護(hù)理文書(shū)課件

精神科護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求

山東省精神衛(wèi)生中心王愛(ài)青概述護(hù)理文書(shū)是在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)等資料的總和。是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的完整記錄。記載了護(hù)士對(duì)患者飲食起居、活動(dòng)與休息、健康促進(jìn)與功能鍛煉等方面的具體規(guī)范措施，反映患者不同健康狀態(tài)下身心反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)過(guò)程。

意義：是診斷、治療、護(hù)理的依據(jù)是教學(xué)科研的重要資料

是醫(yī)院管理考核的重要信息和參考是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄

是法律的證明文件

患者有權(quán)復(fù)印的護(hù)理文書(shū)有：

體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。

體溫單醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單危重患者護(hù)理記錄單軀體疾病危重患者護(hù)理記錄單精神科危重患者護(hù)理記錄單

護(hù)理文書(shū)的組成體溫單的書(shū)寫(xiě)要求體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄其他內(nèi)容記錄體溫單

體溫單的書(shū)寫(xiě)要求體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。

體溫單的書(shū)寫(xiě)要求體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。出院當(dāng)日寫(xiě)實(shí)際住院天數(shù)。體溫單34℃以下項(xiàng)目，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)體溫單的書(shū)寫(xiě)要求體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線(xiàn)下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫(xiě)上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求轉(zhuǎn)出病人不再寫(xiě)轉(zhuǎn)出時(shí)間，只寫(xiě)轉(zhuǎn)入時(shí)間。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)入前責(zé)任由轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上。不在體溫單記錄此項(xiàng)。體溫的記錄

體溫以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。體溫曲線(xiàn)用藍(lán)黑或碳素墨水筆繪制。日期不相鄰時(shí)，兩次體溫之間不連接。體溫的記錄

降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線(xiàn)連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。XX體溫的記錄

常規(guī)體溫每日12：00測(cè)試一次，體溫正常者，不繪制，只記錄在體溫記錄表上。體溫≥37℃者，每4小時(shí)測(cè)試一次，如患者體溫≤38℃，23：00和3：00酌情免試。體溫正常3次后停止測(cè)畫(huà)。脈搏的記錄脈搏以紅點(diǎn)“．”表示，連接曲線(xiàn)用紅色墨水筆繪制。日期不相鄰時(shí)，兩次脈搏之間不連接。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“”脈搏的記錄短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“．”表示，并以紅線(xiàn)分別將“○”與“．”連接。在心率和脈搏兩曲線(xiàn)之間用紅色筆畫(huà)斜線(xiàn)構(gòu)成圖像?！稹稹稹瘛瘛窈粑挠涗?/p>

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。體溫、脈搏與前面不相連時(shí)，本次呼吸數(shù)居上填寫(xiě)。

大便的記錄在12：00測(cè)試體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。大便失禁者，用“*”表示。用☆表示人工肛門(mén)。大便的記錄灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，大便2次寫(xiě)2/E,無(wú)大便寫(xiě)0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。血壓、體重的記錄新入院患者當(dāng)日測(cè)血壓及體重，并填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，次日后改為常規(guī)測(cè)量，血壓每周測(cè)1次，從周一至周五按床位順序每天早晨測(cè)5個(gè)病人，周六測(cè)26-38床，周日測(cè)39床以后病人，由甲班負(fù)責(zé)，分別記錄于《T、P、R、BP記錄單》及體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。1日1次血壓居前記錄。血壓、體重的記錄每月10日測(cè)體重1次，記錄于體溫記錄單相應(yīng)欄內(nèi)，居中填寫(xiě)；假出院期間跨越10號(hào)者，返院后當(dāng)日測(cè)體重1次，以后按常規(guī)測(cè)?！禩、P、R、BP記錄單》須保留一年方可銷(xiāo)毀。血壓、體重的記錄血壓、體重有醫(yī)囑者，按醫(yī)囑要求測(cè)量，填寫(xiě)在體溫記錄表上，并將7：00、15：00的血壓填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，體重填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)。血壓、體重的記錄入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“不合作”或“臥床”表示當(dāng)日血壓變化，記錄波動(dòng)情況形式如：90-110/60-90㎜Hg.醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令；是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施；是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)。醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類(lèi)，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間）；特殊檢查與化驗(yàn)；醫(yī)生護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或/和輸入計(jì)算機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)后，值班護(hù)士核對(duì)電腦上與醫(yī)囑單上的醫(yī)囑。核對(duì)者，需簽全名。下午再核對(duì)一次。水劑需轉(zhuǎn)抄到卡片上。

15床王XX

氯化鉀10ml12—16—20臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，每個(gè)醫(yī)囑均要簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。每班查對(duì)上一班醫(yī)囑。

醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍.（保留用過(guò)的安瓿）搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑單注意事項(xiàng)逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢(xún)問(wèn)，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì)；每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。護(hù)理日夜交接班報(bào)告

護(hù)理日夜交接班報(bào)告

白班用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色墨水筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告眉欄項(xiàng)目包括病室總?cè)藬?shù)、病室實(shí)有人數(shù)、入院、出院、假出院、返院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、外出、病重、病危、死亡等患者數(shù)。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、假出院、死亡）入科（新入、轉(zhuǎn)入、返院）危重病情變化患者特殊治療檢查患者連續(xù)交班患者外出及其他有特殊情況的患者護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求出院：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸及出院時(shí)間轉(zhuǎn)出：記錄床號(hào)、姓名、診斷及轉(zhuǎn)出時(shí)間假出院:記錄床號(hào)、姓名、診斷及假出院時(shí)間死亡:記錄床號(hào)、姓名、診斷及死亡時(shí)間護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求

新入、轉(zhuǎn)入、返院：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交班內(nèi)容（標(biāo)明“新入”、“轉(zhuǎn)入”或“返院”）其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理措施、后續(xù)治療、飲食量及觀察要點(diǎn)護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求

危重：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。病情變化者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施、效果、飲食及下一班護(hù)理觀察要點(diǎn)及后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求特殊治療患者：記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)。護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求外出請(qǐng)假的患者：記錄請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、去向、告知內(nèi)容等。返回時(shí)記錄返回時(shí)間、外出期間及返病室后的情況、觀察要點(diǎn)等。新入院患者連交2天。護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告—書(shū)寫(xiě)要求出科者床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸間各空2格；交病情者床號(hào)、姓名、診斷等在相應(yīng)欄內(nèi)劇中填寫(xiě)。護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室內(nèi)保存1年，不納入病案保存。交班報(bào)告病重（危）患者護(hù)理記錄病重（危）患者護(hù)理記錄病重（危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院住院患者的特點(diǎn)分為：軀體疾病病重（危）患者護(hù)理記錄精神疾病病重（危）患者護(hù)理記錄病重（危）患者護(hù)理記錄

用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病重（危）患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病重（危）患者護(hù)理記錄病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如：患者燥(2010.3.16趙秀梅)躁鬧。軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄病危、病重，隨時(shí)需要搶救各種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)患者需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者病情可能隨時(shí)變化者軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄醫(yī)師開(kāi)病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄。日間、夜間均用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆記錄。眉欄內(nèi)容包括病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化、出入液體量給予的治療、搶救、護(hù)理措施及反應(yīng)下一班應(yīng)重點(diǎn)觀察和待完成的事項(xiàng)軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)1次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)。軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征及病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)每日至少測(cè)量４次。軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。交接班時(shí)及時(shí)評(píng)估病情并記錄.軀體疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄病人入院時(shí)間較短或住院過(guò)程中病情突然變化導(dǎo)致?lián)尵然蛩劳稣邞?yīng)記特護(hù)記錄單，記錄搶救過(guò)程。因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明。注意事項(xiàng)：危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)一定要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的記錄下來(lái)。注意事項(xiàng)：危重病人三班三記，病情變化隨時(shí)記錄，白班由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，大小夜班由甲班護(hù)士負(fù)責(zé)。因軀體疾患需開(kāi)特護(hù)記錄并同時(shí)有“嚴(yán)防”醫(yī)囑時(shí)，按軀體疾患危重病人特護(hù)記錄。精神疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄有嚴(yán)重自殺、自傷行為者有強(qiáng)烈出走企圖者有嚴(yán)重的沖動(dòng)、傷人、毀物行為者精神疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)嚴(yán)防和特別護(hù)理醫(yī)囑者，記危重患者護(hù)理記錄單。眉欄內(nèi)容包括病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。精神疾病病重（危）患者

護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到分鐘，一般情況下每班至少記一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄?？陀^描述精神癥狀，包括心理狀態(tài)、情感反應(yīng)，行為表現(xiàn)、睡眠、飲食情況、治療效果、藥物反應(yīng)及護(hù)理措施等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體