普外一：D04039**D04009**D04001**D04039**普外二：D03633**D04040**D04040**普外三：D04038**D04035**D04040**移植：D04008**D03923**

腦外一：D04040**D04040**D04040**D04041**D04038**D04001**D04038**

腦外二：D04040**泌外一：D04039**D04039**D04039**D04039**D04042**泌外二：D04042**呼吸：D03375**D04006**D04009**D04008**

口腔：D04040**D04039**D04043**111我院處罰案例112處方2日期：4-8，門診號：12415497年齡：35歲性別：男科別：皮膚臨床診斷：帶狀皰疹處方：注射用更昔洛韋（0.25g）6瓶用法：2瓶靜脈輸液1次鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）8支用法：4支靜脈輸液1次復(fù)方黃柏液100ml*1瓶用法：10ml外用2次分析：醫(yī)生工作站中無相關(guān)病歷記錄。帶狀皰疹為由水皰-帶狀皰疹病毒所致。1、選藥不當(dāng)：更昔洛韋用于治療和預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。建議改用阿昔洛韋。2、無抗菌藥使用指證：本處方使用左克不合適。

4月11日處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生為此患者又開了8支鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）。113113處方4，門診號：男，43歲，臨床診斷：腰腿痛待查處方：甲鈷胺片0.5g*24片*2盒用法：1片口服3次頭孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：2片口服3次主訴：右下肢疼痛不適2年余無病歷、無檢驗(yàn)、檢查記錄。分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。處罰114114處方8，處方日期：4月4日門診號：11729430男，71歲診斷：高血壓病處方：厄貝沙坦片23盒硝苯地平控釋片30盒富馬酸比索洛爾片18盒阿司匹林腸溶片（拜阿）4盒用藥天數(shù)：210天處方金額：2186.4元處罰115115門診號：12424226日期：4-9性別：女年齡：41歲臨床診斷：外傷待查處方：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml*2袋用法：2袋靜脈輸液1次高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液250ml*1瓶用法：1瓶靜脈輸液1次地佐辛注射液5mg1ml*1支用法：1支肌肉注射1次頭孢地尼分散片50mg*6片*4盒用法：2片口服3次注射用血凝酶2IU*2支用法：2支靜脈輸液1次依達(dá)拉奉注射液（必存）10ml*5ml*3支用法：3支靜脈輸液1次注射用奧美拉唑（AXK）40mg*1瓶醒腦靜注射液10ml*3支用法：3支靜脈輸液1次116116117117病情記錄：被人打傷頭、胸、腹部2天，當(dāng)時無昏迷，訴頭昏，胸腹部疼痛，胸悶，頸部活動受限伴雙手發(fā)麻，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT未見異常，急診行頭胸部CT示肺挫傷可能，雙側(cè)胸腔少量積液，頭顱未見外傷性改變，無嘔吐，發(fā)熱等。1、患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU劑量偏大。注射用血凝酶說明書中指出：一般出血：成人1-2IU（1/2-1支）緊急出血：靜注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同時肌注1

IU（1/2支）2、依達(dá)拉奉注射液（必存）是否有必要使用？

3、轉(zhuǎn)化糖注射液使用是否合理？4、抗感染藥頭孢地尼分散片用藥時間為4天，違反急診處方3天用量的相關(guān)規(guī)定。處罰118118腎內(nèi)科病區(qū)診療組：出院時間：2014-2-21，63歲，男診斷：肺部感染，高血壓病，口腔粘膜潰瘍，慢性腎臟病5期，尿酸性腎病，痛風(fēng)，血液透析，藥物性皮炎轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml,qd,1.24-2.19討論意見：處罰。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)的禁忌癥之一：痛風(fēng)；

使用時間較長。119119病例：骨科患者，男，46歲，住院：3.11-3.18醫(yī)生：診斷：腰椎間盤突出術(shù)后，左脛腓骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)：3.13內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)用藥：頭孢呋辛1.5g術(shù)前30分q12h3.13-3.15

頭孢地尼膠囊50mg*10粒*2盒下放3.15（目的：預(yù)防）地佐辛注射液5mgBid3.13-3.17

注射用奧美拉唑40mgbid3.13-3.17病程3.15：T36.7，術(shù)后第二天，患者一般情況可，訴背部疼痛，余無特殊不適，敷料干燥，停用抗生素……專家意見：處罰1.清潔手術(shù)，無抗菌藥物預(yù)防用藥指征。

2.下放抗菌藥物無必要。

3.PPI制劑奧美拉唑使用療程偏長。1201203月11日門診號：14085306性別：男年齡：0.1兒科醫(yī)生診斷：急性扁桃體炎處方：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2g*5瓶用法：1瓶qd

痰熱清注射液10ml*5支用法：10mlqd相關(guān)資料：無電子病歷、無檢查專家意見：處罰

1、前記書寫不規(guī)范（年齡書寫不規(guī)范）

2、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀超劑量使用

3、痰熱清禁忌使用分析：1、前記年齡0.1歲不規(guī)范，《處方管理辦法》規(guī)定：患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。2、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀說明書:0～3個月兒童：首次每公斤30mg、bid給藥，隨后增加至8小時一次。3、痰熱清禁忌癥：孕婦、24個月以下的嬰幼兒禁用。121121病例：骨科患者，女，50歲，住院：4.1-4.8治療組：診斷：右上肢局部腫脹、腫物和腫塊手術(shù)：4.3骨骼肌軟組織腫瘤切除術(shù)（右），切口類型：Ⅰ類用藥：頭孢呋辛1.5gbid術(shù)前30min起4.3-4.6

頭孢地尼0.1g*10粒*2盒下放4.7（預(yù)防）血常規(guī)4.2：WBC4.24N%61.8％；術(shù)后未復(fù)查術(shù)后最高體溫4.4：T38.1℃于4.6降至正常病程記錄4.4術(shù)后第1天：患者低熱，訴手術(shù)切口痛，有滲出腫大；術(shù)后第2天：有少量滲出，無明顯腫大；術(shù)后第3天：未見滲出，無腫脹；

專家意見：處罰。

1.Ⅰ類切口手術(shù)（非深部手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)）預(yù)防用藥應(yīng)控制在

24小時。

2.繼續(xù)下放頭孢地尼膠囊無指征。122122病例神經(jīng)外科患者，男，61歲，住院時間：2014.3.26-2014.4.15出院診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性慢性硬膜下血腫手術(shù)：4.3慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗加引流術(shù)（右）（下）4.13日病程記錄：可擇期出院4.15日病程記錄：今日出院用藥：長春西汀20mgqdivggt4.6~4.15

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