循證護(hù)理在的應(yīng)用

循證護(hù)理在的應(yīng)用第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日循證護(hù)理

ICU中的應(yīng)用第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、循證護(hù)理的由來1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語，1992年加拿大sackettDL等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),目前已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的21個(gè)國(guó)家。目前,循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare）.循證護(hù)理（Evigence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵循證護(hù)理,即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證，對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、循證護(hù)理的實(shí)證★循證護(hù)理證據(jù)的分級(jí)一級(jí)：臨床證據(jù)來自設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)（雙盲）對(duì)照試驗(yàn)；二級(jí)：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；三級(jí)：來自非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)；四級(jí)：證據(jù)來自多中心或非試驗(yàn)性研究；五級(jí)：來自專家意見?！镒C據(jù)的價(jià)值性循證實(shí)踐并非只建立在科研及綜合報(bào)告的結(jié)論基礎(chǔ)上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實(shí)證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的護(hù)理措施對(duì)病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、循證的實(shí)踐程序

第一階段循證問題包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。第二階段循證支持針對(duì)問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實(shí)證的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。第三階段循證觀察設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。第四階段應(yīng)用實(shí)證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響1、對(duì)護(hù)理學(xué)科而言（1）鼓勵(lì)護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)；（2）發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施。（3）發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。2、對(duì)病人而言3、對(duì)醫(yī)療而言。4、對(duì)社會(huì)而言第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日六、在我國(guó)開展“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的意義目前我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國(guó)開展“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義，同時(shí)可充分利用現(xiàn)有的研究資源，避免重復(fù)研究。同時(shí)減少實(shí)踐中的變異性帶來的不必要資源浪費(fèi)。

循證護(hù)理的目的是把最新的研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在護(hù)理模式上強(qiáng)調(diào)以病人為中心，在治療方法上強(qiáng)調(diào)能夠得到最好的臨床依據(jù)，在效果評(píng)價(jià)上強(qiáng)調(diào)病人的最終結(jié)局，在臨床決策上考慮病人的選擇，并對(duì)整個(gè)療效成本注重效益的合理性。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日★限制循證護(hù)理推廣的因素包括護(hù)理工作忙碌、缺乏改變動(dòng)機(jī)及激勵(lì)機(jī)制、相關(guān)信息不足、認(rèn)為相關(guān)知識(shí)不能應(yīng)用于臨床、缺乏財(cái)政支持、對(duì)循證護(hù)理缺乏認(rèn)識(shí)及不了解其方法、對(duì)科研感到不了解；對(duì)文獻(xiàn)的閱讀及獲取感到不易、無法改變病人及家屬的要求、害怕與同事不同及挑戰(zhàn)權(quán)威與傳統(tǒng)；醫(yī)院沒有要求、護(hù)理管理者不重視、缺乏渠道獲取循證護(hù)理求證的資源?！镩_展循證護(hù)理所需要的條件進(jìn)行循證護(hù)理的培訓(xùn)，普及有關(guān)知識(shí)；在科室中配置受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項(xiàng)工作；提高護(hù)士對(duì)科研方法的認(rèn)識(shí)。七、循證護(hù)理的若干問題第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力獲取知識(shí)及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對(duì)所收集到的資料進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項(xiàng)目的改變（計(jì)劃、溝通、執(zhí)行、評(píng)價(jià)能力）?！锵嚓P(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；如何成立循證護(hù)理工作小組；循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。八、循證護(hù)理的若干問題第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日九、“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”在ICU的應(yīng)用第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日ICU護(hù)理安全問題

窒息、院內(nèi)感染、非計(jì)劃拔管、壓瘡等、人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素、第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6．7者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6．8）和非堵塞類（pH＜6．7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對(duì)高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。

實(shí)例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日實(shí)例2：壓瘡病人的循證護(hù)理（1）尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化

（2）根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，例如

Medline、Cochrane

library，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長(zhǎng)期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究；

（3）對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審：對(duì)所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；

（4）將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃；

（5）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果：通過運(yùn)作性研究（action

research），監(jiān)測(cè)壓瘡預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日實(shí)例3、4、5使用生理鹽水保持靜脈通路開放呼吸機(jī)管路更換頻率第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日實(shí)例6：循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時(shí)間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日年齡分組107823第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣時(shí)間第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷315541389第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機(jī)與病人連接方式第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、方法和步驟—循證問題

—循證支持—循證觀察—循證應(yīng)用第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對(duì)于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時(shí)，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對(duì)吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。循證問題第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰”的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時(shí)間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問題第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。循證支持通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會(huì)議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日適時(shí)吸痰法一致推薦適時(shí)吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時(shí)吸痰時(shí)保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時(shí)應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對(duì)分泌物移動(dòng)變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關(guān)試驗(yàn)的研究結(jié)果。吸痰前后供氧通過臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時(shí)提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機(jī)行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動(dòng)模式+提高氧濃度；有使用呼吸機(jī)嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險(xiǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論適時(shí)吸痰法廖征劉敏32例腦外科機(jī)械通氣的患者ICU29名重癥機(jī)械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時(shí)吸痰對(duì)照，得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。適時(shí)吸痰能有效的保證機(jī)械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽對(duì)45例機(jī)械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時(shí)呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機(jī)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)循證支持第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英對(duì)28例氣管切開機(jī)械通氣的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組為常規(guī)吸痰，實(shí)驗(yàn)組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時(shí)間、下降率均優(yōu)于對(duì)照組。吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對(duì)25例機(jī)械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，通氣過度+高度氧合法有機(jī)顯著意義。吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞采用20例機(jī)械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測(cè)SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項(xiàng)明真32例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分成兩組，使用人工呼吸囊，對(duì)照組吸痰前只供給純氧，實(shí)驗(yàn)組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測(cè)SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義。使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)院適時(shí)吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無

北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)

上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣

使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日對(duì)上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的實(shí)證和臨床專業(yè)知識(shí)、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。循證支持3、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日推薦出吸痰的方法為：定時(shí)翻身排背體療按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測(cè)SatO2檢驗(yàn)吸痰效果循證支持第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日循證支持吸痰步驟第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間較往年同種病例相比顯著減少。我們對(duì)護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)