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人工氣道安全管理授課目的意識(shí)到人工氣道存在的一些安全隱患;正確掌握處理護(hù)理方法;重視人工氣道安全隱患!關(guān)注隱患!授課內(nèi)容人工氣道導(dǎo)管的脫出;人工氣道導(dǎo)管堵塞;人工氣道導(dǎo)管氣囊管理;可吸引導(dǎo)管應(yīng)用;存在安全隱患一、人工氣道導(dǎo)管脫出原因:牙墊固定不牢/導(dǎo)管插入過(guò)淺/導(dǎo)管固定不牢
病人躁動(dòng)
/機(jī)械牽拉
據(jù)統(tǒng)計(jì):非計(jì)劃拔管中38%導(dǎo)管脫出危害:影響患者正常通氣,損傷氣管;患者窒息,危機(jī)生命,死亡率25%
會(huì)厭扼守著聲門的入口聲門食道和氣管之間鏈接的重要過(guò)度器官。
插管深度:經(jīng)口
22-24cm
經(jīng)鼻26-28cm
插入聲門約3-5cm
導(dǎo)管脫出5cm如何判斷?
皮層、脂肪、肌肉、氣管壁發(fā)生意外脫管或拔管時(shí)立即呼叫值班醫(yī)生到場(chǎng)評(píng)估呼吸狀況,迅速判斷管道脫出情況安撫患者保持鎮(zhèn)定管道未脫出聲門管道已脫出聲門管道脫出長(zhǎng)度<5cm;導(dǎo)管有較強(qiáng)氣流出入(手感或棉絮);3.無(wú)明顯缺氧癥狀。
管道脫出長(zhǎng)度>5cm;導(dǎo)管無(wú)氣流或較弱氣流出入(手感或棉絮);3.明顯缺氧癥狀(脈氧低/紫紺)。意外脫管(氣管插管)時(shí)的應(yīng)急流程經(jīng)導(dǎo)管吸氧,松氣囊,協(xié)助醫(yī)生緩慢回送管道管道未脫出聲門管道已脫出聲門拔除氣管插管,觀察患者自主呼吸情況無(wú)自主呼吸者立即應(yīng)用簡(jiǎn)易人工呼吸器有自主呼吸時(shí)給予面罩或雙鼻導(dǎo)管吸氧充氣囊,加大氧濃度,呼吸機(jī)輔助通氣不需要重新置管需要立即重新置管建立靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道,做好急救準(zhǔn)備,準(zhǔn)備氣管插管用物。協(xié)助醫(yī)生重新置管加強(qiáng)巡視,重點(diǎn)交班分析拔管原因制訂預(yù)防措施防止再次拔管做好病情觀察及病情記錄建立靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道,準(zhǔn)備氣管插管用物。協(xié)助醫(yī)生重新置管氣管切開(kāi)術(shù)1周后,竇道已經(jīng)形成發(fā)生意外脫管或拔管時(shí)立即呼叫值班醫(yī)生到場(chǎng)安撫患者保持鎮(zhèn)定切開(kāi)術(shù)后1周內(nèi),竇道尚未形成雙鼻頭或面罩給氧竇道給氧(吸氧管雙鼻頭剪掉,將導(dǎo)管直接插入竇道2-3cm給氧)做好搶救氣管插管準(zhǔn)備,115呼叫耳鼻喉科值班做好病情觀察及病情記錄同插管更換導(dǎo)管順竇道重新置入,接用呼吸機(jī)協(xié)助耳醫(yī)生置管意外脫管(氣管切開(kāi))時(shí)的應(yīng)急流程注:1.機(jī)械通氣患者,房間備有吸氧導(dǎo)管;2.不能停呼吸機(jī)患者,房間備有簡(jiǎn)易呼吸器。(脫管、呼吸機(jī)故障)二、人工氣道導(dǎo)管堵塞原因:痰痂形成、堵管濕化不良、吸痰不及時(shí)、不徹底,痰液粘稠結(jié)痂,堵塞氣管導(dǎo)管;按需/有效吸痰在停機(jī)鍛煉時(shí),氣道濕化差,吸入干燥空氣使痰液粘稠,易形成痰痂而發(fā)生堵管。加強(qiáng)濕化/人工鼻報(bào)道:人工氣道患者有50%以上都有并發(fā)癥;而分泌物阻塞氣管導(dǎo)管的發(fā)生率占第二位。
危害:影響患者正常通氣,重者危機(jī)生命。氣管堵塞4分鐘就可斃命
痰液粘稠度判斷I度痰液稀薄,易吸出或咳出,吸痰管易沖凈;Ⅱ度痰液外觀粘稠,吸痰管有附著,不易沖凈;Ⅲ度痰液明顯粘稠,呈黃色,膠凍狀,不易吸出,吸痰管內(nèi)外壁附著粘痰,極易形成痰痂。人工氣道堵塞的應(yīng)急流程患者呼吸困難、紫紺;呼吸機(jī)氣道壓高限報(bào)警脫機(jī)、松氣囊,中流量吸氧吸痰、充氣囊、接機(jī)深部吸痰至管道通暢,癥狀緩解接機(jī),床旁觀察10分鐘管道堵塞未改善做好拔管復(fù)插準(zhǔn)備制訂護(hù)理措施,重點(diǎn)落實(shí)通知值班醫(yī)生,安撫患者/家屬保持鎮(zhèn)定氣管切開(kāi)者調(diào)整套管位置,吸痰協(xié)助醫(yī)生向家屬交待病情做好心理溝通癥狀未緩解,簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸痰管插入困難時(shí),反復(fù)濕化氣道堵塞窒息的處理可能發(fā)生不完全堵管吸痰管插入困難:提示氣道有阻塞,可能有痰痂或?qū)Ч芪恢门で怀睔饬康?,氣道壓力高:每分通氣量不足;生命體征發(fā)生相應(yīng)變化:病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)力喘憋、出冷汗、心率增快。處理:充分給氧,防止低氧血癥;切開(kāi)者調(diào)整套管位置,吸痰濕化罐溫度調(diào)至33℃~35℃反復(fù)濕化并反復(fù)吸痰;堵管現(xiàn)象仍未能消失,做好重新插管準(zhǔn)備。氣道堵塞窒息的處理可能發(fā)生完全堵管(窒息)聽(tīng)診呼吸音減弱或消失氣道完全無(wú)氣流出入;心率、血壓脈氧飽和度等生命體征的改變。處理:立即脫開(kāi)呼吸機(jī),松氣囊,必要時(shí)拔除氣管導(dǎo)管;經(jīng)口鼻吸氧或面罩給氧,吸氧流量4~6L/min;做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備,用物、藥品,靜脈通道、重新置管;監(jiān)測(cè)生命體征,通知相關(guān)人員。三、氣囊管理封閉氣道,是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件;固定導(dǎo)管防止聲門下間隙分泌物誤入肺內(nèi)。氣囊的作用---安全隱患充氣不足通氣不足充氣過(guò)多氣道并發(fā)癥充氣不足松氣囊操作不正確VAP發(fā)生率增高肉芽腫氣道并發(fā)癥
氣囊內(nèi)壓增高--氣道粘膜缺血---壞死---氣管食管瘺;
氣囊充氣不當(dāng)---氣囊氣量不斷增加---氣管軟化;
囊壓增高--缺血--局部營(yíng)養(yǎng)匱乏--不良刺激--肉芽腫。
一例氣道肉芽腫患者重點(diǎn)----如何管理好氣囊?氣囊充氣
放氣
氣囊充氣---恰當(dāng)手捏氣囊估測(cè)法定量充氣法氣囊壓力表測(cè)量法70-80%錯(cuò)誤
未考慮到個(gè)體差異:型號(hào)/粗細(xì)盲目注氣
理想充氣技術(shù)√科學(xué)精確√科學(xué)實(shí)用1次/周檢測(cè)囊壓利用氣囊測(cè)壓表:科學(xué)精確低壓水平:10cmH20常壓水平:20cmH20高壓水平:35cmH20壓力表綠區(qū):22-32cmH20
氣囊壓力(CP)每周測(cè)壓1次氣囊壓力影響因素氣囊注氣量、氣管套管類型、型號(hào)7、8號(hào)病人自身因素:氣管粗細(xì)、大小、體位:平臥、側(cè)臥
病人狀態(tài)清醒、睡眠
大、放氣管套管使用時(shí)間(時(shí)間長(zhǎng)彈性差)
觀點(diǎn)1:因此注氣量要根據(jù)需要量來(lái)定,由于個(gè)體差異不同,每個(gè)人氣囊需要量也就不同。
關(guān)鍵觀點(diǎn)2:氣囊壓力不足即漏氣,不能隨意補(bǔ)氣(以上
應(yīng)松氣囊重新注氣(均勻)。關(guān)鍵氣囊充氣---理想充氣技術(shù)
理想充氣技術(shù)(最小閉合技術(shù))
(minimalocclusivevolumeMOV)
氣囊用最小的氣體量來(lái)封閉氣道
最小閉合技術(shù)(MOV)
氣管周圍完全聽(tīng)不到氣流聲
↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽(tīng)到少量的氣流逸出
↓注氣
‖
理想氣體量最小閉合技術(shù)(MOV)
氣管周圍完全聽(tīng)不到氣流聲
↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽(tīng)到少量的氣流逸出
↓注氣
‖
理想氣體量最小閉合技術(shù)(MOV)
氣管周圍完全聽(tīng)不到氣流聲
↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽(tīng)到少量的氣流逸出
↓注氣
‖
理想氣體量最小閉合技術(shù)(MOV)
氣管周圍完全聽(tīng)不到氣流聲
↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽(tīng)到少量的氣流逸出
↓注氣
‖
理想氣體量最小閉合技術(shù)(MOV)
氣管周圍完全聽(tīng)不到氣流聲
↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽(tīng)到少量的氣流逸出
↓注氣
‖
理想氣體量氣囊放氣---每日1次
松氣囊前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要聲門下間隙:插管±2ml;切開(kāi)±5ml分泌物(細(xì)菌定植,多為耐藥菌)0.01ml==10億微生物少量分泌物誤吸→嚴(yán)重肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(
VAP)
↑
反復(fù)肺部感染主要原因
氣囊放氣:二人配合氣囊放氣:二人配合
護(hù)士甲護(hù)士乙痰管突出導(dǎo)管1cm痰管插入深度---痰管突出導(dǎo)管1cm
痰管==45cm插管==35cm+1
痰管==45cm套管==14cm+1
充氣:根據(jù)需要量充氣(理想充氣技術(shù))
個(gè)體差異,氣囊需要量也就不同。1關(guān)鍵
放氣:二人配合;清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。
2重要四、可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管
導(dǎo)管管腔上增加附加腔,末端開(kāi)口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè),通過(guò)吸引口可簡(jiǎn)單快速?zèng)_洗和清除聲門下間隙的分泌物,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。聲門下間隙吸引口
腔開(kāi)口50%可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管
導(dǎo)管管腔上增加附加腔,末端開(kāi)口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè),通過(guò)吸引口可簡(jiǎn)單快速?zèng)_洗和清除聲門下間隙的分泌物,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。聲門下間隙吸引口
腔開(kāi)口50%可吸引沖洗式導(dǎo)管目前,臨床為減少聲門下分泌物誤吸,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率,廣泛應(yīng)用可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管。國(guó)外,有超過(guò)48小時(shí)的插管或氣切,應(yīng)考慮可吸引沖洗導(dǎo)管
操作方法---吸引一次性注射器每2-3小時(shí)抽吸一次,最簡(jiǎn)單;2.用負(fù)壓吸引每2-3小時(shí)抽吸一次。連接EVAC吸引泵、持續(xù)24小時(shí)吸引/天。
使用方法----沖洗套囊充盈對(duì)氣道有良好的密閉是可沖洗的前提;
注意:
沖洗EVAC管前要檢查
氣管導(dǎo)管氣囊的壓力
囊壓30-35cmH205毫升生理鹽水菌蒸餾水沖洗Evac管,沖洗后再接上吸引。沖洗頻率:Q4h
沖洗目的防止痰痂堵塞?![患!--加重誤吸
注意事項(xiàng)若抽取的分泌物極少,有如下可能:聲門下的分泌物本身不多吸引管的頭部被分泌物堵塞——可用注射器注入空氣推開(kāi)分泌物粘稠不易被抽吸——可用注射器注入1-2ml生理鹽水稀釋可吸引導(dǎo)管是臨床應(yīng)用新型導(dǎo)管,缺乏規(guī)范操作流程標(biāo)準(zhǔn);應(yīng)用中存在的問(wèn)題問(wèn)題1:體位不當(dāng)或吸引方式不同,分泌物不能吸出或病人出現(xiàn)劇烈咳嗽、心率加快、血氧飽和度降低等,增加了患者痛苦,造成間隙局部粘膜受損。?
問(wèn)題2:
1次/2小時(shí)沖洗,但每次沖洗液注入后,不能完全抽吸出來(lái),因此,隨著沖洗次數(shù)越多,分泌物滯留量也會(huì)增多:加重誤吸,VAP發(fā)生率增高。導(dǎo)管吸引效果受諸多影響因素?
探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素不同沖洗頻次的效果觀察
不同吸引方式的效果觀察
不同吸引體位的效果觀察
采取前瞻性臨床對(duì)照研究,分步進(jìn)行實(shí)驗(yàn):不同吸引壓力的效果觀察
不同體位的實(shí)驗(yàn)研究平臥位吸引時(shí)較側(cè)位和半臥位吸引壓力均勻,吸引效果好;平臥位吸引時(shí)間隙腔周圍粘膜均勻受力,刺激小,較其他體位痛苦輕,患者易接受。
吸引體位平臥位
不同壓力實(shí)驗(yàn)研究◆負(fù)壓控制在-15至-20kpa時(shí),壓力適宜,吸引時(shí)刺激小,分泌物清除徹底,患者痛苦較小,因此,吸引效果滿意。吸引壓力
-15至-20ka理想壓力
不同吸引方式實(shí)驗(yàn)研究◆注射器吸引時(shí),10ml注射器吸引效果好;◆負(fù)壓吸引與注射器吸引比較;負(fù)壓控制在-15至-20kpa時(shí),與10ml射器吸引效果相同,均可達(dá)到滿意的吸引效果。注射器吸引
10ml注射器不同沖洗頻次實(shí)驗(yàn)研究
沖洗的方法對(duì)降低VAP發(fā)病率方面并無(wú)意義,可以認(rèn)為沖洗的意義在于防止附加腔及腔開(kāi)口堵塞;研究發(fā)現(xiàn)
必要時(shí)沖洗(Ⅲ度重度粘稠)既保持導(dǎo)管通常又減少不良并發(fā)癥發(fā)機(jī)率,因此是合理有效的。沖洗頻次必要時(shí)沖洗
探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素找出最佳吸引方式、壓力、適宜吸引體位及恰當(dāng)沖洗次數(shù)不同沖洗頻次的效果觀察
不同吸引方式的效果觀察
不同吸引體位的效果觀察
采取前瞻性
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