影像診斷報(bào)告的寫(xiě)作技巧課件

影像診斷報(bào)告的

寫(xiě)作技巧

影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)的意義一份診斷報(bào)告便可看出書(shū)寫(xiě)者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)基礎(chǔ)、觀察能力、經(jīng)驗(yàn)、理論和思維方法，從報(bào)告中可一覽無(wú)遺。報(bào)告書(shū)無(wú)疑是書(shū)寫(xiě)者個(gè)人形象的縮影及其價(jià)值體現(xiàn)。從法律角度看，它是法律舉證不容改動(dòng)的歷史醫(yī)療文件。是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。報(bào)告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識(shí)水平的體現(xiàn)，也是臨床的要求，更反映出報(bào)告書(shū)寫(xiě)醫(yī)師對(duì)疾病診斷的分析過(guò)程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等放射學(xué)診斷：準(zhǔn)確的給予診斷提示，語(yǔ)言表述要準(zhǔn)確，層次分明，該說(shuō)的都要說(shuō)清楚檢查申請(qǐng)單目的明確，方法適宜人文信息要準(zhǔn)確（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等等）臨床資料盡翔實(shí)（病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細(xì)）初步診斷寫(xiě)清楚（引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點(diǎn)）部位方法選得當(dāng)（與臨床資料相匹配，避免失誤與不必要檢查）不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5不同算法的區(qū)別糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤一、人文信息醫(yī)院名稱門(mén)診號(hào)、住院號(hào)影像號(hào)碼：統(tǒng)一號(hào)碼檢查時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間急診和臨時(shí)報(bào)告要能夠體現(xiàn)患者姓名、性別、年齡要認(rèn)真核對(duì)檢查方法

對(duì)比劑1.對(duì)比劑名稱2.對(duì)比劑劑量3.對(duì)比劑引入方法要寫(xiě)清楚，應(yīng)對(duì)檢查三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì)簽名、報(bào)告日期也要注意四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)）描述的內(nèi)容先描述主要病變，包括一些陰性征象再描述次要病變第三要描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系病灶在對(duì)比增強(qiáng)前后的變化包括強(qiáng)化類型、強(qiáng)化組織形態(tài)分布、強(qiáng)化程度（強(qiáng)化在同一組織部位前后增加值）、與周圍正常強(qiáng)化組織對(duì)照對(duì)臨床特別需要觀察的問(wèn)題進(jìn)行回答如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實(shí)質(zhì)臟器的關(guān)系等注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤病例a：病例b：病灶本身描述：肝右葉后下段（位置）橢圓形（形態(tài)）均質(zhì)低密度（密度）邊緣光整（邊緣）增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門(mén)脈期呈相對(duì)低密度（強(qiáng)化）6.5X5.0cm（大?。?、相關(guān)改變的描述首先描寫(xiě)與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門(mén)結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無(wú)阻塞性改變；肺門(mén)淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。相關(guān)改變的描述：

基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷正常對(duì)照相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：周圍有無(wú)膽管擴(kuò)張鄰近門(mén)靜脈有無(wú)充盈缺損肝門(mén)有無(wú)淋巴結(jié)腫大“左下肺野見(jiàn)一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變）男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退復(fù)查患者，或者術(shù)后或者，應(yīng)該與老片比較。對(duì)于臨床醫(yī)師關(guān)心的病灶，在大小密度變化、病灶形態(tài)學(xué)變化、對(duì)比增強(qiáng)前后的變化進(jìn)行描述術(shù)后或者，注意局部有無(wú)復(fù)發(fā)，鄰近臟器有無(wú)手術(shù)、疾病相關(guān)的異常情況可能的話，要結(jié)合多次檢查，回答臨床和或者的關(guān)切，避免CT建議MRI，MRI建議CT，或者與原來(lái)的報(bào)告一模一樣影像診斷報(bào)告檢查方法MR上腹部平掃加增強(qiáng)多方位、多序列掃描；增強(qiáng)（4期）

影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號(hào)灶。一周后經(jīng)上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見(jiàn)大小約為2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號(hào)，可見(jiàn)“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見(jiàn)多個(gè)小囊

；DWI顯示囊內(nèi)容物（液-液平之下份）明顯彌散受限。余無(wú)異常。

多期增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期可見(jiàn)囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強(qiáng)化（提示為病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎性變），囊性病變呈多房性強(qiáng)化，內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化。影像學(xué)意見(jiàn)：左肝局灶性病變，符合肝膿腫有時(shí)，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說(shuō)明：經(jīng)與××-××片比較及圖像的對(duì)比，根據(jù)病灶的變化，診斷××病可能。Case1患者，女，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查：Murphy，s征（＋），全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無(wú)腸型、無(wú)壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期；十二指腸球部及降部正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指標(biāo)在正常范圍。如何描述初步印象？同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波亢進(jìn)。無(wú)腹膜刺激癥狀與體征。征象分析？如何描述，報(bào)告措詞3日后行CT檢查：對(duì)于血管性病變，如動(dòng)脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化冠脈CTA冠脈:方法表述1、起源、走行、終止2、斑塊(鈣化、非鈣化、混合性)、狹窄（范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情況有偽影的措詞處理例如：頭顱CT運(yùn)動(dòng)偽影冠脈CTA高心率圖像偽影MR圖像偽影（搏動(dòng)、化學(xué)位移......）注意男女性別套用模板，一定要注意性別，千萬(wàn)不要鬧出男的長(zhǎng)子宮，女的長(zhǎng)前列腺的笑話描述與結(jié)論有矛盾報(bào)告寫(xiě)完后，要認(rèn)真審讀報(bào)告內(nèi)容和結(jié)論，對(duì)于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認(rèn)真修改例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等術(shù)語(yǔ)描述要準(zhǔn)確：結(jié)節(jié)、腫塊、片狀影等等密度與信號(hào)不要混為一談術(shù)語(yǔ)應(yīng)用要貼近臨床：MR避免使用長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，而要使用T1低信號(hào)，T2高信號(hào)等等體現(xiàn)分析的過(guò)程描述的過(guò)程，就是診斷、分析的過(guò)程，要觀察的內(nèi)容都要寫(xiě)在報(bào)告上，包括陰性結(jié)果，對(duì)于提高水平、與病理結(jié)果對(duì)照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。如腎臟腫塊，你寫(xiě)了未見(jiàn)明顯脂肪組織，測(cè)量CT值最小是-10HU醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定（4）可疑病變（5）需要補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等．結(jié)論原則出現(xiàn)了比較特殊的征象時(shí)要果斷下結(jié)論在診斷不容易輕易下結(jié)論時(shí)，考慮診斷順序如下：常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)盡可能給一個(gè)明確診斷，在定位、定性方面說(shuō)清楚定位一定要準(zhǔn)確，如膽石癥就不夠準(zhǔn)確定性：可疑病變:看見(jiàn)病變尚不能明確占位性病變腫瘤性病變良性腫瘤（惡性腫瘤）如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫(xiě)出一些排除性診斷如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，需密切隨訪，除外疤痕性肺癌右肺中葉病灶，考慮炎性病變，基本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查兩種病同時(shí)存在時(shí)：重的先寫(xiě)，輕的后寫(xiě)肯定的先寫(xiě)，不肯定的后寫(xiě)多種疾病合并存在時(shí)，要考慮相互之間有沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月；其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。VHL綜合征

(VonHippel-Lindau

Syndrome)隨訪建議A.凡是以前經(jīng)過(guò)影像檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照（圖像的對(duì)照，書(shū)寫(xiě)方式的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解）B.凡是看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒(méi)有提出對(duì)照，也要查一下有無(wú)上次檢查，以免誤診或者因書(shū)寫(xiě)差異造成誤解。語(yǔ)法、用詞、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)反映報(bào)告醫(yī)師的基本素養(yǎng)和人文素質(zhì)幾點(diǎn)注意一、不要過(guò)于謹(jǐn)小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無(wú)所適從，例如正常大小的淋巴結(jié)。二、不要盲目自信，相信自己的經(jīng)