2023年歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)血管移植物感染診治臨床實(shí)踐指南解讀

2023年歐洲血管外科學(xué)會(huì)〔ESVS〕血管移植物感染診治臨床實(shí)踐指南解讀血管移植物/〔vasculargraft/endograftinfection，VGEI〕是血管移植術(shù)后少2023年3月，歐洲血管外科學(xué)會(huì)〔EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS〕EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上公布VGEI的臨床實(shí)踐指南〔以下簡(jiǎn)稱指南〕[1]，旨在標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)于VGEI患者的臨床決策?，F(xiàn)解讀如下，以期為臨床實(shí)踐供給借鑒。推舉等級(jí)與證據(jù)質(zhì)量推舉等級(jí)□〔或〕Ⅰa級(jí)推舉：證據(jù)和意見較強(qiáng)地傾向于該項(xiàng)治療措施或程序有用/有效；Ⅰb級(jí)推舉：證據(jù)和意見傾向于該項(xiàng)治療措施或程序有用/有效，但效力較弱；Ⅰ級(jí)推舉：證據(jù)和〔或〕總體意見是認(rèn)為該項(xiàng)治療措施或程序無效/無用，在某些狀況甚至有害。證據(jù)質(zhì)量A級(jí)證據(jù)：數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)證據(jù)：數(shù)據(jù)來自一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)爭(zhēng)論；C級(jí)證據(jù)：專家共識(shí)和〔或〕小型爭(zhēng)論、回憶性爭(zhēng)論及注冊(cè)爭(zhēng)論。VGEI的危急因素VGEIVGEI的危急因素。VGEI的術(shù)前危急因素路、急診/限期手術(shù)、再干預(yù)治療、下肢感染〔潰瘍、壞疽、蜂窩織炎〕以及腹股溝切口。VGEI的術(shù)中危急因素包括違反無菌原則、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)以及同期行胃腸系統(tǒng)或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)。VGEI的術(shù)后危急因素包括傷口相關(guān)并發(fā)癥〔感染、皮膚壞死、淋巴囊腫、皮下積液及血腫〕和移植物血栓形成。宿主自身因素包括惡性腫瘤、淋巴組織增殖性疾病、免疫失調(diào)、服用類固醇藥物、化學(xué)藥物治療、養(yǎng)分不良、糖尿病/圍手術(shù)期高血糖、慢性腎功能不全/終末期腎病、肝損傷/肝硬化以及腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)免疫抑制。VGEI的微生物學(xué)找到微生物學(xué)證據(jù)是為患者供給最正確治療的關(guān)鍵。目前有75%～98%的患者可明確病原菌[2-4]，其中58%為革蘭陽(yáng)性菌〔包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，其次為革蘭陰性菌〔34〕及厭氧菌〔8〕[5]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果[5]β溶血性鏈球菌相較于皮膚定植菌群〔〕更易消滅感染復(fù)發(fā)。VGEI的臨床表現(xiàn)及診斷鑒于現(xiàn)有分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，指南提出了的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)—主動(dòng)脈移植物感染處理〔managementofaorticgraftInfectioncollaboration，MAGIC〕標(biāo)準(zhǔn)〔表1〕[6]。MAGIC標(biāo)準(zhǔn)包含了臨床病癥/手術(shù)覺察、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面內(nèi)容。表1 MAGIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)MAGIC標(biāo)準(zhǔn)提出，當(dāng)滿足1個(gè)主要條件或來自不同類別的2個(gè)次要條件，應(yīng)高度疑心VGEI；當(dāng)滿足1個(gè)及以上的主要條件，和任意1個(gè)次要條件，可診斷VGEI。指南提出，一旦疑心VGEI，應(yīng)全面評(píng)估患者病情、查找感染征象及相關(guān)合并癥，如惡性腫瘤、糖尿病等轉(zhuǎn)變宿主防范相關(guān)疾?、馛級(jí)證據(jù)；且盡可能查找感染的微生物學(xué)證據(jù)ⅠC級(jí)證據(jù)〕以及早治療。感染組織標(biāo)本或局部感染移植物的微生物學(xué)檢出率優(yōu)于分泌物標(biāo)本[7-9]，因此指南建議至少3次病變區(qū)深部取樣〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)〕以提高微[10]〔Ⅰb級(jí)證據(jù)。傷口負(fù)壓治療所形成泡沫對(duì)于菌株檢出的靈敏度及特異度低[11]，指南不推舉對(duì)傷口負(fù)壓治療所形成泡沫行微生物學(xué)檢查ⅠC級(jí)證據(jù)T血管成像〔CTA〕檢查可更直觀地顯示VGEI的影像學(xué)特征[12]，如移植物四周積氣、積液等，并且爭(zhēng)論[13]顯示CTA對(duì)于VGEI診斷有較好的靈敏度及特異度，因此對(duì)于疑心VGEI的患者，首選A作為影像學(xué)診斷檢查ⅠB級(jí)證據(jù)；而對(duì)于A檢查有禁忌證的患者，則考慮選擇磁共振血管成像〕檢查bC級(jí)證據(jù)，不推舉超聲ⅠC級(jí)證據(jù)〔如18T聯(lián)合低劑量CT檢查〕作為近年來興起的技術(shù)，可同時(shí)顯示病灶的解剖及代謝信息，能更清楚地區(qū)分VGEI與四周感染的軟組織[13]，指南建議對(duì)于CTA檢查未能明確且高度疑心I的患者，推舉使用18T聯(lián)合低劑量T檢查ⅠB級(jí)證據(jù)〕以提高診斷的精度。VGEI的預(yù)防措施對(duì)于VGEI的預(yù)防，應(yīng)盡量避開或掌握前述中的危急因素。此外，薈萃分析顯示，血管重建術(shù)前預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低術(shù)后傷口感染及早期移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)24h并沒有帶來額外增益[14-15]。指南推舉對(duì)于全部擬植入血管移植物的患24h預(yù)防性使其次代頭孢菌素靜脈注射，青霉素過敏者可選用萬(wàn)古霉素Ⅰ級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù)。指南還提出，血管移植物植入之前應(yīng)盡可能消退任何潛在的感染來源，特別是牙源性感染aC級(jí)證據(jù)；對(duì)于已植入血管移植物的患者，在進(jìn)展任何口腔侵入性操作〔包括涉及牙齦、根尖周區(qū)域或口腔黏膜穿孔的牙科手術(shù)，洗牙和根管治療〕前[16]預(yù)防性使用抗生素〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。術(shù)前患者洗澡及脫毛，術(shù)中血管移植物[14,17-18]。VGEI的治療策略由于VGEI的罕見性，診治的簡(jiǎn)單性，以及手術(shù)干預(yù)難度及并發(fā)癥嚴(yán)峻程度，集中診治VGEIVGEI〔包括血管/心血管外科、普外科、微生物檢驗(yàn)科及放射科〕的綜合性醫(yī)院ⅠC級(jí)證據(jù)?？垢腥局委熆垢腥局委煘閂GEI治療中根本的一環(huán)，指南建議全部患者都應(yīng)抗感染治療〔Ⅰ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù)。在微生物培育結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，抗感染治療以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，對(duì)于無藥敏少2周，繼之口服抗生素2～4周。假設(shè)感染移植物被替換為的移植物，建議4～6周強(qiáng)化抗感染治療以預(yù)防感染復(fù)發(fā)[19-20]。對(duì)于無法耐受手術(shù)的患者，可考慮終生服藥[21]。此外，多重耐藥菌患者應(yīng)隔離以避開穿插感染[22]。手術(shù)原則〔或〕器官的血管術(shù)者傾向于原位重建[23-24]。不同解剖部位的VGEI主動(dòng)脈弓上主干血管〔supra-aortictrunk，SAT〕的VGEI特異性表現(xiàn)目前SAT的VGEI30年間，共有140例SAT的補(bǔ)片/人工血管感染，而支架感染僅有12例[25-26]。過半的病例感染發(fā)生于術(shù)后的前4個(gè)月，且主要為頸動(dòng)脈補(bǔ)片受累。早期感染最常見的臨床表現(xiàn)是膿球菌所致，晚期則多為表皮葡萄球菌[25,27]。值得留意的是，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后隨訪超聲覺察頸動(dòng)脈補(bǔ)片皺褶時(shí)[28]，應(yīng)排解移植物感染可能〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。治療指南推舉SAT的VGEI一線治療為開放手術(shù)完全移除感染移植物，并首選自體靜脈〔如大隱靜脈〕進(jìn)展血管重建ⅠC級(jí)證據(jù)。腔內(nèi)治療目前主要用于危重患者〔出血〕的緊急治療[29]，也可用于無法耐受開放手術(shù)患者，也可作為開放手術(shù)的橋接手術(shù)方案〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。指南不推舉保守治療，因其存在補(bǔ)片或人工血管縫線斷裂或的抗感染治療〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。腔內(nèi)負(fù)壓封閉〔endovacuumassistedclosure，endoVAC〕技術(shù)，是適用于無法施行傳統(tǒng)根治性手術(shù)的頸部血管VEGI患者的式雜交術(shù)式，其主要分為以下3步：感染血管區(qū)域覆膜支架再重建、無血流阻斷下感染移植物移除以及傷口負(fù)壓封閉治療[30][31]顯示，endoVAC作為傳統(tǒng)開放手術(shù)的替代治療取得了良好的長(zhǎng)期結(jié)果。因此指南建議，在無法完全移除感染移植物或單純VACendoVAC治療〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。胸/胸腹主動(dòng)脈的VGEI特異性表現(xiàn)隨著胸主動(dòng)脈手術(shù)量日益增多，胸主動(dòng)脈VGEI也隨之增多?，F(xiàn)有爭(zhēng)論顯示胸主動(dòng)脈的VGEI發(fā)病率約為6%，但其死亡率高達(dá)75%[3,32]VGEI常合并主動(dòng)脈食管瘺oesophagealfistul，支氣管瘺lfistul，〕〔yfistulAEsF或ABF[33-35]VGEICTA，假設(shè)感染程度輕，CTA結(jié)果不明確時(shí)，建議完善18F-FDG-PET/CT檢查[36]。指南提出，當(dāng)胸主動(dòng)脈移植物植入術(shù)后患者消滅持續(xù)性發(fā)熱或炎癥征象，應(yīng)樂觀完善檢查以查找感染源C級(jí)證據(jù)。治療對(duì)于單純性胸主動(dòng)脈VGEI的患者，指南推舉，首選開放手術(shù)治療完全移除感染血管移植物ⅠB級(jí)證據(jù)，并行原位血管重建〔圖1，首選冷凍保存的同種異體血管作為移植物材料〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于原位重建患者，建議使用自體的組織〔如肌肉、胸膜〕對(duì)移植物進(jìn)展掩蓋C級(jí)證據(jù)；對(duì)于解剖外旁路重建患者，建議自體的組織包裹加固主動(dòng)脈殘端〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于感染掌握良好且局限者，可考慮僅移除局部移植物〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)VGEI患者，無瘺道形成或敗血癥證據(jù)，建議延長(zhǎng)抗感染治療并引流和〔或〕沖洗移植物四周積液〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于合并AEsF的患者，指南建議其根治性治療為移除感染移植物、修復(fù)食管瘺口并使用自體組織掩蓋〔Ⅰ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù)，不建議僅放置食管內(nèi)支架〔Ⅰ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于AEsF合并活動(dòng)性出血患者，可一期行覆膜支架植入，作為根治性治療的橋接方案〔Ⅰa級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù)AEsF的胸主動(dòng)脈I〔ⅠB級(jí)證據(jù)。對(duì)于合并F或F的患者，指南建議根治性治療為關(guān)閉氣管缺損〔ⅠB級(jí)證據(jù)。狀況下為支氣管切除并吻合或肺葉切除[37-38]感染程度考慮保存移植物〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于ABF合并活動(dòng)性出血患者，亦可先行覆膜支架植入〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)VGEI治療后患者，考慮到感染復(fù)發(fā)或瘺道再次形成風(fēng)險(xiǎn)高，建議終身規(guī)律隨訪ⅠC級(jí)證據(jù)。腹主動(dòng)脈的VGEI特異性表現(xiàn)2年發(fā)病率在0.19%～4.5%1%[39-40]；主動(dòng)脈-〔aorto-entericfistulaAEnF〕占現(xiàn)有報(bào)道病例的1%～2%[41]。大多數(shù)腹主動(dòng)脈VGEI患者臨床表現(xiàn)為苦痛、發(fā)熱及白細(xì)胞增多，少數(shù)患者可消滅體質(zhì)量下降和乏力。當(dāng)合并AEnF時(shí)候，出血是最常見的表現(xiàn)。當(dāng)高度疑心AEnF時(shí)，AEnF可能。治療腹主動(dòng)脈I患者，其根治性治療為開放手術(shù)完全移除感染移植物〔圖2〔ⅠB級(jí)證據(jù)〔aC級(jí)證據(jù)，a級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)旁路血管重建〔Ⅰb級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù)AEnF的患者，指南建議初期行覆膜支架植入術(shù)作為臨時(shí)處理措施〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)AEnF的患者，建議使用網(wǎng)膜或其他自體組織對(duì)重建血管進(jìn)展掩蓋ⅠB級(jí)證據(jù)。對(duì)于合并主動(dòng)脈-尿道瘺〔arterio-ureteralfistula，AUF〕患者，指南建議完全移除感染移植物并行泌尿外科手術(shù)治療a級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)，合并活動(dòng)性出血患者同樣可考慮覆膜支〔Ⅰa級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)〔或〕VGEI〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于使用冷凍保存的同種異體血管行原位重建患者，建議終身影像學(xué)隨訪以準(zhǔn)時(shí)覺察同種異體血管變性ⅠC級(jí)證據(jù)。1示胸主動(dòng)脈血管移植物感染的治理流程圖外周血管的VGEI特異性表現(xiàn)爭(zhēng)論顯示，VGI在股-股搭橋的發(fā)病率約為2.5%[42]，在股-腘搭橋發(fā)病率約為2.8%[43]，且在合并重度肢體缺血的患者中發(fā)病率更高[44]-髂或腹股溝下血管重建術(shù)后最常見的感染部位，臨床表現(xiàn)通常為發(fā)熱、苦痛、皮下包塊或皮膚潮紅[45]。治療對(duì)于外周VGEI患者，當(dāng)移除感染移植物后可導(dǎo)致肢體缺血，指南推舉首選自體靜脈原位重建〔Ⅰ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)，次選冷凍保存的同種異體血管〔a級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于感染局限且不適宜手術(shù)者，可考慮局部沖洗引流和〔或〕傷口負(fù)壓治療〔Ⅰb級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù)。對(duì)于合并大面積組織缺損患者，指南推舉在移除感染移植物及清創(chuàng)后使用傷口負(fù)壓療法aC級(jí)證據(jù)，或者移植肌肉或肌皮瓣aB級(jí)據(jù)進(jìn)傷口愈合。結(jié)語(yǔ)指南的公布，有助于幫助臨床醫(yī)療工作者更好地做出診療決策，為VGEI的標(biāo)準(zhǔn)化診療供給VGEI患者的生存率及改善生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)ChakféN,DienerH,LejayA,etal.Editor”sChoice—EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)2023ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofvasculargraftandendograftinfections.EurJVascEndovascSurg,2023,59(3):339-384.1LegoutL,D’EliaPV,Sarraz-BournetB,etal.Diagnosisandmanagementofprostheticvasculargraftinfections.MedMal2Infect,2023,42(3):102-109.ErbS,SidlerJA,ElziL,etal.Surgicalandantimicrobialtreatmentofprostheticvasculargraftinfectionsatdifferentsurgicalsites:aretrospectivestudyoftreatmentoutcomes.PLoSOne,2023,9(11):e112947.3AntoniosVS,NoelAA,SteckelbergJM,etal.Prostheticvasculargraftinfection:ariskfactoranalysisusingacase-controlstudy.JInfect,2023,53(1):49-55.4BattM,FeugierP,CamouF,etal.A 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