護理文書書寫規(guī)范

護理文書

書寫基本規(guī)范

根據(jù)國務院第351號令《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)＜病歷書寫基本規(guī)范（試行）＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）的規(guī)定，護理文書包括：體溫單、護理記錄（一般患者護理記錄、危重患者護理記錄）、手術患者護理記錄。結合我院工作實際，對體溫單、護理記錄、手術患者護理記錄、手術日護理特別事項記錄單、住院病人健康教育計劃單、醫(yī)囑單、護士交班報告、病歷排序等制定書寫規(guī)范：一、體溫單體溫單記錄內(nèi)容眉欄包括病人姓名、入院日期、科別、床號、ID號。日期欄：包括日期（當天日期）、住院日數(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、術后日數(shù)體溫、脈搏、呼吸大便次數(shù)、小便次數(shù)、總入液量、總出液量、體重、藥敏試驗、腹圍、身高頁碼，即住院周數(shù)。記錄要求及格式入院日期須寫年-月-日，年份寫4位數(shù)，如2007—4—9；科室寫全稱，如內(nèi)一科、五官科，而非內(nèi)一、五官；床號直接寫數(shù)據(jù)，不加“床”字，如5、急1、監(jiān)2等；如轉床/轉科，在原床號、原科室后加“→”，并寫轉往的床號/科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。日期欄：每頁第一日應填寫月、日，中間用短橫線隔開，如：4—9，其余6天只填日；如遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。住院日數(shù)：當頁第一次繪制體溫時填寫。入院當天為第一天，填寫“1”，連續(xù)寫至出院當日。產(chǎn)后日數(shù)：分娩當天填寫“0”，連續(xù)填寫至出院。記錄要求及格式手術日數(shù)：手術當天填寫“0”，手術次日為手術后第一天，填寫“1”，依次填寫到手術第14日止。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術后“0”日期，依次填寫至二次術后第14日。例如：2006—12—18為第一次手術后第9天，23：45時第二次手術結束回病室，在原來已寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2006—12—19日0：30AM回病室，則在12月19日手術日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”，12—20日寫“Ⅱ-1”，并依次寫至術后14日為止。如果第三次手術依次類推。記錄要求及格式42—40℃欄：在相應時間欄內(nèi)，用藍黑色筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/病重（或解除病重）/病危（或解除病危）/死亡，“入院”下寫時間，按24小時制記，具體到分鐘。（1）轉科由接收科室填寫轉入，如：病人下午3時30分由內(nèi)一科轉入內(nèi)二科，由內(nèi)二科在體溫單上縱行填寫“轉入”，轉入時間在護理記錄單上轉入小結中注明。（2）根據(jù)醫(yī)囑病人報病重或病危時，在相應時間欄內(nèi)用藍黑筆縱行填寫“病重”或“病?！保蝗纭敖獬≈亍眲t在相應時間欄內(nèi)縱行填寫“解除病重”；如病危改病重，則在相應時間欄內(nèi)縱行填寫“改病重”。記錄要求及格式（3）特殊情況：a、同一時間段內(nèi)，如病重改病?；虿∥８牟≈貢r，在相應時間欄內(nèi)用空一格隔開縱形填寫“改病?！被颉案牟≈亍?；b、如同一時間段出現(xiàn)三種及以上情況，如新入、轉入、手術、分娩、病重（危）/解除或改報病重（危）、死亡等，可在同一時間段內(nèi)填寫，每一種情形空一格填寫，如果受體溫單格數(shù)的限制，可另起一行書寫。記錄要求及格式35—34℃欄：私自外出、拒絕監(jiān)測體溫者，護士可在體溫單35℃下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)“外出”每一天不得超過兩處，“拒測”一天不超過一次；“拒測”可由病人或家屬寫上拒測的文字記錄，并粘貼在體溫單后面。病人私自離院外出者需每班書寫護理記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：用藍筆繪制，符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“O”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，并與體溫之間有一點空隙；粗線上的體溫不必連線，細線上的體溫必須連線；私自外出或拒測未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內(nèi)畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：任何異常的高（≥38.5℃）或低體溫（≤35℃），應重新測量，待肯定無誤后記入，并立即報告醫(yī)生。患者高熱所采取的具體措施如酒精擦浴、溫水擦浴、冷敷或冰敷、藥物降溫等及體溫變化在護理記錄中記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：用藍筆繪制，符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“O”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，并與體溫之間有一點空隙；粗線上的體溫不必連線，細線上的體溫必須連線；私自外出或拒測未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內(nèi)畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：任何異常的高（≥38.5℃）或低體溫（≤35℃），應重新測量，待肯定無誤后記入，并立即報告醫(yī)生?；颊吒邿崴扇〉木唧w措施如酒精擦浴、溫水擦浴、冷敷或冰敷、藥物降溫等及體溫變化在護理記錄中記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃；若處理后半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃用紅圈表示，紅虛線連接39℃。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。相鄰的兩個時間段之間所測的異常體溫，立即報告醫(yī)生并在護理記錄單上記錄。脈搏曲線繪制：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。脈搏短絀的病人測量脈搏的同時須另一人測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏上同一縱格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。呼吸繪制：呼吸用數(shù)字表示，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍黑筆在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開寫。大便次數(shù)記錄：每天填寫一次，白班12時以后入院者不記錄。主要記錄前一天中午12時至當天中午12時期間24小時的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；連續(xù)三天無大便應通知醫(yī)生處理。如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”、“0/E”表示（分子為大便次數(shù)）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，即表示灌腸前解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次；大便失禁或假肛則用“*”表示；清潔灌腸后多次大便用“*/E”表示。小便次數(shù)記錄每天填寫一次，白班12時以后入院者不記錄。主要記錄前一天中午12時至當天中午12時期間24小時的小便次數(shù)。導尿病人尿量用“

ⅹⅹ/C”表示，分子直接寫尿量的數(shù)字，如留置尿管病人尿量2000ml，填寫為“2000/C”；小便失禁用“*”表示。總入液量、總出液量每24小時統(tǒng)計一次總入/出量，夜班護士把數(shù)字（不寫單位）填入前一上午或下午（根據(jù)科室普測體溫的時間）相應欄內(nèi)。體重：病人入院應測量體重一次，填寫在體重欄內(nèi)；如不能測量時應注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫時不能測量者，應注明“臥床”，病情需要可增加測量次數(shù)。血壓欄：直接填寫血壓值，不填單位。測量血壓時按mmHg單位進行測量。按照醫(yī)囑和護理級別測量并記錄，每周至少一次；新入院病人在入院時須測血壓一次；手術病人（含局麻手術、臂叢麻醉手術）在手術前、手術后測量的血壓記錄在血壓欄內(nèi)。每日測一次血壓:填寫在上午欄；每日測二次血壓:分別填在上、下午欄；每日測三次以上血壓:將早、晚兩次除填寫在體溫單上外，并把全部所測血壓按測血壓時間分別填寫在血壓記錄單上。藥敏試驗欄：根據(jù)醫(yī)囑用藍黑筆填寫藥物名稱：如青霉素寫為“PC”，鏈霉素寫為“SM”，破傷風抗毒素寫為“TAT”，細胞色素C寫為“cytC”，碘過敏試驗寫為“I”；麻醉藥利多卡因、普魯卡因分別寫為“利”、“普”；頭孢類抗生素分別以第一個字和第三個字組合，如頭孢噻唔鈉寫為“頭噻”，頭孢呋欣鈉寫為“頭呋”等等。其他寫藥物的頭兩個字，如阿洛西林寫為“阿洛”，氨芐青霉素，寫為“氨芐”。藥敏試驗欄：藥敏試驗結果：陰性結果在括號內(nèi)用藍黑筆寫上“—”，陽性結果在括號內(nèi)用紅筆寫上“+”，如PC（—）或PC（+）。記錄：在相應日期欄內(nèi)填寫結果，一格填寫一個結果。入院評估時，詢問病人有無過敏史，如果有常用抗生素類注射藥物過敏史,記錄方式為：在藥敏試驗相應欄內(nèi)填寫結果，一格填寫一個結果，記錄方式同（2）。藥敏試驗結果及過敏史在護理記錄單中應予反映。腹圍、身高病人住院時測量一次并填寫。測量時以“cm”為單位，記錄時不寫單位，只寫數(shù)字。身高住院期間只測一次。如根據(jù)醫(yī)囑需要觀察腹圍的，將測得數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)。頁數(shù)或周數(shù)：根據(jù)住院周數(shù)依次填寫，用“1、2、3……”數(shù)字填寫。體溫測試要求新入院病人連續(xù)測三天四次（三天內(nèi)，每天四次測量）體溫、脈搏、呼吸，連測三天正常后按分幾級護理常規(guī)監(jiān)測。如腋溫在37.5℃以上者，每天測4次（8AM、12AM、4PM、8PM）體溫、脈搏、呼吸，連測三天正常后按分級護理常規(guī)監(jiān)測。體溫在39℃以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常后改為每天測四次，連測三天正常后按分級護理常規(guī)監(jiān)測。體溫測試要求危重病人常規(guī)每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，特殊情況隨時監(jiān)測。兒科（新生兒）病人按護理常規(guī)監(jiān)測。手術病人術后常規(guī)連續(xù)三天四次測體溫、脈搏、呼吸，連測三天正常后按分級護理常規(guī)監(jiān)測，特殊情況隨時監(jiān)測。產(chǎn)科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏、呼吸一次，特殊情況隨時監(jiān)測。每日普測體溫、脈搏、呼吸一次，在12AM時進行測量并繪制。二、護理記錄病歷書寫的基本要求

護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。各種病歷表格除特殊規(guī)定外，應當使用藍黑墨水、碳素墨水，體溫表中曲線用相應顏色圓珠筆標識和連線。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。眉欄及各項目填寫齊全。書寫過程出現(xiàn)錯字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或祛除原來字跡。修改時，在錯字上用水平雙劃線標識，將修改的文字寫在錯字上方，在旁邊簽名并注明修改年、月、日。一次修改不超過2個字，一頁修改不超過2處，否則重新書寫病歷。病歷書寫的基本要求病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。未取得護士執(zhí)業(yè)資格證的護理人員書寫的護理病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱并雙簽字。進修護士應當根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時，修改人員在原文字上修改后簽名并注明年、月、日，一處不超過2個字，一頁不超過2處。因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。病歷書寫的基本要求書寫時間一律用24小時制。采用中華人民共和國法定計量單位：米m厘米cm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。使用規(guī)范漢字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。護理記錄書寫規(guī)范

護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，分為一般病人記錄和危重（特護）病人記錄。（一）一般病人護理記錄的

內(nèi)容和格式

記錄內(nèi)容：入院記錄病程記錄轉出、轉入記錄術前記錄術后記錄出院小結搶救（死亡）記錄入院記錄要求本班完成，主要記錄病人入院時間、入院診斷、主要癥狀及持續(xù)時間（主訴）、現(xiàn)病史、治療、疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食和入院后采取的護理措施。針對病情需要向下一班重點交代的注意事項如檢查、治療、護理重點等應及時記錄。病程記錄是指病人在整個住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。內(nèi)容要客觀真實，記錄要及時。記錄內(nèi)容包括：（1）病人生命體征、自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況。根據(jù)病情有針對性地記錄；（2）病情變化、癥狀、體征；（3）各種診療操作記錄，如物理降溫、侵入性插（置）管情況等；（4）用藥、治療情況及反應。藥敏試驗結果寫明藥名、皮試結果，如青霉素皮試（—），如為陽性結果，在括號內(nèi)用紅筆填寫“（+）”；藥物過敏史應寫清有某種藥物過敏史，藥物名稱用紅筆書寫。轉出、轉入記錄病人轉科，轉出科和轉入科應分別根據(jù)病人情況寫轉科小結和轉入記錄。轉科小結記錄內(nèi)容為：入院時間、簡要治療經(jīng)過、護理措施、目前病情、遵醫(yī)囑轉科時間、轉出診斷（以會診單上主要診斷為主）、轉往何科；轉入科室寫轉入記錄，記錄內(nèi)容為：轉入時間、轉入診斷（以會診單上主要診斷為主）、何科轉入、病情、轉入后治療護理措施及需要觀察的主要內(nèi)容。例如:轉出小結2008-3-2812:00

患者于2008年3月14日入院,經(jīng)過抗炎、止喘、營養(yǎng)支持和氧療等治療后，咳、痰、喘癥狀明顯減輕，排尿困難癥狀改善不明顯。經(jīng)會診后，遵醫(yī)囑于12：30時以“前列腺增生”轉外三科治療。例如：轉入小結2008-3-1413：30

患者于12：30由內(nèi)一科以“前列腺增生”轉入我科。呼吸平穩(wěn)，血壓120/85mmHg,排尿困難，遵醫(yī)囑給予泌尿外科常規(guī)護理，二級護理及抗炎治療，擇期行手術治療。已向患者交代入院須知及相關疾病健康知識。術前記錄重點記錄病人術前病情、心理狀態(tài)、術前準備情況（備皮、備血、藥敏試驗、腸道準備、禁食水情況、置管情況等）、術前健康教育（訓練病人床上排便、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事項、術前用藥、睡眠情況、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。例如：術前記錄

患者病情穩(wěn)定，精神好，積極配合治療和護理。擬定明日行前列腺肥大前列腺電切術。術前給予備皮、備血，已執(zhí)行。青霉素皮試（+），利多卡因皮試（—）。于今日上午開始訓練床上排便及肛提肌訓練，囑患者22：00時禁食，凌晨1：00開始禁水。術后記錄手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒時間狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、各種管道及引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等；術后病情動態(tài)變化的觀察及記錄，如生命體征、呼吸道管理、排尿時間、禁食、進食時間、管道護理情況、拔引流管時間、病人心理、情緒變化和對護理需求等。例如：術后記錄2008-3-2718：00

患者于今日在連硬外麻醉下行急性闌尾炎闌尾切除術。于12：30時返回病房，麻醉已醒（13：20時麻醉清醒）。術后T36.5℃、P92次/分、R23次/分、Bp115/80 mmHg。傷口包扎好，無滲血滲液。術后給予去枕平臥位，六小時后可墊枕，血壓平穩(wěn)后可取半臥位。給予抗炎、止血治療，術后遵醫(yī)囑給予普外科常規(guī)護理，二級護理，（飲食：禁食水、普食……），輸液持續(xù)，晚班注意觀察病情變化。 出院小結簡要記錄病人住院期間的治療及護理情況，內(nèi)容包括：入院時間（年、月、日、時）、病人主訴或主要臨床表現(xiàn)、入院后確診（與醫(yī)生一致）及時間、治療經(jīng)過、主要護理措施、出院時健康狀況及出院后主要注意事項等。死亡病人寫死亡記錄。搶救（死亡）記錄：重點記錄病人發(fā)生病情變化的時間、主要臨床表現(xiàn)、搶救時間、主要搶救措施、搶救結果或病人轉歸（成功或死亡）、轉歸時間。例如：搶救（死亡）記錄：2008—3—2815：00

患者于13：15突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、紫紺、胸悶，面色蒼白，皮膚濕冷，心率＞180次/分，血壓80/50mmHg,立即通知值班醫(yī)生，給予快速補液、呼吸興奮劑使用、吸氧等處理，病情未見好轉。于14：15出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)強心治療、胸外心臟按壓和使用簡易呼吸器等處理后，于14：45出現(xiàn)瞳孔散大，各種反射消失，遵醫(yī)囑報死亡，給予尸體料理，并送太平間。記錄要點、格式、頻率

記錄內(nèi)容避免主觀分析和判斷，“記我所見的，記我所做的，做我應做的”。查房時對病人病情和健康狀況的分析及措施意見、醫(yī)療會診意見等主觀資料不歸入護理記錄中。記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點，體現(xiàn)?？萍膊∽o理特色，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄。記錄要點、格式、頻率新入病人連續(xù)記三班（白、晚、夜）（晚、夜、白）（夜、白、晚），轉入和轉出病人按要求記錄轉入和轉出小結；一級護理連續(xù)記錄三天，第一天連續(xù)記三班，后兩天每天至少記一次；住院過程中，對于病情平穩(wěn)的病人，一級護理三天評估記錄一次，二級護理五天評估記錄一次。病情變化隨時記錄。記錄要點、格式、頻率手術病人：術前記錄：擇期手術術前一天記三班（白、晚、夜）；急診手術術前寫當班記錄。記錄要點、格式、頻率手術當天：術后為一級護理，每小時除監(jiān)測BP、P、R一次外，同時觀察其他病情變化，并將麻醉清醒狀態(tài)及重要觀察內(nèi)容記錄在護理記錄單上，連續(xù)記錄六次；術后為二級護理，每小時測BP、P、R一次，連續(xù)測三次（局麻手術術后測一次），有病情變化時隨時觀察記錄，并將麻醉清醒狀態(tài)及重要觀察內(nèi)容記錄在護理記錄單上。術后記錄：手術當天護理記錄每天至少記三班（白、晚、夜）、（晚、夜、白）、（夜、白、晚），病情變化隨時記錄；術后第二日及隨后的護理記錄根據(jù)護理級別和病情變化記錄，術后前七天白班第一次記錄注明“術后第X日”。記錄要點、格式、頻率對特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、特殊護理的病人及時在護理記錄單上體現(xiàn)。侵入性插（置）管要記錄操作時間、插（置）入長度，帶管出院者在出院小結中記錄管外露的長度及注意事項。記錄要點、格式、頻率護理病歷時間書寫：每一次護理記錄均寫明年-月-日、時間（具體到分），如：2007—4—618：30，年月日與時間之間空出兩字的距離，然后另起一行首行空兩個字的位置進行護理記錄的書寫。記錄要點、格式、頻率每一次護理記錄完畢，在結束行的下一行右側寫上護士班次并簽全名，如：責任護士：xxx；雙簽字格式：兩簽字之間用“/”隔開，即為：有執(zhí)業(yè)證護士或帶教老師簽名/無執(zhí)業(yè)資格證護士或進修護士簽名，如責任護士：XXX/XXX。記錄要點、格式、頻率病情發(fā)生變化，根據(jù)醫(yī)囑報病重（危）時，改用危重（特級護理）患者護理記錄單，按危重（特護）病人護理記錄的內(nèi)容和格式書寫，頁碼接一般護理記錄單續(xù)填。病重改病危或病危改病重時，應在護理記錄單上及時記錄。記錄要點、格式、頻率病人由一級護理報病重（危）或病重（危）改一級護理時，在原護理記錄單結束下一行至最后一行空白處由右上至左下劃一對角線。頁碼續(xù)填。根據(jù)醫(yī)囑護理級別發(fā)生變化時，當天需記錄一次。危重（特護）病人護理記錄的

內(nèi)容和格式記錄內(nèi)容：危重（特護）病人護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對特級護理、危重患者、根據(jù)醫(yī)囑需要嚴密觀察生命體征和專科特殊觀察項目等病人住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容：病情變化、病人的自覺癥狀、治療及護理措施、療效或效果評價、特殊檢查、生理心理需求及提示下班需要重點觀察的內(nèi)容等。記錄要點、格式記錄應根據(jù)相應的?？谱o理特點書寫，即反映?？萍膊∽o理特色。醫(yī)囑下達病重或病危通知后，護士應當在通知后6小時內(nèi)完成首次護理記錄，并及時記錄液體出入量。根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，病情穩(wěn)定者每班護理小結一次。病情變化隨時記錄。記錄要點、格式病人搶救或死亡，應及時書寫搶救或死亡記錄。注意時間須與醫(yī)生的記錄一致，并具體到分鐘。病情好轉，根據(jù)醫(yī)囑由病重改一級護理時，應及時在危重（特級護理）患者護理記錄單上簡要記錄解除病重改一級護理的時間，改用一般護理記錄單，并在一般護理記錄單上記錄病