甲狀腺功能異常及高泌乳素血癥

甲狀腺功能異常與高泌乳素血癥西安市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（710）00魏3子坤下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸是人體最重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)。甲狀腺與性腺同屬垂體支配，促甲狀腺激素釋放激素（）、促性腺激素釋放激素（R生長(zhǎng)抑素（）和催乳素釋放因子（）均來自下丘腦。促進(jìn)和的釋放，和作用于垂體前葉后，分別分泌促甲狀腺激素（）和泌乳素（）L則抑制黃體酮IH卵泡刺激素I）、和的釋放。不僅能促進(jìn)的釋放，也能促進(jìn)的釋放。甲狀腺激素也反饋調(diào)節(jié)垂體的合成與分泌，進(jìn)而影響下丘腦垂體甲狀腺軸的功能。因此，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能改變可以影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能。血清與的相互關(guān)系不僅能促進(jìn)的釋放，也能促進(jìn)的釋放。林儷等研究了名正常人和對(duì)的反應(yīng)，結(jié)果表明，靜脈給予p后，所有受試者的和均達(dá)到高峰，分別為基礎(chǔ)值的倍和倍。而有人早在年就得出了相似的結(jié)果,］陸君等研究了甲狀腺疾病患者血清、對(duì)興奮試驗(yàn)的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減、亞臨床甲減、甲亢患者血清水平TSH分別上升了1.0倍、3.0倍和0.9倍；而血清PRL水平則分別上升了3.0倍、2.1倍和1.0倍。可見，TRH刺激后甲減患者血清TSH水平上升幅度小于患者；而血清PRL水平上升幅度則明顯大于患者，甲亢患者血清TSH與PRL上升幅度相當(dāng)，均小于前兩者。這就是原發(fā)性甲減患者泌乳癥狀比、、患、者更常見，而甲亢患者較少出現(xiàn)泌乳的生理基礎(chǔ)?？赡芘c患者進(jìn)展為臨床甲減后，垂體PRL細(xì)胞增生機(jī)率和程度更大，分泌PRL的能力也更強(qiáng)有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲減患者在刺激后和時(shí)血清與呈正相關(guān)。表明甲減患者血清升高是作用的結(jié)果。另外，血清高還有加重甲減癥狀的作用，水平與甲減癥狀呈正相關(guān)。甲減患者體內(nèi)的異常表達(dá)，會(huì)加重免疫功能紊亂，在甲減的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。朱本章等發(fā)現(xiàn)，在給予后，甲減、和甲亢患者血清峰值分別為基礎(chǔ)值的土倍、6倍和土倍，甲功正常者為士倍，與陸君的結(jié)果基本一致。同時(shí)也表明，甲減患者血清升高是作用的結(jié)果。李靜等研究發(fā)現(xiàn)，病甲狀腺組織內(nèi)有表達(dá)，局部能產(chǎn)生樣物質(zhì)，后者可能通過自分泌和旁分泌方式影響病的發(fā)生、發(fā)展。2原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者的垂體形態(tài)變化在正常人的不同生理階段，垂體的大小、形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。不同時(shí)期垂體的大小變化很大，特別是在青春期、妊娠期及產(chǎn)后階段。任伯緒等發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后垂體體積最大，形態(tài)飽滿，垂體前葉信號(hào)最高。以后逐漸下降，至產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)趨于穩(wěn)定。原發(fā)性甲減患者血循環(huán)中甲狀腺激素水平降低，負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，下丘腦分泌增加，致使垂體細(xì)胞和細(xì)胞增生，垂體示體積增大，容易被誤診為垂體瘤。顧士芬［10收］集了原發(fā)性甲減患者39例，伴有垂體增大者13例，占33.％3。其中5例伴乳溢（12.％，85/）3，2例出現(xiàn)視力異常及視野改變。堅(jiān)持替代治療者，6個(gè)月后垂體體積縮小。可見，即使垂體增大，并已出現(xiàn)視力異常及視野改變者，也同樣可能是原發(fā)性甲減所致，并非都是垂體瘤。張培毅等［11報(bào)］告了13例原發(fā)性甲減合并乳溢患者的垂體形態(tài)變化，其中例為男性，例為女性。病程個(gè)月?年，平均年。臨床特點(diǎn)是先有甲減癥狀8個(gè)月至1年0后出現(xiàn)乳溢者9例（69％），先有乳溢6個(gè)月至3.年4后出現(xiàn)甲減癥狀者4例（31％）。其中，停止哺乳后持續(xù)乳溢者4例，自發(fā)性乳溢者4例，觸發(fā)性乳溢5例。13例中伴有閉經(jīng)者3例。對(duì)9例患者行垂體掃描，結(jié)果垂體增大者例（％4正常者例。經(jīng)過甲狀腺片替代治療?個(gè)月后，例隨訪到的患者乳溢全部停止。例閉經(jīng)患者在治療后?個(gè)月月經(jīng)完全恢復(fù)。例垂體增大者在治療后?個(gè)月時(shí)垂體大小全部恢復(fù)正常。同時(shí)，甲功和血清也恢復(fù)正常。分析上述結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，性腺軸與甲狀腺軸的相互關(guān)系非常緊密。先有乳溢，后出現(xiàn)甲減癥狀者更需要與泌乳素瘤所致的高泌乳素血癥相鑒別，因?yàn)檫@部分病人更容易被誤診。賈紅衛(wèi)［12和］石鑫各報(bào)告例原發(fā)性甲減垂體增生患者，經(jīng)替代治療?個(gè)月后垂體體積全部恢復(fù)正常。趙藝?yán)賵?bào)告的例患者在替代治療前顯示垂體高度均超過，最高達(dá)，平均。例患者替代治療?個(gè)月后，垂體顯示垂體不同程度縮小，高度為?，平均。文獻(xiàn)記載2例原發(fā)性甲減患者行垂體活檢，垂體細(xì)胞彌漫增生但不聚集成團(tuán)，有泌乳素細(xì)胞增生，影像學(xué)可見垂體體積增大者占約。垂體細(xì)胞增生的原因血清甲狀腺激素水平降低，刺激下丘腦合成與釋放。作用于垂體，引起垂體細(xì)胞增生。甲狀腺激素分泌減少，下丘腦多巴胺釋放減少。而多巴胺可抑制垂體的分泌，故甲減時(shí)，多巴胺分泌減少，垂體細(xì)胞增生。泌乳素細(xì)胞增生的機(jī)制可能是:（甲1狀清腺激素分泌減少，下丘腦多巴胺釋放減少。泌乳素釋放抑制因子為多巴胺，故垂體泌乳素細(xì)胞增生，釋放增加。下丘腦釋放增加，不僅促進(jìn)垂體細(xì)胞增生，還促進(jìn)垂體泌乳素細(xì)胞增生及釋放增加。關(guān)于患原發(fā)性甲減多長(zhǎng)時(shí)間可出現(xiàn)垂體體積增大的問題，文獻(xiàn)報(bào)道，甲減出現(xiàn)3周即可有垂體體積增大。我們不完全贊同該觀點(diǎn)，因?yàn)?，一般而言，甲減不是突然出現(xiàn)的。除甲狀腺全切手術(shù)、急性放射損傷、急性和亞急性甲狀腺炎等原因外，一般甲減，尤其是自身免疫性甲狀腺炎所致的甲減，都是緩慢形成的，最短需要幾個(gè)月，最長(zhǎng)可達(dá)幾年到幾十年。當(dāng)患者血清甲狀腺激素減少（）時(shí)，垂體增生就已經(jīng)開始了。出現(xiàn)臨床甲減，甚至亞臨床甲減時(shí)，垂體增生可能已經(jīng)超過了。但不是所有病人都會(huì)出現(xiàn)垂體增大，活檢時(shí)為％,TOC\o"1-5"\h\z為可見％。任伯緒等發(fā)現(xiàn)，正常婦女產(chǎn)后、個(gè)月、個(gè)月、個(gè)月，垂體體積分別為土、土、土、土、血清水平分別為3、土、土、土。血清水平分別為土、土、土n土?？梢?，血清水平、水平是隨著垂體體積的下降而下降的。因此，我們有理由相信，甲減開始發(fā)生時(shí)，隨著血清甲狀腺激素的不斷降低，血清水平會(huì)緩慢升高，垂體體積也會(huì)同步增大。任伯緒的研究還表明，垂體體積與血清水平和水平呈正相關(guān)。賈紅蔚報(bào)告的前例患者，垂體高度分別和，水平均大于；血清水平分別為和/替代治療后血清水平降至正常時(shí)，多數(shù)病人垂體體積也恢復(fù)正常，血清水平也恢復(fù)正常。關(guān)于甲狀腺激素替代治療多長(zhǎng)時(shí)間可出現(xiàn)垂體體積恢復(fù)正常的問題，一般認(rèn)為需要?個(gè)月。我們認(rèn)為，這首先與垂體體積增大的程度有關(guān)；其次與初始替代劑量、增加劑量的頻率也有關(guān)；還可能與個(gè)體差異、增生垂體中的細(xì)胞成分，如細(xì)胞與細(xì)胞的比例等有關(guān)。一般而言，亞臨床甲減患者的垂體增大程度較甲減患者輕，治療后恢復(fù)所需要的時(shí)間也會(huì)更短。臨床上進(jìn)行替代治療時(shí)，的劑量往往是從小劑量（55）開始，?周調(diào)整一次。如果起始劑量（00）大，調(diào)整間隔短（如?周）則垂體恢復(fù)正常所需的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)縮短。石鑫報(bào)告的例原發(fā)性甲減垂體增生患者，經(jīng)替代治療?個(gè)月后垂體體積全部恢復(fù)正常。趙藝?yán)賵?bào)告的例患者在替代治療?個(gè)月后，垂體顯示垂體不同程度縮小。張培毅等報(bào)告為?個(gè)月。我們?cè)娺^個(gè)月尚未完全恢復(fù)者。文獻(xiàn)報(bào)道4原發(fā)性甲狀腺功能減退患者對(duì)甲狀腺素治療非常敏感，和影像學(xué)檢查恢復(fù)正常的比例分別是9％5和62％3原發(fā)性甲減患者的血清泌乳素水平調(diào)查顯示，部分原發(fā)性甲減患者存在高血癥，伴有或不伴有乳溢。經(jīng)過甲狀腺素（）替代治4療后，血清水平可降至正常，乳溢癥狀消失。據(jù)統(tǒng)計(jì)7原發(fā)性甲減患者中，約%1%存在血清升高。孫愛萍報(bào)告，原發(fā)性甲減患者中有％存在血清升高。梅愛紅報(bào)告，原發(fā)性甲減患者中有%存在血清升高。不過，此類病人的血清一般為低水平升高，超過0者少見。張培毅報(bào)告例血清基礎(chǔ)水平為（個(gè)）5（正常值?5）。張桂杰報(bào)告的例患者的血清水平為（土）5/孫愛萍報(bào)告的例患者，血清水平為（?）5/梅愛紅報(bào)告的最高值為5。我們?cè)谂R床上曾見過血清水平達(dá)5的亞臨床甲減患者，經(jīng)替代治療個(gè)月后，水平降至正常（?5）。因此，一般認(rèn)為，血清水平越過5時(shí)，應(yīng)高度懷疑垂體腺瘤的存在。甲狀腺功能減退時(shí)，血清升高的機(jī)理復(fù)雜，不完全是升高所致。和的分泌受、、、34多巴胺共同參與的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)理所控制。①下丘腦釋放增加，能使分泌增多，可能是與結(jié)構(gòu)相似的緣故；②下丘腦多巴胺水平下降，抑制作用減弱。多巴胺也可抑制對(duì)的反應(yīng)。多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱停，可使甲減患者的血清水平下降，乳溢停止。甲減時(shí)血清升高與多巴胺活性和或含量降低有關(guān)。③生理水平的、對(duì)的合成與分泌有抑制作用，甲減時(shí)、水平降低，抑制作用減3434弱，合成、分泌增加；④甲減時(shí)血清清除率降低，也導(dǎo)致血清水平增加；文獻(xiàn)報(bào)道，水平增加還與雌激素、生長(zhǎng)抑素、血清素、5羥色胺和血管活性腸肽等有關(guān)。另外，惡性腫瘤如肺癌、卵巢癌、腎癌等腫瘤細(xì)胞可異位分泌、止匕外，甲減患者血清水平升高可能還有其它機(jī)制參與。首先，甲亢病人血清水平也升高，只是其水平低于甲減患者；其次，原發(fā)性甲減患者血清水平全部升高，而血清水平升高者最多只有％6再次，用治療此類病人可使對(duì)的反應(yīng)性降低，但不引起對(duì)的反應(yīng)性降低7最后，用甲狀腺制劑治療數(shù)月后，血清水平下降較水平下降快且早。與刺激時(shí)，血清上升快而且早恰恰相反。也有水平下降早于者。4甲減時(shí)高泌乳素血癥的診斷、鑒別診斷與治療原則甲減和均可引起血清水平升高與垂體增生。原發(fā)性甲減患者垂體活檢證實(shí)，％有垂體細(xì)胞明顯增生，的細(xì)胞增生伴有細(xì)胞增生。甲減或時(shí)，如果血清和同時(shí)升高，往往提示有兩種垂體細(xì)胞同時(shí)增生的存在。這種增生甚至也可形成反饋性垂體腺瘤或垂體腺瘤。就目前的診斷水平而言，對(duì)于這種繼發(fā)于原發(fā)性甲減的垂體腺瘤和原發(fā)于垂體的垂體腺瘤，從體外尚難以鑒別。況且，這種鑒別本身并無太大的臨床意義。如果垂體大腺瘤已經(jīng)引起嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)該行腺瘤切除術(shù)。當(dāng)然，即使是重度垂體增生引起的嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀，如果在替代治療后，不能解除壓迫癥狀，同樣需要手術(shù)治療。其他較輕的病人均可在治療原發(fā)性甲減后，或加用溴隱停治療后，使垂體體積明顯縮小，多數(shù)可恢復(fù)正常。不過，在診斷引起的血清水平升高時(shí)，需注意以下問題：首先，發(fā)現(xiàn)血清水平升高時(shí)，應(yīng)該重復(fù)檢測(cè)，排除生理因素（運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、乳頭刺激、性交、妊娠、哺乳等）和藥物性以及肝腎功能不全引起的高泌乳素血癥；其次，目前臨床上所使用的檢測(cè)血清的試劑，均不能區(qū)分的分子量，這是免疫活性與生物活性的不一致性造成的；再次，匿性高泌乳素血癥也可造成血清假陰性。不過，只要臨床上存在乳溢現(xiàn)象，無論基礎(chǔ)水平異常與否，均應(yīng)首先排除原發(fā)性甲減亞臨床甲減。研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)性治療是最好的鑒別手段。溴隱停治療隱匿性高泌乳素血癥的有效率為％~%。即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大腺瘤，在沒有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，手術(shù)治療也應(yīng)慎重。因?yàn)?，原發(fā)性甲減引起的重度垂體增生，如果沒有進(jìn)行足量和足夠時(shí)間的替代治療，其垂體體積不可能在短期（個(gè)月）內(nèi)縮小，有的可持續(xù)達(dá)個(gè)月，即使手術(shù)切除，也會(huì)很快復(fù)發(fā)。而垂體腺瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)者，也只能使用溴隱停治療。最后，早期的血清水平可高于正常上限，血清水平往往處于?之間。血清水平的最安全范圍是?.因此，在判斷高泌乳素血癥和或乳溢患者的甲狀腺功能時(shí)，尤其當(dāng)血清甲狀腺激素水平正常（）時(shí)，血清水平的上限最好控制在。對(duì)于血清低水平升高，垂體體積小于者，不可輕易進(jìn)行垂體手術(shù)治療。否則，一旦誤診誤治，會(huì)造成永久性垂體功能減退［1、620。］在鑒別診斷方面，對(duì)垂體增大的病人首先應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定，當(dāng)血清水平大于時(shí)，就應(yīng)考慮到垂體增生的診斷，最后確診也有賴于甲狀腺激素替代治療的療效。若甲狀腺激素替代治療后復(fù)查垂體恢復(fù)正常大小，患者癥狀改善，和水平下降，即可確診甲狀腺功能減退致垂體增生癥［14。］原發(fā)性甲減引起的高泌乳素血癥、垂體增生，甚至已經(jīng)存在輕度神經(jīng)壓迫癥狀的病人，經(jīng)替代治療?個(gè)月后，視力明顯改善，乳溢消失0替代治療?周后，垂體體積恢復(fù)正常2對(duì)于替代治療后，血清水平已經(jīng)恢復(fù)正常，而血清水平仍高于正常、月經(jīng)周期不能恢復(fù)正常者以及懷疑垂體腺瘤者，加用溴隱停治療效果良好。對(duì)于溴隱停治療后，血清水平持續(xù)升高、垂體體積大于、神經(jīng)壓迫癥狀持續(xù)存在，甚或加重者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)及其他方法治療。參考文獻(xiàn)[1姚]泰.《生理學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，北京，200第76,版，348-349.[2林]儷,鄔國(guó)和,陸君,等.10例0正常人促甲狀腺素、泌乳素對(duì)促甲狀腺素釋放激素試驗(yàn)反應(yīng).江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(J),1997,37(4):35-38.繆珩張忠?guī)褪Y頻勤等正常人血清、和對(duì)試驗(yàn)的反應(yīng)中華內(nèi)分泌代謝雜志(J),1988,4(3):182.路超林祥通有關(guān)興奮試驗(yàn)方法的若干探討中華內(nèi)分泌代謝雜志轉(zhuǎn)陸君林儷余招風(fēng)等甲狀腺疾病患者血清、對(duì)試驗(yàn)反應(yīng)的臨床探討放射免疫學(xué)雜志(J),1997,10(3):152-153.[6]張桂杰,周杰,徐文媛.甲狀腺功能低下患者血清泌乳素檢測(cè)的臨床分析.中國(guó)地方病防治雜志(J),2008,23(4):315-316.朱本章高慧朱英英等不同甲狀腺功能狀態(tài)時(shí)血清變化及其對(duì)的反應(yīng)中華內(nèi)分泌代謝雜志(J),1994,10(2):118-119.李靜藍(lán)妮滕衛(wèi)平病患者甲狀腺組織內(nèi)催乳素的表達(dá)中國(guó)免疫學(xué)雜志(J),2001,17(12):667-670.任伯緒黃勁柏雷紅衛(wèi)等產(chǎn)后垂體測(cè)量與激素水平變化的研究長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)(J),2008,5(2):49-52.顧士芬原發(fā)性甲狀腺功能減退伴垂體增大例分析西藏醫(yī)藥雜志[11張朱培毅,張紹維,王敬言,等.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥合并乳溢與垂體形態(tài)變化的臨床意義.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志[12賈朱紅蔚,鄭方道,邱明才.原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生四例.中華內(nèi)分泌代謝雜志[13石朱鑫,姜梅,張庭榮,等.原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體增生四例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華神經(jīng)外科雜志[14趙朱藝?yán)?程敬亮,張敏鳴.