神經(jīng)梅毒小講課

神經(jīng)梅毒小講課

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病例神經(jīng)梅毒的定義

流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療

病例基本信息：62歲女性；主訴：“口齒不清、認(rèn)知功能下降1周”既往史：高血壓

糖尿病病史，余無殊體格檢查：構(gòu)音障礙，余無殊；MMSE評分24分初步診斷：1）腦梗死：定位診斷：在大腦皮層；定性診斷：缺血性腦血管病2）2型糖尿病3）高血壓3級很高危組6.治療：雙抗、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)治療

病例入院后輔檢：2017.11.01：血常規(guī)：WBC*10^9/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306*10^9/L糖化血紅蛋白：11，3%血清梅毒試驗(yàn)TRUST:+;滴度：1：256梅毒螺旋體特異性抗體：；腦脊液常規(guī)：顏色：無色，清；中性粒細(xì)胞9%，淋巴細(xì)胞91%，紅細(xì)胞未見，白細(xì)胞32*10^6/L，潘氏試驗(yàn)：+腦脊液生化：糖，氯，蛋白710mg/L；腦脊液涂片：未找到真菌與細(xì)菌腦脊液培養(yǎng)：培養(yǎng)2日無細(xì)菌生長病例2017.11.03頭顱MRI+MRA：1.多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦萎縮，腦白質(zhì)病變未見明顯異常腦脊液RPR:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月內(nèi)曾出現(xiàn)過行為異常更正診斷：神經(jīng)梅毒治療：頭孢曲松2gqd+青霉素80萬單位q8h*8天

囑患者院外繼續(xù)治療

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病例神經(jīng)梅毒的定義及流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒定義神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)是指由蒼白密螺旋體(treponemapallidum，TP)感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，過去被認(rèn)為是梅毒(syphilis)的晚期表現(xiàn)，現(xiàn)在已被證實(shí)可發(fā)生于梅毒的各個階段。定義流行病學(xué)InChina,thetotalnumberofnewlyreportedsyphiliscaseswas444,952(34per100,000persons)in2013.inChina,wherethetotalreportedincidenceofneurosyphilisandtertiarysyphilisalsoincreased,from0.02casesper100,000personsin2000to0.26casesper100,000personsin2013.定義XiangdongGong,X.Y.,FeiTeng,NingJiang&PeixuanMen.SyphilisinChinafrom2000to2013:epidemiologicaltrendsandcharacteristics.ChinJDermatol5,6(2014).

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病例神經(jīng)梅毒的定義

流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療梅毒的分期及損害一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結(jié)腫皮膚粘膜損害；神經(jīng)、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強(qiáng)強(qiáng)弱——持續(xù)時間～4周～8周～20年終身治愈效果好好差差梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷病原學(xué)檢測方法血清學(xué)檢測方法其他檢測方法暗視野顯微鏡檢查鍍銀染色檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒IgM抗體的檢測......TRUSTRPRVDRLTPPATPHATP-ELISA實(shí)驗(yàn)室診斷

快速血漿反應(yīng)素（RPR）/甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(TRUST）基本原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主會產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（反應(yīng)素），在抗原中加入活性炭顆粒，與待檢血清（漿）中的反應(yīng)素結(jié)合，形成肉眼可見的黑色絮狀物，從而檢測梅毒患者血中的抗類脂抗原的抗體。非梅毒螺旋體抗原血清驗(yàn)梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷

RPR/TRUST試驗(yàn)結(jié)果報告：1．定性試驗(yàn)：（1）陽性：出現(xiàn)1＋～4＋強(qiáng)度的凝集反應(yīng)。（2）陰性：不產(chǎn)生凝集反應(yīng)。2．定量試驗(yàn)：滴度：出現(xiàn)凝集反應(yīng)的血清最高稀釋倍數(shù)。非梅毒螺旋體抗原血清驗(yàn)梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

基本原理：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是以梅毒螺旋體為抗原的特異性的抗原抗體反應(yīng)，用以檢測梅毒抗體。

梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）/血球凝集試驗(yàn)（TPHA）/酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA）實(shí)驗(yàn)室檢查的意義

TRUSTTPPA意義

RPRTP-ELISAVDRLTPHA__排除梅毒一期梅毒的早期

++現(xiàn)癥梅毒(梅毒孕婦所生的嬰兒除外)+-生物學(xué)假陽性

-+早期梅毒經(jīng)治療后首先RPR、TRUST、VDRL是檢測梅毒的非特異性抗體即血清中的反應(yīng)素(抗脂質(zhì)抗體)，三種方法大同小異，適合用于初篩實(shí)驗(yàn)。而TPPA、TPHA還有就是ELISA檢測的是特異性抗體，初篩陽性的再用這幾種方法之一確認(rèn)。

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病例神經(jīng)梅毒的定義

流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)小A炎性阻塞顱神經(jīng)變性CSF循環(huán)障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生麻痹性癡呆大腦脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)腦脊膜梅毒：常發(fā)生在感染后的第2年，表現(xiàn)為頭痛、意識錯亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發(fā)眼梅毒可出現(xiàn)視覺清晰度下降，顱神經(jīng)病變時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。腦脊膜血管梅毒：是Tp引起的腦或脊髓的急性局灶性損害，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱，病理征陽性等體征，需與腦卒中鑒別。。

小A炎性阻塞顱神經(jīng)變性CSF循環(huán)障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆是一種進(jìn)行性癡呆性疾病，早期表現(xiàn)為健忘和人格改變，經(jīng)歷記憶力和判斷力等認(rèn)知功能下降的過程后，最終發(fā)展為嚴(yán)重的癡呆。炎癥皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生麻痹性癡呆大腦神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)脊髓癆：Tp侵犯脊神經(jīng)后根和脊髓后索引起的萎縮性病變，主要表現(xiàn)為如步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、踩棉花樣感覺及雙下肢、背部出現(xiàn)陣發(fā)性撕裂般疼痛等，瞳孔異常在本型中最常見，約半數(shù)患者可出現(xiàn)阿羅氏瞳孔。脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)帕金森綜合征舞蹈癥皮質(zhì)基底節(jié)變性海綿竇綜合征進(jìn)行性核上性麻痹肌陣攣肌張力障礙………還有：神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)歲男性2.主訴：左下肢麻木

乏力伴肌肉震顫3天3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清RPR(-),TPPA（+），HIV（-）神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)形式多樣，易誤診

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病例神經(jīng)梅毒的定義

流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國疾病控制預(yù)防中心的梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗(yàn)陽性。疑似神經(jīng)梅毒包括：(1)處于梅毒的任何時期；(2)腦脊液VDRL試驗(yàn)陰性；(3)腦脊液蛋白定量檢測異?；虬准?xì)胞數(shù)升高，并排除了其他已知的可以造成上述異常的疾??；(4)臨床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒相關(guān)，并除外了其他引起這些臨床異常的疾病。在HIV感染者中，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)通常是升高的(WBC>5／¨1)，提高臨界值(WBC>20／txl)將有助于提高神經(jīng)梅毒診斷的特異性。

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病例神經(jīng)梅毒的定義

流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒的治療神經(jīng)梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G1800萬～2400萬uivgtt；*14d或普魯卡因青霉素G，240萬U

qdim，同時口服丙磺舒（0.5q6h）*14d+繼以芐星青霉素G240萬u，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g，qdivgtt；青霉素過者：多西環(huán)素100mgbid*30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，q6h*30d。神經(jīng)梅毒TrendofpopulationleveldiagnosisrateofneurosyphilisandalltertiarysyphilisinGuangdong,Chia,2009–2014.TrendofmisdiagnosisoftertiarysyphilisinGuangdong,China,2009–2014.27.1%LateNeurosyphilisandTertiarySyphilisinGuangdongProvince,China:ResultsfromCrosssectionalStudy，24March2017經(jīng)正規(guī)治療：經(jīng)正規(guī)治療：27.1%（2009）

24.9%（2014）

Ⅳ.合并HIV展望1.減少誤診2.正規(guī)治療最后

Ⅳ.合并HIV謝謝大家！附神經(jīng)梅毒足量規(guī)律治療后需隨訪3年或更長，每6個月進(jìn)行一次血清學(xué)檢查和CSF檢查，其中CSF細(xì)胞計數(shù)是判斷療效的敏感指標(biāo)㈨。譚燕等㈣對41例正規(guī)祛梅治療的神經(jīng)梅毒患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)青霉素治療的患者在1年內(nèi)病情加重的概率高，但重復(fù)治療后遠(yuǎn)期預(yù)后較好，患者CSF中蛋白含量與病情加重和預(yù)后有關(guān)，蛋白含量越高預(yù)后越差。譚燕，王麗娟，張玉虎，等．神經(jīng)梅毒腦脊液蛋白含量與3年遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)研究[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(2)：183—

Ⅳ.合并HIVVDRL試驗(yàn)具有高度的特異性，但其敏感性低，即使患者有神經(jīng)梅毒，試驗(yàn)結(jié)果也可能是陰性的。）2008年歐洲制定了新的梅毒治療指南

梅毒血清學(xué)陽性的患者具有以下情況時應(yīng)行腰椎穿刺證實(shí)或排除神經(jīng)梅毒：

Ⅰ.可能由神經(jīng)梅毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

Ⅱ.可能由眼梅毒誘發(fā)的眼部癥狀*;

Ⅲ.可能由梅毒性耳炎產(chǎn)生的耳科學(xué)癥狀*

Ⅳ.合并HIV感染，尤其是當(dāng)CD4計數(shù)<350/?L，和/或血清RPR滴度>1:32時**。

說明：*對臨床上缺乏其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的梅毒患者，只要給予了神經(jīng)梅毒治療方案(如靜脈注射青霉素)，并不是必須進(jìn)行腰椎穿刺。

.對晚期潛伏梅毒、不知具體病程的梅毒以及治療失敗的梅毒，可以做腰椎穿刺但并不是必須的。神經(jīng)梅毒的特點(diǎn)1.可發(fā)生于梅毒的各個時期：初期就可以累及到腦脊膜。2.“神經(jīng)浸潤”：臨床癥狀之前，就可以在其腦脊液中檢測