醫(yī)院品管圈應用存在的問題及相關對策課件

六安市二院護理部

本次專題講座數(shù)據(jù)資料基于對全國第一屆、第二屆品管圈大賽所有參賽作品進行統(tǒng)計分析QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果1.主題選定PDCA大小循環(huán)“主題選定”是指品管圈圈員通過頭腦風暴、民主投票等多種方法從各個備選主題中為本期活動選擇一個合適題目。備選主題通常來源于實際工作中經常發(fā)生的問題，所謂“問題”即是現(xiàn)狀（現(xiàn)有水準）與應有狀態(tài)或目標間的差距。在實際操作中，能否選定一個適合的主題往往是決定品管圈改善活動能否取得最佳效果的關鍵因素之一。一、主題選定頭腦風暴流程從明確問題到會后評價，頭腦風暴法有3個階段明確闡述問題主持人在看板上記錄圈員提出見解會后評價介紹問題如圈員感到困惑可做一些簡單練習指定一人在看板上記錄全部見解鼓勵圈員自由提出見解以鑒別的眼光討論所有提出的見解也可讓圈外人員參與評價評價法、記名式團體技巧法、優(yōu)先次序矩陣腦力激蕩＋親和圖（KJ）記名式團體技巧、查檢表2341列出工作場所之問題點對問題加以討論及理解對于問題進行評價決定主題決定主題之步驟可協(xié)助之方法主題選定（二）評價關鍵維度缺失評價關鍵維度缺失表現(xiàn)為圈組采用的評價體系中未包括某些關鍵性維度。舉例而言，“達成性”是判斷某主題可否達到目標值的重要維度。在案例圈組中，“本期達成性”這個維度僅被2.99%的品管圈所應用，說明絕大多數(shù)品管圈在對備選主題進行評價時未能全面考慮保證主題達成的關鍵維度。（三）評價維度缺乏權重權重是一個相對的概念。針對某一維度而言，其權重是指該維度在整體評價中的相對重要程度。權重有助于從若干評價維度中分出輕重，從而有助于更加科學的得到評價結果。而根據(jù)對案例庫中品管圈的統(tǒng)計結果顯示，僅有1.36%的圈組為評價維度分配了權重。權重的三種計算方法舉例.doc（四）主題選定具有圈內局限性

在實際操作中，絕大多數(shù)圈組由圈員自行收集候選主題。但有51.4%的受訪者表示在“主題選定”步驟上遇到了較大困難，圈員思路受限時難以提出備選主題。然而，調查結果顯示，僅有9%的圈組在遇到選題困難時會邀請圈外人員參與主題選定；在確認主題后，也僅有19.8%的圈組邀請圈外人員對所選主題進行“適當性”評估與確認。此外，在已經聽取圈外意見的圈組中，最常見的是僅向同一科室或部門的圈外人員提請咨詢，而與相關科室或部門的人員溝通較少。（五）對策（1~4）1、品管圈選定的主題，一般為一線醫(yī)務人員遇到的最具體的管理服務問題、質量安全問題，與政策層面無非常緊密的關聯(lián)性，多數(shù)是科室內可以解決的問題，因此不宜再提上級政策，可修訂為“上級重視程度”維度。2、“達成度”的相關影響因素較多，“圈能力”為首要關鍵因素?！叭δ芰Α睉斫鉃槿T的綜合能力，即提出問題的能力、計劃能力、邏輯思維能力、統(tǒng)計學工具應用能力（甘特圖/魚骨圖/查檢表/柏拉圖）、專業(yè)工作能力、人文素養(yǎng)相關能力（圈名/圈徽的設計繪制/PPT制作/語言表達等）。根據(jù)統(tǒng)計結果，“圈能力”雖然是案例圈組中使用頻率最高的一個維度（達97.81%），但在實際應用中未能遵循以上原則組圈，因此，建議改變現(xiàn)行組圈的隨意性、盲目性，以提升圈員的綜合能力、提升目標達成度。（五）對策（1~4）3、有必要對多項評價指標設定不同權重；權重設定無絕對標準值，要視具體情況合理分配權重值，原則上是依循管理要素理論（人/財/物/時間/空間/信息）而定。在所有管理活動中，“人”始終是決定性因素。因此，必須適當提升“圈能力”的權重值。舉例說明：如果選擇的主題是與儀器設備相關，因為涉及到預算/成本，因此應適當強化“可行性”權重值。如果涉及到服務流程再造的主題，應加大“領導重視程度”的權重比例。（五）對策（1~4）建立圈外參與機制2014年1月2014年2月2014年3月…………負責人1234512341234周周周周周周周周周周周周周主題選定

張**計劃擬訂

陳**現(xiàn)狀把握

詹**目標設定

邱**解析

陳**對策擬定

楊**實施與檢討

房**效果確認

杜**標準化

余**檢討與改進

陳**成果發(fā)表

林**

月份

周次

步驟QCC活動計劃表.xls

多人合作，非孤軍作戰(zhàn)

調查相同時間：一個月，兩周……

相同例數(shù)：100例，50例……各步驟負責人應記錄兩者差異的原因，非圈長一人之事

周次進度2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月負責人1234123412341234選出圈名和圈徽

…—全體人員1.主題選定……——全體人員2.活動計劃擬定……——全體人員3.現(xiàn)狀調查…………————全體人員4.目標設定……——全體人員5.原因分析……——全體人員6.對策擬定……——全體人員7.對策實施…………————全體人員8.成果檢查…………————全體人員9.標準化……——全體人員10.檢討及改進……——全體人員因三基考試及病人增多，進度落后一周?；顒訒r間：2013.12.15----2014.3.152周實施對策7周時間三、現(xiàn)況把握將現(xiàn)行工作內容充分掌握(流程圖)到現(xiàn)場,針對現(xiàn)物,做現(xiàn)實觀察(三現(xiàn)原則、查檢表）把現(xiàn)象與標準的差距,不對的地方及變化地方,加以觀察記錄歸納出本次主題的特性

(掌握重點、柏拉圖)1.流程圖符號名稱符號說明開始/結束工作的開始與結束工作/處理執(zhí)行、控制、檢查、處理等工作文件工作中所產生的報表、數(shù)據(jù)等文件判斷選擇流向路徑（是、否）檔案儲存電腦檔案或文件儲存流程方向工作進行方向符號在PPT——右下角——自選圖形——流程圖（均有標注）2.查檢表數(shù)據(jù)收集方式要明確（5W1H）

收集人員：誰去收集

檢查的地點：檢查何處

檢查方式：抽查或全檢

收集數(shù)據(jù)之期間、周期、時間：多久一次

測定、檢查判斷方法：用什么方法或量具

如何抽樣及樣本個數(shù)：如病例如何抽樣2.查檢表對原因分類，若數(shù)據(jù)不易歸類應改用現(xiàn)象來查檢。

例：放置不當，不易收集資料，改為放置不當造成破損（破損數(shù)）。六安市第二人民醫(yī)院ICU科-用心圈主題：提高ICU護理單書寫規(guī)范率現(xiàn)狀把握匯總表存在問題種類缺陷例數(shù)所占比例累計百分比(%)排位真實性涂改、刮痕10

29.1%

29.1

1(25例次)字跡不一1代（未）簽名2重抄8錯別字4完整性實施后無效果評價7

26.8%

55.9

2(23例次)治療方式記錄不全面2未體現(xiàn)病情發(fā)展的變化5病情描述不準確5交班記錄不完善4準確性漏記9

24.4%

80.3

3(21例次)出入量總結錯誤4楣欄填寫錯誤3時間、劑量錯誤5規(guī)范性記錄書寫方式不一5

8.1%

88.4

4(7例次)未按統(tǒng)一術語、格式2客觀性無量化指標2

7.0%

95.4

5(6例次)缺乏客觀的病情描述4及時性簽名不及時2

4.6%

100

6(4例次)執(zhí)行后未及時記錄23.柏拉圖只劃出左邊縱軸或兩邊縱軸完全一樣橫軸的項目未依數(shù)據(jù)大小排列（應該由大到?。┳筮吙v軸的最大值應為橫軸所有數(shù)據(jù)的總和，右邊的百分比確為100％『其它』項表示原因未明、或項目多卻為小的原因，一定要放在最右邊，且所占的比率不應大于最前面幾項，否則表示有錯誤，要再分析從零點開始從高到低排序從零點連接（Y軸數(shù)值）○把累計百分比，往下拖一格○○○Y軸的最大值應為總例數(shù)將光標移到左側縱軸的數(shù)字處，雙擊鼠標左鍵彈出如上圖的對話框，點擊“刻度”選項，將最小值設定為0，將最大值設定為70（總例數(shù)），主要刻度單位設定為10，然后單擊確定按鈕﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟

柱狀圖，非柏拉圖《如何excel_輕松制圖——雷達圖(蜘蛛圖)_甘特圖_時序圖_流程圖.pptexcel_輕松制作柏拉圖》四、目標設定目標值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)

1.圈能力無底稿資料。

2.改善重點不正確86%78%1、解析的步驟五、解析：真因驗證存在問題何謂原因、要因與真因?原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因。要因：根據(jù)經驗或投票所圈選出來的原因（并沒有實際到現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)來驗證）真因：至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗證出來的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。依“現(xiàn)狀把握”找到的存在問題2、特性要因圖不規(guī)范

品管圈的原因解析通常需要圈員通過頭腦風暴的方式盡可能全面的分析導致問題的原因，然后圈員通過投票的方式確定這些原因中哪些是要因。最后，通過真因驗證來確定要因中哪些是真因。

原因（50）要因（10）真因（3-5）文獻檢索——利用文獻檢索來填補自己團隊的“盲點”因果圖(魚骨圖)因果圖：是用來分析某一質量問題發(fā)生原因時所用的圖。(一張因果圖只能解決一個主要品質問題，如果有幾個主要改善問題，那么就畫幾張因果圖)人員材料流程環(huán)境機器主要問題中原因小原因大原因如何制作特性要因圖

決定大要因。4M1E：方法(Methods)、人員(Man)、

材料(Material)、機器設備(Machine)、環(huán)境（。決定中小要因。選出重要的真因。為何門診藥房發(fā)藥會出錯人員方法材料機器設備其他中骨小骨列出問題。注意要點大要因通常代表是一個具體方向。中要因通常代表的是一個概念、想法。小要因通常代表的是具體事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支要因圖就會有24個小要因，且這些要因都不能重復。繪制大骨與中骨,以60°為原則,把要因寫在各骨的未端,易整理，易看懂。60°（魚骨圖原因分析中只挑4-6項為要因（選80%重要性者）先投票選要因，再依實際查核找出真因.60°設備材料其他方法人員拿錯藥加錯藥藥品規(guī)格不熟悉包裝相似成份相同、廠家、規(guī)格或劑不同方法設備材料其他人員分錯籃配方人員沒有自查成分相同、廠家、規(guī)格或劑型不同包裝相似提煉真因加錯藥包裝相似藥品規(guī)格不熟悉配方人員沒有自查成分相同，廠家、規(guī)格或劑型不同1、現(xiàn)場驗證現(xiàn)場驗證就是到現(xiàn)場通過試驗，取得數(shù)據(jù)來證明。2、現(xiàn)場測試、測量現(xiàn)場測試、測量是到現(xiàn)場通過親自測試、測量，取得數(shù)據(jù)，與標準進行比較，看其符合程度來證明。3、調查、分析對于人的方面的有些因素，不能用試驗或測量的方法取得數(shù)據(jù)，則可設計調查表，到現(xiàn)場進行調查、分析，取得數(shù)據(jù)來確認。驗證方法：真因驗證???3、真因驗證的缺失或不規(guī)范如果未經過真因驗證，即開始擬定對策并實施，結果只能是效果欠缺或者毫無效果，甚至前功盡棄。在分析的品管圈案例中，沒有真因驗證的占52.81%。在真因驗證案例中，其不規(guī)范率達14.81%，主要問題是僅采用投票或評分的方式誤判為真因。未能體現(xiàn)現(xiàn)場，現(xiàn)物，現(xiàn)實“三現(xiàn)”原則。沒有護理液選擇意識病人牙關緊閉撬不開護理人員觀念不正確護理人員培訓不足護理液相關知識不足不知道操作流程操作時沒有覆蓋每個面口腔分泌物多沖洗量頻率不夠棉球摩擦力小病人神志不清躁動口插管病人的口腔清潔度低關聯(lián)圖箭頭有進有出是中間因素主因（只出不進）問題（只進不出）主因主因主因問題問題護理人員培訓不足病人神志不清躁動、牙關緊閉撬不開棉球摩擦力小口腔分泌物多護理人員觀念不正確護理液相關知識不足不知道操作流程操作沒有覆蓋每個面護理液沒有選擇意識沖洗量頻率不夠口插管病人的口腔清潔度低冰山圖處置問題點過度現(xiàn)象治標問題點根本原因對策1、規(guī)范品管圈的培訓2、重點掌握解析技能3、引入圈外咨詢機制對策擬定的步驟？步驟一：針對真因思考改善對策，可用頭腦風暴的方式進行討論。步驟二：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標評分，按“80/20”原則進行對策擬定。步驟三：確認對策內容為永久有效對策，而不是急臨時對策。步驟四：擬定實施順序及時間并進行圈員的工作分配。步驟五：對策擬定后，需獲得上級核準方可執(zhí)行。對策擬定的存在問題對策擬定注意事項1、治本而非治標2、安全上須考慮3、對策要具體可行4、經濟效益大的對策5、自己有能力解決的對策6、管理上不發(fā)生矛盾7、改善的問題是自己工作場所的問題，故對策應結合自身情況8、選出的對策數(shù)量4-6個，以便集中人力物力解決問題原因分析對策方案總分采納提議人負責人執(zhí)行時間備注法律意識淡薄轉變思想，提高法律意識95甄文甄文2月10√組織學習與護理工作密切相關的法律法規(guī)文件109葉壽梅甄文2月10日√基本功不扎實加強培訓，統(tǒng)一標準123葉壽梅葉壽梅2月12日√學習護理記錄單書寫知識，禁止涂改、刮除113潘燕葉壽梅2月14日√護理組長檢查護理記錄，由護士長或護理組長不定期抽查117潘燕葉壽梅2月28日√與績效掛鉤，加強環(huán)節(jié)質控，注重過程控制119楊俊葉壽梅3月10日√每周對存在的問題及時分析小結125夏玉婷葉壽梅2月15日√護士人數(shù)不夠實行彈性排班，保證人員充足97汪正婷潘燕2月4開始√強調正確記錄的重要性99羅曉娟潘燕2月開始√年資高低人員合理搭配；改進工作流程；聘請護理輔助人員123夏玉婷潘燕2月開始√護理管理不夠醫(yī)囑執(zhí)行與簽名，護理病例書寫與管理等方面進行統(tǒng)一103洪婷婷甄文3月√規(guī)范護理表格內容與格式121李紹華甄文3月√加強護理文書的書寫與管理，完善護理文書的質量考評與制度109甄文甄文3月√加強環(huán)節(jié)控制，重視過程控制95羅曉娟甄文4月√定期對護理記錄單進行抽查，存在的問題要進行分析考評127葉壽梅甄文4月√（一）對策擬定的流程不完善品管圈的對策擬定通常包括對策擬定與分析、對策評價與篩選、對策整合與排序、對策實施計劃制定共四個流程，每個流程都不可或缺。在樣本品管圈組中，有5.32%缺少對策評價與篩選，58.54%缺少對策整合與排序，4.48%缺少對策實施計劃制定。根據(jù)調查問卷數(shù)據(jù)顯示，針對對策擬定的流程只有51.60%的圈員選出了完整的四個流程，有2.5%缺少對策擬定與分析，有7.17%缺少對策評價與篩選，52.85%缺少對策整合與排序，6.96%缺少對策實施計劃制定，兩組數(shù)據(jù)基本一致。（二）對策擬定與分析的現(xiàn)狀及其問題對策擬定的方法比較單一通過案例分析和問卷調查發(fā)現(xiàn)，比較常用的是5W1H法和頭腦風暴法，分別占到84.87%和70.03%，文獻分析法占到了49.29%，而其他方法在樣本圈組中用到的較少。未針對真因擬定對策在樣本品管圈組中，有69.75%的品管圈并沒有針對真因擬定改善對策，而是直接針對要因擬定改善對策，從而忽略了解決問題的關鍵，導致所擬定的對策都是治標對策而非治本對策。問卷調查的結果顯示，有62.99%的圈員認為應該針對真因擬定對策，但仍有30.25%的圈員認為應該針對要因擬定對策，還有6.34%對圈員認為只要針對原因擬定對策就可以了。（二）對策擬定與分析的現(xiàn)狀及其問題所擬定的對策不充分或缺乏可操作性在樣本品管圈組中，雖然只有18.77%的品管圈找到了真因，但仍有圈組沒有針對真因進行充分、廣泛地擬定對策，具體表現(xiàn)在對每個真因所擬定的備選對策方案的數(shù)量過少。有19.33%的樣本圈組所擬定的對策很抽象、不具體、缺乏可操作性。問卷調查的結果顯示，有36.07%的圈員認為其所擬定的對策不夠充分或操作性不強。有些對策是治標類的對策，在語言描述上大多屬于目標性描述，而缺乏如何實現(xiàn)這些目標的操作過程。（三）對策評價與篩選的現(xiàn)狀及其問題

通過案例分析發(fā)現(xiàn)，樣本品管圈組通常采用評分法來選定對策方案，主要是通過圈員根據(jù)不同的評價指標對每項對策方案進行打分。每個評價指標的分數(shù)通常根據(jù)其程度分為三級，即“5分、3分、1分”或“9分、3分、1分”。評價指標的數(shù)量通常為3個，但仍有4.76%品管圈組評價指標超過了4個。評價指標設置不合理在樣本品管圈組中，有17.64%的樣本圈組并沒有通過具體的評價指標篩選對策方案，而是通過簡單的集體投票法或整體的“5、3、1”評分法篩選對策方案，篩選的方法比較粗略。（三）對策評價與篩選的現(xiàn)狀及其問題評價指標設置不合理（續(xù)）統(tǒng)計樣本品管圈組針對對策評價所設定的評價指標，共有12種之多，排在前四名的評價指標分別為可行性（85.43%）經濟性（54.26%）、圈能力（40.18%）、效益性（36.61%）。其余的評價指標為效果性、迫切性、自主性、重要性、創(chuàng)新性、時效性、可實施性、上級政策、配合度。（三）對策評價與篩選的現(xiàn)狀及其問題評價指標缺少評分標準與依據(jù)調查問卷的結果顯示，有65.71%的圈員認為評價指標的評分標準不清晰，判斷打分時有難度。因此，不同的品管圈組對同一評價指標的解讀可能會不同，缺乏統(tǒng)一的標準。另外，由于缺少詳細定義及其評分標準，品管圈所使用的評價指標可能會出現(xiàn)重合的情況。評價指標間沒有權重分配每個評價指標的貢獻度是不同的，因此需要給予每個評價指標一定的權重來體現(xiàn)其對評價內容的貢獻度。權重是指該評價指標在整體評價中的需要考慮的相對重要程度。分數(shù)線計算有誤或設定不合理（四）缺少對策整合與排序流程在樣本品管圈組中，仍有58.54%的品管圈組沒有對對策進行整合和排序，這些品管圈組實施對策數(shù)量平均高達7個，相同或相近的對策重復率都比較高。而實施對策整合流程的品管圈組中，85.11%的品管圈組整合后的對策數(shù)量為3-5個，3.55%的品管圈組少于3個對策，11.34%的品管圈組最終的對策數(shù)量大于5個。另外，對策實施的順序也很重要，樣本品管圈組基本上按照從易到難的原則和見效時間長短來安排對策實施的順序。（五）對策實施計劃的項目不全在樣本品管圈組中，共有60.22%的品管圈在對策實施計劃表中存在缺項現(xiàn)象。其中，缺少編號的占58.54%，缺少對策方案提議人占56.02%，缺少實施地點的占50.70%，缺少對策實施時間的占47.62%，缺少對策實施負責人的占37.54%，缺少評價指標的占17.64%。這與問卷調查的結果一致。（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：人，總分分以上判定為采行對策）（六）對策完善對策擬定的流程綜合運用多種方法擬定對策建立標準的對策評價體系完善對策的整合與排序制定標準的對策實施計劃表建立品管圈的圈外參與機制七、對策實施與檢討執(zhí)行整改方案，以數(shù)據(jù)表示實施的成果轉動P-D-C-A調查對其他工作或其他部門有無副作用實施中，發(fā)現(xiàn)效果不佳，可重新調整后實施。如發(fā)現(xiàn)有反效果或異常時，應立即停止，改用其他對策。對策名稱

主要因

問題點

對策內容：What

改善對象how實施步驟

對策實施：who

負責人when實施期間where

實施地點對策處置：達目標列入標準未達目標再對策

對策效果：

對策執(zhí)行情形對問題點改善效果PDCA七、對策實施與檢討八、效果確認效果確認無形效果有形效果目標達成100%±10%是不錯的，目標達成率高于150%或低于80%者應提出說明改善前后結果以柏拉圖或其他圖形（柱狀圖、推移圖）比較可計算效益(金額)文字方面可以條列方式表示

可以雷達圖評價法表示無形成果A.自己打分數(shù)或由主管打分數(shù)B.評價項目是偶數(shù)較好(大約5-8項較佳)C.每項目均衡發(fā)展是較好的此階段的效果確認是全部的對策實施完畢一段時間后所得到的效果，某些對策也許會有相輔相成的效果，所以在這一階段是做總效果的確認。九、標準化若對策有效，應繼續(xù)維持改善后的成效，此時就需將改善對策加以標準化。將標準化所規(guī)范的工作程序，通過持續(xù)教育與訓練方式，使單位內所有同仁能夠了解、遵守，進而加以落實。更重要的是標準化后的對策，需持續(xù)進行監(jiān)控并轉化成日常管理的項目，以防范問題再度發(fā)生。注意點：文書的標準化制作：依照醫(yī)院規(guī)定的文書要求新訂/改訂/廢止文件公告信息對新的流程/制度進行員工教育培訓依控制圖擬定質量問題再發(fā)措施全院推廣納入日常管理體系十、檢討與改進把改善過程做全盤性的反省/評價明確殘留的問題或新發(fā)生的問題把今后的計劃具體整理出來定期檢查追蹤標準化措施的遵守情況定期核查是否有維持預期的效果總結與改進活動項目優(yōu)點今后努力方向現(xiàn)狀把握降低響鈴是保證護理工作有序進行的基本要求,是提高病人滿意度的第一要素更深層次的把握護理工作的宗旨—以家庭為中心活動計劃擬定具有可實施性,提高工作效率把制定任務計劃能力運用到實踐中現(xiàn)狀把握主動登記,認真查檢繼續(xù)響鈴次數(shù)管理目標設定設定目標與科室能力相符合團隊達成共識解析全面考慮工作各環(huán)節(jié)加強對品管工具的使用對策擬定群策群力,顯效快,可行性高進一步開拓思維對策實施加強了自我管理，工作主動性有些地方仍需圈員共識效果確認圈員直觀感受到成就感希望在現(xiàn)有成效下繼續(xù)努力標準化標準化的模式運用到實際工作中逐步完善作業(yè)標準圈會運作情況提高圈員的溝通、協(xié)調和組織能力充分調動圈員積極性改進方向如何讓護理環(huán)境資源更好地為提高工作效率服務一個好的標準的制定需要滿足以下要求準確性：不使用“適當”、“加強”、“滿意”、“隨時”等抽象詞語。如“固定鼻胃管時要小心”，什么是小心？這樣模糊的詞語是不宜出現(xiàn)的。數(shù)量化：標準中應該多使用圖和數(shù)字，使每個讀標準的人以相同的方式解釋標準?，F(xiàn)實性:標準必須是現(xiàn)實的，即可操作的。

修訂：標準在需要時應及時修訂。流程圖不規(guī)范品管圈標準化中的流程圖不規(guī)