中醫(yī)眼科學-青光眼

中醫(yī)眼科學——青光眼青光眼的定義：具有病理性高眼壓或視盤血流灌注不良合并視功能障礙（中心、周邊視力）者

正常眼壓：10—21mmHg

正常眼壓的維持：

房水生成房水排出，眼內(nèi)容積

三者處于動態(tài)平衡

眼壓

房水循環(huán)主要途徑：

虹膜表面睫狀突后房瞳孔前房前房角小梁網(wǎng)Schlemm氏管、集液管房水靜脈鞏膜表層的睫狀前靜脈青光眼的分類一、原發(fā)性：閉角型：１.急性閉角性青光眼（“急充”）２.慢性閉角性青光眼（“慢閉”）開角型：慢性單純性青光眼（“慢單”）寬角寬角窄角窄角二、繼發(fā)性：開角型：１.青光眼睫狀體炎綜合征２.房角鈍傷性青光眼３.晶體溶解性青光眼閉角型：１.血管機能不全性青光眼型青光眼性閉角型青光眼

三、先天性：嬰幼兒性青光眼青少年性青光眼

四、混合性：幾種類型的混合，較少見

綠風內(nèi)障

定義：以眼珠變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力嚴重減退乃致失明為主要特征的眼病。

類似于西醫(yī)的急性閉角型青光眼

多見于五十歲以上女多于男，常與情緒激動有關(guān)歷史沿革

古代對之深有研究，病名繁多淥盲《龍樹菩薩眼論》

綠風內(nèi)障《太平圣惠方》綠風變花《眼科統(tǒng)秘》綠風障癥《審視瑤函》綠風《世醫(yī)得效方》《目經(jīng)大成》綠水灌珠《眼科捷徑》綠水灌瞳《石氏眼科應驗良方》綠水灌瞳《一草亭目科全書》綠翳青盲《外臺秘要》綠映瞳神（早期）如金青盲(晚期）《證治準繩》

病因病機

１.五志過極，或熱邪內(nèi)犯肝膽火熾熱亟生風風火攻目２.情志傷肝肝失疏泄氣郁化火氣火上逆３.勞倦內(nèi)傷，肝郁犯脾脾失健運痰聚生熱痰因風動，肝風痰火上壅頭目

病因病機４.肝郁氣滯氣郁化火,煉液成痰痰因風動,火盛生風,上壅頭目；５.勞倦過度真陰暗耗水不制火，火炎于目；水不涵木，陽亢風動，風陽上擾６.寒滯于肝，肝寒犯胃或胃陽不足，痰飲內(nèi)停肝胃虛寒,飲邪上犯

病因病機

以上諸因致邪壅經(jīng)脈經(jīng)絡不利、目中玄府閉阻氣滯血郁，神水瘀積

風、火、痰、郁，肝之陰陽失調(diào)臨床表現(xiàn)自覺證狀眼部：劇烈眼痛，同側(cè)頭痛，虹視、視力下降至光感全身：惡心、嘔吐、惡寒發(fā)熱、便秘

臨床表現(xiàn)眼部體征：１.眼壓急劇升高：房角驟然關(guān)閉

３.眼瞼、眼結(jié)膜充血水腫，混合充血（白睛混赤）４.角膜水腫，虹膜腫脹色素性角背沉著物5.前房變淺，房角閉塞，房水輕濁病程分期１．臨床前期、先兆期２.急性發(fā)作期３．緩解期（間歇期）４．慢性期５．絕對期辯證論治肝膽火熾、風火攻目主證：病驟發(fā),頭目劇痛,痛連目眶,抱輪紅赤,黑睛霧狀混濁,白睛混赤浮腫,瞳神散大,色呈淡綠,眼珠脹硬,視力急降,惡心嘔吐,惡寒發(fā)熱，溲赤便結(jié),舌紅苔黃脈弦數(shù)治則：清熱瀉火，涼肝息風方藥：綠風羚羊飲《醫(yī)宗金鑒》加減加減：膽草、黃連、鉤藤-清肝瀉火竹茹、法半夏-和胃止嘔生地黃、白芍-養(yǎng)肝陰

痰火動風、上阻清竅主證：眼癥同上身熱面赤，眩暈惡心嘔吐，溲赤便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治則：降火逐痰，平肝熄風方藥：將軍定痛丸（《審視瑤函》）加減

肝郁氣滯、氣火上逆主證：患側(cè)頭額痛，目赤脹痛，瞳神散大，視力下降，眼珠變硬。情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，嘔吐泛惡，口苦舌紅，苔黃脈弦數(shù)治則：清熱疏肝，降逆和胃方藥：丹梔逍遙散（《和劑局方》）合左金丸（《丹溪心法》）加味：夏枯草、菊花、鉤藤-清肝瀉火熟地黃、女貞子、桑椹子-養(yǎng)肝陰枳殼、郁金、香附-疏肝氣

陰虛陽亢、風陽上擾主證：頭目脹痛，瞳神散大，視物昏朦，虹視，眼珠變硬。心煩失眠，眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，或舌絳紅脈細數(shù)。治則：滋陰降火，平肝熄風方藥：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減加味：龍骨、石決明、鉤藤-潛陽首烏、阿膠、雞子黃、白芍-養(yǎng)肝陰

肝胃虛寒、飲邪上犯主證：頭痛及巔頂，眼脹痛，瞳散視昏。干嘔吐涎，食少神疲，四肢不溫舌淡苔白脈弦治則：溫肝暖胃，降逆止痛方藥：吳茱萸湯（《審視瑤函》）加減五．西藥治療（一）縮瞳劑：開放房角，改善房水循環(huán)1.毛果云香鹼：0.5-2%溶液，癥重者，3-5分鐘滴一次。待眼壓下降或瞳孔收縮，改為1-2小時一次，或4次/日2.毒扁豆鹼：0.25%.作用力強，刺激性強（二）碳酸酐酶抑制劑抑制睫狀體細胞碳酸酐酶，減少房水生成醋氮酰胺g,3-4次/日，首次倍量副作用明顯，不宜長期使用，腎功能不全慎用

（三）高滲劑使血液滲透壓增高、眼內(nèi)液體被引出。1.甘油：50%,2-3ml/kg/次?？诜?.甘露醇：20%，1-2g/kg/次，快速靜滴3.尿素g/kg/次,靜滴4.葡萄糖：50%（四）其它：1.消炎痛(0.5%混懸液、1%油劑),滴眼2.使用止痛、鎮(zhèn)靜、止嘔、緩瀉藥六．手術(shù)治療眼壓下降后，根據(jù)病情、特別是前房角形態(tài)選擇術(shù)式周邊虹膜切除術(shù)適用范圍：用于臨床前期、先兆期、緩解期

濾過手術(shù)：包括鞏膜灼濾、小梁切除、虹膜嵌頓、鞏膜咬切等適用范圍：用縮瞳劑眼壓仍不能降低至正常；眼壓描記C值<0.10，房角粘連達2/3圓周；或眼壓雖正常，但C值仍低于正常

護理1.密切觀察眼壓和病情2.穩(wěn)定病人情緒3.手術(shù)的病人，要按手術(shù)前后護理常規(guī)，術(shù)前給與降眼壓藥、鎮(zhèn)靜藥4.術(shù)后一級護理2-4天5.出院前，囑病人定期前來復查思考題

青風內(nèi)障

定義：指起病無明顯不適，眼珠逐漸變硬，瞳色微混淡青之狀，視野日漸縮窄，終至失明的眼病

類似于開角型青光眼

開角型青光眼

（慢性單純性青光眼）

進展緩慢，少有自覺證狀，房角開放，眼壓漸增高，視野典型缺損視盤凹陷及萎縮，雙眼患病，視力在不知不覺中喪失

年齡分布較廣，20—60歲，男略多于女

歷史沿革獨立病名晚于綠風內(nèi)障青風內(nèi)障《太平圣惠方》青風《世醫(yī)得效方》青風障癥《審視瑤函》古人認識到本病漸進，易被忽視，終危及視力

《秘傳眼科龍木論》：“此眼初患之時，微有痛澀，頭旋腦痛，或是先見有花無花，瞳仁不開不大，漸漸昏暗，或因勞倦漸加昏重，宜令將息，便須服藥，恐久結(jié)內(nèi)障，不宜針撥，皆因五障虛勞所作?！薄蹲C治準繩》：“不知其危而不急救者，盲在旦夕耳”部分青風內(nèi)障似指綠風內(nèi)障之輕癥《審視瑤函》在綠風障癥中云：“乃青風變重之癥”《張氏醫(yī)通》：“但比平時則昏朦日進，急宜治之，免變綠色，變綠色則病甚而光沒也”

病因病機1.憂愁忿怒，肝郁氣滯，氣郁化火2.脾虛積濕生痰，痰郁化火，痰火生擾3.竭思勞神，用意太過，真陰暗耗，虛火上炎以上因素，致氣血不和，脈絡不利，以致神水淤滯而釀成本病

以痰、火、郁為證狀素有頭風、痰火、陰虛血少更易患

臨床表現(xiàn)自覺證狀早期：無證狀，或一時性頭暈目脹虹視中期：視朦、虹視、眼脹頭痛，視野漸窄晚期：夜盲，行動不便，視力下降至失明

體征1.眼壓早期：波動大晚期：持續(xù)高眼壓，可達50毫米汞柱2．眼部表現(xiàn)隨著病情進展，瞳孔輕度散大，眼底青光眼視盤凹陷（青光眼杯），視神經(jīng)萎縮前房深度正常前房角---寬角青光眼杯旁中心暗點弓形暗點環(huán)形暗點管狀視野、顳側(cè)視島管狀視野示意圖

開角型青光眼的發(fā)病機理（一）病因1.濾簾等房水排出通道病變2.血管神經(jīng)和大腦中樞對眼壓調(diào)節(jié)失衡。（二）病理1.Schlemm氏管內(nèi)側(cè)壁形成空泡的細胞數(shù)目減少2.房水排出系統(tǒng)的生理生化缺陷。3.小梁網(wǎng)硬化、變性、軟弱、閉塞、

Schlemm氏管萎陷辨證論治氣郁化火主證：情志不舒，頭目脹痛，眼壓稍高，食少神疲，心煩口苦，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)治則：清熱疏肝方藥：丹梔逍遙散加減血虧虛較甚者，加熟地、女貞子、桑椹子化火生風者，去薄荷、生姜，加夏枯草、菊花、鉤藤

痰火升擾主證：頭眩目痛，眼壓偏高，心煩而悸，食少痰多，胸悶惡心，口苦舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)治則：清熱祛痰、和胃降逆方藥：黃連溫膽湯加減

陰虛風動主證：勞累后眼癥加重，頭眩目脹，瞳孔略有散大，視物昏朦，或虹視、失眠、耳鳴，五心煩熱，口燥咽干，舌絳少苔，脈細數(shù)治則：滋陰養(yǎng)血、柔肝熄風方藥：阿膠雞子黃湯加減酌情加知母、黃柏、地骨皮肝腎陰虧主證：病久，瞳孔漸散大，中心視力日減，視野明顯縮窄，眼珠脹硬，視盤青光眼杯,頭暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，舌紅少苔,脈沉細數(shù),或面白肢冷，神疲夜尿，舌淡苔白脈沉細治則：補益肝腎方藥：杞菊地黃丸加減肝腎精血不足者，加菟絲子、五味子;腎陽虛者加肉桂、附子；氣血不足者,加黨參、黃芪、當歸、川芎、白芍

西藥治療0.25-0.5%噻嗎心安眼藥水，1-2次/日1-2%毛果蕓香堿眼藥水，滴眼，每日3-4次擴張血