施工及質量自檢記錄表

（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班施工記錄煤倉： 基巖掘進質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1臨時支護符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進半徑234允許偏差項目項目壁座高度寬度設計值允許偏差0~+100—50~+200實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班施工記錄巷道：基巖綜掘機掘進質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1臨時支護符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進寬度2掘進高度3中心偏移4掘進坡度5允許偏差項目項目中心位置水溝寬度水溝深度設計值允許偏差一50?+100-30~+150一30~+150實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄硐室： 基巖綜掘機掘進質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1臨時支護符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定1223344基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891掘進寬度2掘進高度3中心偏移4掘進坡度5允許偏差項目項目設備基礎長度設備基礎寬度設備基礎深度設計值允許偏差-25?+150一25?+1500?+150實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表

施工記錄錨網噴支護巷道：錨索支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1預應力錨索的材質、規(guī)格、結構、強度符合設計要求32樹脂卷的材質、規(guī)格、配比、性能符合設計要求4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891錨索鉆孔方向2錨索安裝深度3錨索鎖定后的預應力4允許偏差項目項目孔距孔深錨索外露長度設計值允許偏差±1000?+200<100實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表

施工記錄錨網噴支護巷道： 錨桿支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1錨桿的桿體及配件的材質、品種、規(guī)格、強度、結^構 符合設計要求32樹脂卷的材質、規(guī)格、配比、性能符合設計要求4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891錨桿安裝質量2錨桿的抗拔力34允許偏差項目項目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度設計值允許偏差mm±1000?+50W15°露出托板W50實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄錨網噴支護巷道： 錨網支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1錨桿的桿體及配件的材質、品種、規(guī)格、強度、結^構 符合設計要求3鋼筋網、鋼（鐵）絲網的材質、規(guī)格、品種和焊條質量符合設計要求2樹脂卷的材質、規(guī)格、配比、性能符合設計要求4鋼筋網的網格、鋼（鐵）絲網的網格焊接牢固、壓接（或綁扎）牢固無銹污基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891錨桿安裝質量2錨桿的抗拔力3凈寬4凈高允許偏差項目項目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度設計值允許偏差mm±1000?+50W15°露出托板W50實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄錨網噴支護巷道:鋼筋網噴射混凝土支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1鋼筋網的材質、規(guī)格、品種和焊條質量符合設計要求4噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的質量；符合設計要求2鋼筋網的網格、鋼（鐵）絲網的網格焊接牢固、壓接（或綁扎牢固，無銹污5噴射混凝土強度符合設計要求3噴射混凝土J原材料質量、比、外加劑」所用、配合摻量符合設計要求基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬2凈高3噴層厚度允許偏差項目項目表面平整度（限值）基礎深度鋼筋網到巖面間的噴厚鋼筋網外保護層的噴厚設計值允許偏差mmW50<10%不小于30mm不小于20mm,不大于40mm實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄錨網噴支護巷道：鋼架噴射混凝土支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1鋼架的材質和規(guī)格符合設計要求4噴射混凝土的配合比、外加劑摻量、符合設計要求2背板的規(guī)格和質量符合設計要求5噴射混凝土強度符合設計要求3噴射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加劑的質量符合設計要求6基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬2凈高3噴層厚度允許偏差項目項目表面平整度（限值）基礎深度鋼架與巖面的噴厚鋼架外保護層的噴厚設計值允許偏差mmW50W10%不小于50mm不小于20mm,不大于40mm.實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年月日班

施工記錄支架支護工程巷道：剛性支架支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1支架及其構件、配件的材質、規(guī)格質量符合設計要求和有關標準規(guī)定2背板和充填此材料的材質規(guī)格符合設計要求和有關標準規(guī)定基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2水平巷道支架的前傾、后仰3傾斜巷道支架的迎山角4撐（拉）桿和墊板的安設5背板安設6支架柱窩深度或底梁鋪設允許偏差項目項目支架梁水平度（限值）支架梁扭距支架間距立柱斜度棚梁接口離合錯位（限值）設計值允許偏差mm主要巷道W40一般巷道W50主要巷道W80一般巷道W100主要巷道±50一般巷道±100主要巷道±1°一般巷道±2°主要巷道0一般巷道＜5實測值班組長 檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄支架支護工程巷道：可縮性支架支護質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1可縮性支架及其附件的材質和加工符合設計要求和有關標準規(guī)定3背板和充填材料的材質、規(guī)格符合設計要求和有關標準規(guī)定2可縮性支架的裝配附件齊全，無銹蝕現象，螺紋部分有防銹油脂4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2水平巷道支架的前傾、后仰3傾斜巷道支架的迎山角4撐（拉）桿和墊板的安設5背板安設6支架柱窩深度或底梁鋪設允許偏差項目項目搭接長度卡纜螺栓扭距支架間距支架梁扭距（限值）卡纜間距底梁深度設計值允許偏差mm主要巷道一30一般巷道-40主要巷道W5%一般巷道W10%主要巷道±50一般巷道±100主要巷道＜80一般巷道＜100主要巷道±20一般巷道±30主要巷道一20一般巷道一30實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工記錄井下附屬工程:混凝土地坪、臺階工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質量符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強度符合設計要求2混凝土配比、原材料計量、攪拌和混凝土養(yǎng)護符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4混凝土地坪厚度符合設計和有關規(guī)范的規(guī)定基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891234允許偏差項目項目地坪臺階標高表面平整度 （限值） 長度寬度高度標高位置設計值允許偏差mm-30?+50W10±20±20±10±20±30實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄設備基礎：其他混凝土工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質量符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強度符合設計要求2混凝土配比、原材料計量、攪拌和混凝土養(yǎng)護符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891位置偏差縱軸線橫軸線基礎表面標高2允許偏差項目項目平面外形尺寸表面平整度（限值）預埋地腳螺栓孔中心位置預埋地腳螺栓深度設計值允許偏差mm±25W20±100?+20實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄水溝（溝槽）：其他混凝土工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質量符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強度符合設計要求2混凝土配比、原材料計量、攪拌和混凝土養(yǎng)護符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率123456789123允許偏差項目項目位置上沿標高深度寬度壁厚設計值允許偏差mm土50土20土30土30不小于設計10實測值班組長檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護煤倉:模板工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1模板碹胎的材質、結構、規(guī)格、強度符合設計、作業(yè)規(guī)程及有關規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設、牢固可靠，支柱支設在硬底或墊板上4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891模板半徑2模板到巖面的距離34允許偏差項目項目模板接縫寬度井巷模板組裝軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設計值允許偏差mmW3W5W5W10實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工班組:施工部位:施工班組:施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護硐室：模板工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1模板碹胎的材質、結構、規(guī)格、強度符合設計、作業(yè)規(guī)程及有關規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設、牢固可靠，支柱支設在硬底或墊板上。4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891寬度高度2模板到巖面的距離允許偏差項目項目模板接縫寬度井巷模板組裝基礎深度軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設計值允許偏差mmW3-30~+100W5W5W15實測值項目設備基礎預留地腳螺栓孔模板組裝設備基礎模板組裝中心位移模板長度垂直度中心位移上平面標高截面尺寸深度長寬設計值允許偏差mm±50?+20W5±20+20?0±200?+50實測值班組長 檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表

施工記錄混凝土與鋼筋混凝土支護巷道:模板工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1模板碹胎的材質、結構、規(guī)格、強度符合設計、作業(yè)規(guī)程及有關規(guī)范的規(guī)定32模板組裝和碹胎架設、牢固可靠，支柱支設在硬底或墊板上。4基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891寬度高度2模板到巖面的距離允許偏差項目項目模板接縫寬度井巷模板組裝基礎深度軸線位置相鄰兩模板表面高低差模板接茬平整度設計值允許偏差mmW3—30~+100W5W5W15實測值項目臺階模板組裝水溝、溝槽模板組裝中心位移上平面標高截面尺寸中心位移上平面標高截面尺寸深度長寬長寬設計值允許偏差mm土50土30土20土50土20土30土30實測值班組長 檢查人（單位工程名稱） 施工及質量自檢記錄表

施工記錄硐室、硐室、巷道：鋼筋工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1鋼筋和鋼筋加工件的品種、規(guī)格、質符合設計要求和規(guī)范的有關規(guī)定3鋼筋表面清潔，未使用有裂縫、斷傷、刻痕的鋼筋2量條性焊劑的牌號和性能符合設計要求和規(guī)范的有關規(guī)定4鋼筋加工的規(guī)格質量符合設計要求基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891鋼筋搭接長度和方式鋼筋和鋼筋網片的綁扎2鋼筋和鋼筋網片的焊接3允許偏差項目項目受力鋼筋間距受力鋼筋排距鋼筋、構造筋間距受力鋼筋保護層設計值允許偏差mm±20±10±30±10實測值班組長檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表

施工記錄硐室、巷道：混凝土、鋼筋混凝土支護工程質量自檢記錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加劑的質量符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定3混凝土強度符合設計要求2混凝土配比、原材料計量、攪拌和混凝土養(yǎng)護符合設計和有關規(guī)范、規(guī)程的規(guī)定4防水、防滲混凝土符合設計和有關規(guī)范的規(guī)定基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優(yōu)良率1234567891凈寬凈高2混凝土支護壁厚3表面質量4壁后充填允許偏差項目項目基礎深度接茬（限值）表面平整度（限值）預埋件（或孔）中心線偏移（限值）預留巷道標高設計值允許偏差mm0~+30W15W10W20±20實測值班組長 檢查人（單位工程名稱）施工及質量自檢