出血性腦卒中的辯證與護理1課件

出血性腦卒中（中風）的辯證與護理

2016.11.8簡介：

出血性中風一般是指因腦出血(腦溢血)所引起的昏迷和癱瘓，多見于50歲以上的高血壓患者，以男性為多。常發(fā)生于病人清醒活動時，可能有情緒激動及使勁用力等導致血壓突然升高的誘因。常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴大，兩側(cè)瞳孔大小不等，對光反應減弱或消失。按出血部位可分為內(nèi)囊出血、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。其中內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀(即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)，同時有不同程度的意識障礙。內(nèi)囊出血的癥狀演變可分為急性期、恢復期、后遺癥期三期。本病最常見、最主要的病因為高血壓和動脈硬化，約占總數(shù)的2/3以上。大多發(fā)生于血壓波動的階段，當血壓驟然上升至病變動脈管壁不能耐受的程度時，動脈壁破裂，血液進入腦實質(zhì)內(nèi)。引起腦出血的其他原因尚有動脈瘤、血管瘤、各種血液病和有出血傾向的情況，腦腫瘤對血管壁的侵蝕也可導致出血，但均較少見。本病有內(nèi)因外因之分：臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，形成風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，是本病發(fā)病的內(nèi)因；五志過極，飲食不節(jié)，勞傷過度，氣候驟變等是本病發(fā)病之外因。內(nèi)外兩因相合，致氣血逆亂，血液不循常道，溢于腦內(nèi)而發(fā)病。病位在腦，涉及肝腎。西醫(yī)學中的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病，可參照本疾病護理常規(guī)。2）中臟腑：中風病有意識障礙者。

痰熱內(nèi)閉癥（陽閉）：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘攣，兩手握固，牙關緊閉，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁呃逆或嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃褐而干，脈弦滑數(shù)。

元氣敗脫證（脫證）：突然昏仆，昏憒，肢體癱軟，兼見手撒肢冷，目合口張，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遺，舌萎，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微欲絕。中醫(yī)治療的方法：1、清熱法:中醫(yī)認為火熱炎上，風火相煽，氣血上擾，迫血妄行，溢出腦脈之外，痹阻腦髓神機，神明失用，變發(fā)神昏、偏癱諸癥。清熱在某種意義上能起到清火、瀉火、解毒、涼血、熄風、化痰、通腑等作用?；鹉藷崴?，熱清火自熄，血自寧，氣血腹順，促進神機宣通，神明復用。清熱可防止熱從火化成毒，治已變防未變，達到防止再次腦出血及其并發(fā)癥，如肺部感染、上消化道出血。2、平肝法:是指平調(diào)肝之陰陽之意，使肝氣如常疏泄，不亢不逆。出血中風中臟腑陽閉證發(fā)病之時，肝風內(nèi)動是引動因素，肝之陰陽失調(diào)為發(fā)病根本;而病起之后，肝陽未必亢盛之極，肝風亦未時見，只需平肝即可。況且，肝陽、肝風、肝火、肝熱同出于肝，均為實邪，立平肝之法，平抑肝陽、肝風上逆之勢，既可使陽平風熄，肝平陽潛，氣血得平;又可防止肝陽化火生風。

3、破淤法:所謂"破淤"者，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意，其力猛峻。出血中風中臟腑閉證為絡破血溢。離經(jīng)之淤血，必然阻滯清竅之脈絡，影響腦髓氣血流通，導致神昏諸癥。且病勢急驟，病邪兇猛，絡破血溢、淤阻腦絡、清竅不宣為其當務之急，采取破淤逐邪之法，盡快消除阻滯腦脈之淤血，使腦髓氣血流暢。

4、滌痰法:對于出血中風中臟腑閉證患者，有痰除痰，無痰防止內(nèi)痰的形成。從病者的素質(zhì)與發(fā)病年齡看，出血中風之病，多先有伏痰存在，出血中風之腦血液循環(huán)障礙，導致缺氧和缺血，產(chǎn)生腦水腫，甚或顱內(nèi)高壓，在某種意義上，可視為痰淤交結(jié)之佐證。出血中風中臟腑閉證病發(fā)，血溢腦脈之外，致清陽之氣不得舒展，氣血不得流通，津液氣血不循常道，津血滲泄為痰為飲(腦水腫)。痰淤同治是出血中風急性期的重要治則，破淤滌痰是祛除瘀血、流通血脈的方法。其它療法】1.針刺療法(1)對中風腦出血閉證取督脈、十二井穴為主，用毫針瀉法及三棱針點刺井穴出血。口眼歪斜者，初起單取患側(cè)，久病可取雙側(cè)，先針后灸，選地倉、頰車、合谷、內(nèi)庭、承泣、陽白、攢竹等穴。半身不遂者初病可單刺患側(cè)，久病則刺灸雙側(cè)，初病宜瀉，久病宜補，選肩髃、曲池、合谷、外關、環(huán)跳、陽陵泉、足三里。(2)選穴：水溝、十二井、風池、勞宮、太沖、豐隆、十二井穴點刺放血，其他穴針用瀉法，不留針，用于陽閉痰熱盛者。(3)選穴：豐隆、中脘、三陰交、水溝，針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于陰閉痰涎壅盛者。(4)選穴：地倉、頰車、承漿、人中、合谷、地倉。頰車用透刺，其他穴針用瀉法，每日一次，留針10分鐘，用于中風閉證牙關緊閉，口角歪斜。(5)選穴：上宣、大椎、曲池、十宣點刺放血，其他穴針用瀉法，每日一次，不留針，用于中風，并發(fā)高熱、血壓較高者。(6)選穴：曲池、三陰交、太沖、風池、足三里、百會，針用瀉法，每日一次，留針10～20分鐘，用于中風血壓較高者。(7)選穴：啞門、廉泉、通里、照海，強刺激，每日一次，不留針，用于中風語言不利。(8)選穴：翳風、地倉、頰車、合谷、牽正、攢竹、太沖、顴髎，強刺激，每日一次，留針20～30分鐘，用于中風口眼歪斜者。2.灸法關元、足三里、氣海、神闕、百會、神闕做隔鹽灸10分鐘，其他穴位用大艾炷重灸10～15壯，可用于中風脫證的救治。3.貼敷法(1)巴豆50克，食醋適量，艾炷(如黃豆大，不拘數(shù)量)。用法：將巴豆研末，然后取藥末適量(約15克)與食醋拌勻如糊狀，取適量敷貼于臍上，上面再加薄姜一片，用點燃的艾炷灸之，連續(xù)灸至患者清醒為止。用于中風突然昏倒，不省人事。(2)處方：天南星1.5克，冰片15克。用法：兩藥研末，調(diào)勻，以中指蘸藥末敷于齒部，每天3～6次。主治：口噤不開。(3)處方：蔓荊子、黃芪各l0克，炙甘草15克。用法：諸藥共研細末，用酒或醋調(diào)和，敷于患處，外用紗布蓋上，膠布固定。每日換藥一次。主治中風引起的口眼歪斜。(5)生脈注射液：每次20～40毫升，以等量的50%葡萄糖溶液稀釋，靜脈推注或滴注。每日一次，用于中風陰陽俱脫者。(6)四逆注射液：每次30毫升，加入10%葡萄糖溶液500毫升中，靜脈滴注，或用2～4毫升肌內(nèi)注射，每1～2小時一次。用于中風脫證，血壓下降者。(7)枳實注射液：主要成分為枳實，每毫升相當生藥4克，先用4～20克稀釋后靜脈推注，再用20～80克，加入10%葡萄糖溶液100毫升中，靜脈滴注。每日一次，用于中風脫證。二、護理要點

（一）一般護理

1.入院介紹：住院環(huán)境、有關注意事項、科室主任、護士長、主治醫(yī)生、責任護士。

2.情志護理：給予疏導、解釋、安慰、避免導致病人情緒激動的各種因素，以消除不穩(wěn)定情緒。.對癥護理：

（1）臥床休息，避免頻繁搬動，臥床四周左右，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，逐漸增加活動量。

（2）神昏、呼吸不利者，用鼻導管或面罩給氧，氧氣流量以1.5—2L/分鐘，持續(xù)給氧或視病情間斷給氧。

（3）對體溫過高者給予頭部冰帽冷敷，以降低頭部表面溫度，一般控制在30℃—32℃之間，直至病情穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢，頭部抬高15°—30°，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜，并注意喉間有否痰延，及時吸出以防止痰延吸入，引起窒息和吸入肺部，加重病情。

（5）保持大小便通暢，患者常有便秘,尿潴留或尿失禁現(xiàn)象。

（6）應用脫水劑時，應保持快速靜脈滴入，并隨時觀察血壓和尿量變化，并記錄24小時出入水量。輸液過程中應加強巡視，防止液體外漏。

(6)對于生活自理缺陷的患者，要協(xié)助患者完成生活自理活動，鼓勵患者逐漸獨立完成并進行康復訓練。.（7）口腔護理：對有意識障礙或帶有胃管的病人行口腔護理，用鑷子夾生理鹽水棉球為病人清洗口腔。有假牙的病人，睡前和飯后將假牙取下清洗，如有意識障礙則取下假牙。（四）并發(fā)癥護理

1．肺部感染：對臥床的患者給予勤翻身、拍背，咳嗽困難或痰多的應用霧化吸入，及時清理嘔吐物和咽部分泌物。

2．尿路感染：及時更換導尿管和引流袋，每日消毒會陰部兩次，及時傾倒尿液，適時膀胱沖洗等。囑患者多飲水。

3．褥瘡：勤翻身每2-3小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進行按摩?？墒褂脷鈮|床，使用皮膚保護劑如嘉瑞、百多邦。中醫(yī)辨證施護

1、中經(jīng)絡

肝陽上擾證：

（1）注意觀察便秘及舌苔、脈象變化

。

（2）予清淡易消化、富纖維素飲食，忌辛辣刺激、肥膩之品，宜食綠豆、蜂蜜、白蘿卜、冬瓜、西瓜。

（3）便秘者可口服麻仁丸或予玉玄宮天樞、神闕穴磁療，協(xié)助通便。

痰熱瘀阻證：

(1)意觀察痰的性質(zhì)及舌苔、脈象變化，了解本征候的緩解與惡化。

(2)頭暈目眩者可用耳穴埋豆對癥處理，加強安全防護，防跌傷。

⑶飲食清淡易消化，忌肥甘、厚膩之品，多食大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊、牛、狗肉，以免助熱生痰，忌煙酒。氣虛血瘀證：

（1）觀察汗出、乏力、氣短、舌苔、脈象變化。

（2）注意體息、勿勞累、避風寒、防外感，汗出多及時擦干。

（3）飲食宜益氣補血之品，多食粗米、糯米、黃豆、牛肉、鰱魚，紅糖等。

2、中臟腑

痰熱內(nèi)閉（陽閉）：

（1）病室宜溫暖。四肢不溫，應注意保暖,忌用熱水袋。

（2）中藥湯劑宜熱服。服中藥后避免受風寒，汗出后干毛巾擦干。（3）痰涎雍盛者將頭偏向一側(cè),注意及時吸痰,保持呼吸道通暢。

（4）對神志清醒患者及家屬進行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。四、健康指導

1．生活有規(guī)律，應早睡早起，保證足夠的休息時間，注意勞逸結(jié)合。

2．保持心情舒暢，避免惱怒，做到心平氣和。

3．飲食宜清淡，忌肥甘厚味，多食新鮮蔬菜水果，定時排便保持大便通暢。發(fā)生便秘時可服用通便袋泡茶或開塞露，忌用力大便，導致中風復發(fā)。禁煙酒。

4．居室應盡量寬敞舒適，保持安靜、通風良好、光線充足。有