多發(fā)創(chuàng)傷護(hù)理查房課件

多發(fā)創(chuàng)傷護(hù)理查房

病史基本資料：患者，郭合群，男性，43歲，漢族，于2014年6月27日21時29分平車推入病房?，F(xiàn)病史：約7小時前患者受外傷(具體不詳），傷后當(dāng)即意識不清，煩躁不安，口鼻腔流血，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭部流血，小便失禁，無四肢抽搐，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治。測血壓70/40mmHg，給予平衡鹽2500ml、706代血漿500ml及輸血后建議家屬轉(zhuǎn)我院治療，遂聯(lián)系120將患者接回我院，急診科給予“吸氧、監(jiān)護(hù)，告口頭病重”后以“顱腦損傷多發(fā)骨折”之診斷收住我科。發(fā)病以來患者意識不清，無咳嗽、咯血，小便失禁，未解大便。體格檢查：T：35.8℃HR：109次/分R：22次/分BP：107/55mmHgSPO293%，意識為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5.0mm，對光反射消失，右側(cè)直徑約4.5mm，對光反射遲鈍。左眼青紫腫脹，眉部可見一約3cm裂傷，深達(dá)額骨，未見骨渣，伴少許活動性出血，結(jié)膜充血，口鼻腔可見血跡。口唇發(fā)紺，張口伸舌不配合。左上肢肩、肘、前臂多處擦挫傷，骨盆、恥骨聯(lián)合及會陰處青紫腫脹，可觸及骨擦感及骨擦音，留置尿管通暢，尿液淡紅，右大腿近段青紫，腫脹畸形，有反常活動，可觸及骨擦感，右膝關(guān)節(jié)稍腫，運(yùn)動不配合，右小腿中段腫脹明顯，壓痛不配合，可及骨擦感及骨擦音，右足腫脹，末梢血運(yùn)尚可，感覺運(yùn)動不能配合。四肢肌張力不高，肌力查體不配合，疼痛刺激下右側(cè)肢體肌力0-I級，左側(cè)肢體肌力III級。雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查腹部B超示：肝挫裂傷；頭顱及骨盆CT示：

左上頜竇前壁、左側(cè)顴弓骨折伴顱內(nèi)積氣；雙側(cè)蝶竇高密度影，考慮出血；雙側(cè)髂骨翼、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髖臼、雙側(cè)恥骨支、坐骨支、右側(cè)股骨頸多發(fā)骨折。入院診斷1.創(chuàng)傷性失血性休克2.重度顱腦腦挫裂傷腦疝可能？3.左眼挫視神經(jīng)損傷眼瞼裂傷4.閉合性胸部損傷肺挫傷肋骨骨折5.閉合性腹部損傷肝挫傷右腎挫傷？6.骨盆多發(fā)骨折7.右轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折8.右脛腓骨骨折9.全身多處軟組織損傷患者入室：1、給予告病危，重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測，鼻塞吸氧3L/分，清理呼吸道；采靜動脈血標(biāo)本，留置胃管、胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，協(xié)助醫(yī)生給予右鎖骨下靜脈置管。2、給予止血，輸血，補(bǔ)液，擴(kuò)容，抑酸，脫水降顱壓，預(yù)防破傷風(fēng)，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；3、請相關(guān)科室會診；P2：大出血危險(xiǎn)24小時有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征。重點(diǎn)觀察患者血壓變化；及時止血嚴(yán)密觀察引流管引流液顏色、性質(zhì)、量；及時監(jiān)測腿圍，及時記錄及變化；密切監(jiān)測血紅蛋白及凝血機(jī)制，必要時輸血治療；1day:患者意識淺昏迷,胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物約150ml。入室后靜脈入量7270ml，尿量2200ml。查體：T：36.7℃P：94次/分R：27次/分BP：129/77mmHgSPO295%。左眼青紫腫脹，眉部傷口敷料包扎良好，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5.0mm，對光反射消失，右側(cè)直徑約4.5mm，對光反射遲鈍。P3：意識障礙—與顱腦損傷有關(guān)24小時有專人護(hù)理，隨時觀察生命體征；每小時觀察瞳孔、意識變化并記錄；遵醫(yī)囑頭戴冰帽行低溫治療；遵醫(yī)囑正確用藥（脫水、降顱壓、促醒、營養(yǎng)腦神經(jīng)）2day：16:20復(fù)查腹部B超示：腹腔積液中量，量較前增加，請普外科醫(yī)師會診腹穿抽出不凝血，積極術(shù)前準(zhǔn)備，備血；急診行手術(shù)治療。19:00在全身麻醉下行脾臟切除術(shù)。經(jīng)口氣管插管固定良好接呼吸機(jī)輔助通氣。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血?dú)夥治觯貉躏柡投?90%氧分壓(T):62mmHg二氧化碳分壓(t):49mmHg.左側(cè)膈下留置腹腔引流管1根固定良好。引流通暢，引出液為血性。術(shù)后給予補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等處理。

4day：9：00患者脾切除術(shù)后第二天，意識模糊。：T：37.4℃P：52次/分R：16次/分BP：119/75mmHgSPO2100%。今日試行脫機(jī)后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，給吸痰，調(diào)高氧濃度后仍低，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血?dú)夥治觯貉躏柡投?92%氧分壓(T):88mmHg二氧化碳分壓(t):52mmHg.P5：低效性呼吸：與長期吸煙、胸部損傷有關(guān)嚴(yán)密觀察呼吸形態(tài)、呼吸頻率；給予平喘、祛痰藥物治療；嚴(yán)密觀察血氧飽和度；必要時進(jìn)行氣管插管，及時給予氣道濕化；插管后保持呼吸道通暢，并及時清理呼吸道；清理呼吸道時嚴(yán)密遵循無菌技術(shù)原則；及時拔管，避免VAP的發(fā)生；做好口腔護(hù)理、避免口腔感染；

P6：潛在并發(fā)癥—感染及時請相關(guān)科室醫(yī)生會診并進(jìn)行清創(chuàng)縫合；及時給與破傷風(fēng)及相應(yīng)的抗生素治療；對于侵入性操作嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病?？谱o(hù)理常規(guī)；P7：潛在并發(fā)癥—壓瘡血液循環(huán)障礙及全身、局部營養(yǎng)不良；保持床鋪平整、無渣屑；保持皮膚干燥；加強(qiáng)腸內(nèi)、外營養(yǎng)；減輕局部壓力、摩擦力、剪切力；及時清理二便；及時整理各種儀器的導(dǎo)線，避免導(dǎo)線長期受壓于患者皮膚表面；及時更換血壓袖帶、指脈氧；P8：潛在并發(fā)癥—下肢深靜脈血栓

加強(qiáng)運(yùn)動；氣壓泵治療；針灸治療；避免股靜脈采血；P9：營養(yǎng)失調(diào)禁飲食時加強(qiáng)靜脈高營養(yǎng)輸注；可進(jìn)食時加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高蛋白、高能量、高纖維素、低脂肪、無渣流質(zhì)飲食；指導(dǎo)患者家屬正確進(jìn)行營養(yǎng)搭配；進(jìn)食初期避免豆制品、肉湯等易引起腹脹、腹瀉的食物；密切觀察生化指標(biāo)，及時補(bǔ)充水、鈉、電解質(zhì)，使其保持平衡；11day：

患者神志清，精神差，仍間斷感覺全身多處疼痛不適，偶有胸悶、氣短，咳嗽、咳痰困難，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)冷、發(fā)熱，骨盆及左下肢活動受限。查體：T36.3℃P75次/分R19次/分BP115/70mmHg神志清，精神差，左眼瞼腫脹消失，眉部傷口干燥，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4.5mm，對光反射遲鈍。右側(cè)直徑約3.5mm，對光反射靈敏。腹部傷口敷料包扎良好，干燥無滲出。右下肢石膏托固定良好，干燥無滲出，雙下肢骨牽引固定良好，右足腫脹不明顯，足背動脈波動可，末梢血運(yùn)尚可，感覺運(yùn)動可。今日請胸外科大夫會診后，患者轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療。疾病相關(guān)知識介紹多發(fā)創(chuàng)傷概念：多發(fā)傷是指在同一機(jī)械因素作用下，人體同時或相繼遭受兩處以上解剖部位或臟器損傷，至少有

一處損傷可危急生命。（受傷部位可以身體的任何氣管）多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。（股骨干多處骨折

，腦組織多處挫裂傷）復(fù)合傷：兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。

（電擊傷、放射傷、爆炸傷）聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷。（鋼筋穿透胸

腹部；廣義的聯(lián)合傷也是多發(fā)傷）診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨