神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯麻醉前言任何外科手術(shù)都可以在全麻下進(jìn)行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應(yīng)用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡稱臂叢麻醉)不僅適用于手術(shù)麻醉，也可用于某些疾病和術(shù)后疼痛的治療。概念神經(jīng)阻滯亦稱傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干旁，暫時(shí)地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法局部解剖的體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)針刺感覺異常神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù)常用神經(jīng)干阻滯局麻藥的臨床特點(diǎn)局麻藥(1:20萬腎上腺素）常用濃度%最大劑量（mg）起效時(shí)間(min)作用時(shí)間(min)利多卡因1-1.5400/50010-20120-240丁哌卡因0.25-0.5175/22515-30360-720丁卡因0.15-0.25100/20015-20120-180羅哌卡因0.25-0.5175/22515-30240-400適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度．只要阻滯的區(qū)域和時(shí)間能滿足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨(dú)應(yīng)用或作為輔助手段．禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形；局麻藥過敏者。臂叢神經(jīng)阻滯臂叢解剖臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。

(1)

五根:即臂叢神經(jīng)由頸5～8和胸1

神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。

(2)

三干:由頸5～6

合成上干,頸7

單獨(dú)為中干,頸8

、胸1

合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。

(3)

六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。

(4)

三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束(5)

五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng):①腋神經(jīng):主要來自頸5

神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。②肌皮神經(jīng):主要來自頸6

神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。③橈神經(jīng):主要來自頸7

神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。④正中神經(jīng):主要來自頸8

神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。⑤尺神經(jīng):主要來自胸1

神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細(xì)動(dòng)作臂叢的神經(jīng)走行肌間溝鎖骨下腋窩臂叢的神經(jīng)支配C5～T1部分C4部分T2臂叢神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經(jīng)鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴(kuò)散到臂叢的神經(jīng)根，這就證明它是一個(gè)相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在哪個(gè)部位，只要把局部麻醉藥注射進(jìn)入這個(gè)潛在的腔隙中麻醉就會(huì)成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。常用臂叢神經(jīng)阻滯法肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法肌間溝法2cm◆體位：去枕平臥頭偏向?qū)?cè)手臂貼體旁◆標(biāo)志：出現(xiàn)異感觸到橫突定位可靠◆20～30ml肌間溝阻滯法優(yōu)點(diǎn)◆易于掌握◆小容量可阻滯肩部和上肢◆氣胸的發(fā)生率較低◆臨床最常用缺點(diǎn)◆常有尺神經(jīng)阻滯不全◆有損傷椎動(dòng)脈可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有氣胸可能鎖骨上法◆定位：鎖骨中點(diǎn)◆操作：向內(nèi)、向后觸及第一肋骨尋找異感◆優(yōu)點(diǎn)：定位簡單◆缺點(diǎn)：◆缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率高臨床已少用腋路法◆體位：平臥、頭偏對側(cè)上肢外展90O

屈肘90O手背貼床呈“舉手禮”狀◆定位：腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)腋路法與動(dòng)脈呈20O，刺向腋窩方向◆成功標(biāo)志：有落空感穿刺針擺動(dòng)梭性擴(kuò)散◆注藥：30～35ml皮下2-3ml腋路法◆定位可靠、簡便◆不引起氣胸◆◆不會(huì)出現(xiàn)高位硬膜外或全脊麻缺點(diǎn)◆局麻藥中毒發(fā)生率高◆不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，不適合肘部以上的手術(shù)臂叢阻滯常見并發(fā)癥氣胸出血或血腫局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹高位硬膜外或全脊麻存在的問題方法的盲目性嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射)神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散個(gè)體解剖學(xué)上的變異如何解決這些問題？尋找一種全新的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)技術(shù)神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動(dòng)脈搏動(dòng)性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。超聲圖像鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經(jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈（圓形，搏動(dòng)），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨(dú)立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點(diǎn)注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯穿刺過程監(jiān)視下，在探頭的外方進(jìn)針，于淺表神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開繼續(xù)進(jìn)針并注射藥液，最后進(jìn)針至鎖骨下動(dòng)脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間注入局麻藥。超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥5－8ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開。稍傾斜穿刺針，即可進(jìn)針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥5－8ml，使臂叢神經(jīng)被局麻藥完全浸潤。神經(jīng)束被藥液浸潤超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)超聲掃描可精確定位神經(jīng)可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量可縮短藥物起效時(shí)間和降低局麻藥用量操作時(shí)病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣克服解剖變異帶來的穿刺困難適用于小兒，意識(shí)不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少目前無嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸