心力衰竭常見合并情況的處理課件

心力衰竭常見合并情況的處理

心力衰竭是一種較常見的疾病，一般人群中發(fā)病率為1%-2％，并隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達(dá)10％。同時(shí)，心力衰竭有很高的死亡率，在重癥患者中一年的死亡率可達(dá)50％，約l／3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化。如何改善心力衰竭的預(yù)后，提高其生存率，是對(duì)心內(nèi)科醫(yī)師提出的一個(gè)挑戰(zhàn)。重視心力衰竭合并情況的治療，將有助于減少心力衰竭的死亡。下面介紹心力衰竭的幾種常見合并情況及其處理方法。

一、肺部感染

(一)心力衰竭與肺部感染的關(guān)系心力衰竭患者的主要表現(xiàn)之—是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)，心力衰竭是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見危險(xiǎn)因素及評(píng)分中，心力衰竭可使CAP的危險(xiǎn)增加10分。

(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn)根據(jù)感染途徑，可將肺炎分為社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性兩種。兩者的差別見表39-1表39-1社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性肺炎的差別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎院外或住院5天內(nèi)發(fā)生*常有典型的臨床及胸片表現(xiàn)為單一菌感染感染細(xì)菌為致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)可靠經(jīng)驗(yàn)治療后根據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)更換抗生素靜脈用藥時(shí)程短,2-3天住院大于5天發(fā)生臨床及胸片表現(xiàn)不典型可能為單一菌感染感染細(xì)菌為非致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)不可靠多為經(jīng)驗(yàn)治療靜脈用藥時(shí)程長(zhǎng),14天*住院5天內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染是由院外已感染的細(xì)菌潛伏所致

兩種肺炎的常見致病原不同：①社區(qū)獲得性肺炎常見的致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體等(表39—2)。且隨患者年齡不同，致病菌的組成比例有變化，其中老年人最常見的是鏈球菌，年輕人最常見的是支原體。在我國，2001年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)協(xié)作組對(duì)社區(qū)呼吸道感染病原菌進(jìn)行全國細(xì)菌耐藥檢測(cè)，共收到303株病原菌，分布如下(圖39—I)。其中最常見的也是肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌。圖39-1我國2001年社區(qū)呼吸道感染常見致病菌②醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌是綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌、金葡菌及口腔厭氧菌。對(duì)存在心力衰竭等伴發(fā)疾病的人群，肺炎鏈球菌是最常見的致病菌。

(三)心力衰竭合并呼吸道感染治療的特殊性1．出入量的平衡在治療心力衰竭合并呼吸道感染時(shí)存在控制入量與補(bǔ)液間的矛盾，治療過程中應(yīng)注意出入量的平衡，量出為入，確保痰液容易咳出。2．心力衰竭患者合并的急性支氣管炎和CAP與無伴發(fā)疾病的患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)支氣管炎時(shí)在加用抗病毒藥物的同時(shí)應(yīng)給予抗生素；伴發(fā)CAP時(shí)多需住院治療。

對(duì)CAP患者，在查明病原菌的同時(shí)，先給予經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)于一般的住院患者選用：β-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類抗生素；對(duì)需住ICU的患者選用：β-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或β-內(nèi)酰胺類加喹諾酮類抗生素。明確致病菌后，選用致病菌敏感的抗生素。

對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎患者，充分的抗生素治療更為重要。由于致病菌難以明確，通常為經(jīng)驗(yàn)治療，選擇能覆蓋綠膿桿菌的單一抗生素：頭孢吡肟(或美羅培南、哌拉西林)；如患者有金葡萄菌感染的表現(xiàn)，應(yīng)選用頭孢他定（或環(huán)丙沙星、亞胺培南、慶大霉素）；如高度懷疑為綠膿桿菌感染，應(yīng)采用聯(lián)合用藥：頭孢吡肟（或美羅培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。治療時(shí)程：無合并情況的CAP患者靜脈應(yīng)用抗生素2-3天后改為口服，共1-3周；對(duì)于心力衰竭患者，應(yīng)根據(jù)心力衰竭癥狀的控制情況決定，一般需要一周左右。醫(yī)院獲得性肺炎靜脈用藥2-3周，對(duì)于金葡萄菌或綠膿桿菌感染，需靜脈用藥3-4周。用藥過程中應(yīng)注意菌群失調(diào)情況。

腎衰竭是心力衰竭常見的伴發(fā)情況，腎功能的減退又與心力衰竭的發(fā)病率及死亡率相關(guān)，研究表明，肌酐清除率每下降10ml／min，4年心性死亡率增加25％（圖39-2）。正常情況下，休息狀態(tài)時(shí)血液主要分布在肝臟(17％-24％)、腎臟(15％-19％)及腦循環(huán)(10％-15％)；而運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，高達(dá)70％的血流轉(zhuǎn)移到運(yùn)動(dòng)肌群。

心力衰竭患者，無論休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，使腎血流量減少，這些血流動(dòng)力學(xué)改變又可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)；這些均可導(dǎo)致腎功能的惡化。同時(shí)，治療心力衰竭的藥物也會(huì)影響腎功能。

1．急性腎衰竭心力衰竭狀態(tài)下，最常合并的急性腎功能不全是腎前性氮質(zhì)血癥。腎灌注的減少與腎小球?yàn)V過率（GFR）的減少反射性激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），腎小球囊內(nèi)壓的自我調(diào)節(jié)及腎小管對(duì)水鈉排泄的減少，導(dǎo)致心力衰竭惡化。腎前性氮質(zhì)血癥的診斷可根據(jù)化驗(yàn)檢查的典型改變：高尿比重、低尿鈉濃度(＜20mmol／L)及高尿滲透壓(＞1.5倍血漿滲透壓)。如心力衰竭不能改善，會(huì)導(dǎo)致更多的腎單位受損及最終發(fā)生急性腎小管壞死(ATN)。

2．慢性腎功能不全(CRF)CRF最常見的原因?yàn)樘悄虿　⒏哐獕?、腎小球腎炎和多囊腎等疾病，心血管疾病是需要透析治療患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50％。心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化也是腎功能惡化的危險(xiǎn)因子，除外上述常見的危險(xiǎn)因素，腎衰本身亦可加速心血管疾病的發(fā)展，并使心衰預(yù)后惡化。在腎功能不全的患者中，心功能不全是最常見的，在患者有透析指征前，30％的患者有心力衰竭癥狀，80％的患者超聲心動(dòng)圖檢查異常。CRF常伴有高血壓、貧血、容量負(fù)荷過重、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝異常，這些因素與左室肥厚、左室擴(kuò)張、心肌纖維化及血管與心臟瓣膜鈣化相關(guān)。

1．高血壓良好的血壓控制可延緩糖尿病及非糖尿病腎病的進(jìn)程。首選藥物為ACEI，因?yàn)樗鼘?duì)左室肥厚的有效作用及對(duì)心力衰竭的預(yù)后改善，同時(shí)可減少糖尿病患者的蛋白尿。已發(fā)生腎功不全者，控制血壓在125／75mmHg。2．糖尿病對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)更嚴(yán)格地控制血壓(＜135／85mmHg），同時(shí)嚴(yán)格控制血糠(HbAlc＜7.0％），以減輕對(duì)腎功能及心功能的損害。

3．應(yīng)用他汀類藥物控制升高的LDL-膽固醇，不僅可預(yù)防心血管疾病，還可同時(shí)減慢腎損害。

4．飲食療法限蛋白（＜0.6克/公斤體重/日）及限鹽飲食。

5．其他藥物EPO與磷結(jié)合劑、葉酸、維生素B6與B12的應(yīng)用。

2．利尿劑隨著腎功能惡化，對(duì)利尿劑的反應(yīng)亦下降，將導(dǎo)致體液潴留?？诜壤騽┻蝗?速尿)的最大劑量為500mg／d，在液體潴留嚴(yán)重的患者，應(yīng)更換為靜脈利尿劑或更換為另一種袢利尿劑(lmg布美他尼相當(dāng)于40mg速尿)。

3．地高辛可提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量及減少再住院率，但排泄受腎功能影響，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度、血鉀濃度及觀察中毒癥狀。

4．β受體阻滯劑美他洛爾、比索洛爾與卡維地洛可減少心力衰竭的死亡率，在腎功能不全時(shí)較少引起問題，但應(yīng)用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。心力衰竭加重是多系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活及液體潴留，腎功不全常與心力衰竭相關(guān)聯(lián)，在心力衰竭的疾病進(jìn)程及藥物治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能是很必要的。

(一)心力衰竭患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制水腫是由于有效循環(huán)動(dòng)脈血量(ECAV)與細(xì)胞外液關(guān)系失衡所致。ECAV依賴于全身鈉儲(chǔ)備。人體感受ECAV的變化通過兩組傳入感受器：高壓環(huán)路壓力受體與低壓環(huán)路壓力受體。

三、頑固性水腫

高壓環(huán)路壓力受體可被動(dòng)脈壓力或張力下降所激活，激活后導(dǎo)致抗利尿因子激活(如腎素血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、抗利尿激素、內(nèi)皮素及血栓素A2)，而低壓環(huán)路壓力受體激活后會(huì)導(dǎo)致利尿因子激活(如心鈉素、腦鈉素、一氧化氮、前列腺素、緩激肽及P物質(zhì)籌)。抗利尿因子與利尿因子之間的平衡保持了正常的循環(huán)血量，水腫患者的高壓環(huán)路壓力受體超過了低壓環(huán)路壓力受體。心力衰竭時(shí)，ECAV由于低心排量而減少。低心排量激活抗利尿因子，導(dǎo)致鈉水潴留增加。增加血容量最初會(huì)改善心排出量及升高血壓，但持續(xù)容量負(fù)荷過重導(dǎo)致液體至血管間隙，引起外周及肺水腫，凈結(jié)果是ECAV減少。

(二)心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的原因。心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的主要原因是利尿劑抵抗，即在心力衰竭時(shí)，利尿劑在腎小管內(nèi)的濃度及其利尿作用關(guān)系的S形曲線發(fā)生右移，最大作用降低（圖39-3）。形成原因：①心功能與腎功能突然下降；②未充分限制盆攝入量及液入量；③增加血管擴(kuò)張劑的劑量，伴或不伴有同時(shí)應(yīng)用利尿劑，導(dǎo)致血容量明顯下降；④低蛋白血癥，導(dǎo)致利尿劑分布到血管外間隙，使其血中濃度下降。（三）心力衰竭合并頑固性水腫的治療1．嚴(yán)格限制液入量<1200ml/d；限制鹽攝入量：2g/d。2．袢利尿劑是在重度水腫時(shí)有效的利尿劑，出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，應(yīng)改口服利尿劑至靜脈途徑，采用劑量加倍的方法，直至其排鈉及排尿作用達(dá)到平臺(tái)期。或更換為另一種袢利尿劑。速尿的最大日劑量為1g。或給予短效的袢利尿劑靜脈輸注（如速尿20-40mg靜脈推注后，5-10mg/h靜脈泵入維持）。下表列出幾種常用袢利尿劑在不同情況時(shí)到達(dá)最大利尿效果的劑量（表39-3）。圖39-3幾種常用袢利尿劑在不同情況時(shí)到達(dá)最大利尿效果的劑量靜脈一次劑量(mg)呋塞米布美他尼Torsemide正常人C心力衰竭(GFR正常)腎功能不全中度重度4080-1208020012-331015-2020-30602003．聯(lián)合應(yīng)用作用于腎單位不同節(jié)段的利尿劑，如美托拉宗或噻嗪類利尿劑與袢利尿劑合用。4．嚴(yán)重低蛋白血癥患者(＜2g／dl）在應(yīng)用利尿劑的同時(shí)，給予白蛋白可增加利尿作用。5．與利尿劑同時(shí)應(yīng)用氨茶堿或多巴胺(≤2μg／(kg．min))會(huì)增加利尿效果。6．改善心功能，增加心排出量。7．如水腫仍存在，可給予超濾或透析治療。(l)體外超濾法：可避免血液透析的不良血流動(dòng)力學(xué)作用，對(duì)緩解尿毒癥本身所致的癥狀，超濾法不如血液透析，但對(duì)去除溶質(zhì)和水是非常有效的。(2)血液透析：持續(xù)床邊血液濾過，連續(xù)進(jìn)行48-72小時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可用于不能耐受普通透析療法的患者。

8．ACEI對(duì)治療利尿劑抵抗的頑固性水腫也非常有效，推薦從小劑量開始，逐漸增加到常規(guī)劑量。9．在袢利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯也是非常有效的，可對(duì)抗醛固酮的作用。10．短期給予hBNP可能有益，選擇性的V1與V2血管加壓素受體桔抗劑的作用尚在研究中。

心力衰竭患者常伴有各種電解質(zhì)紊亂，它既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產(chǎn)生各種合并癥而死亡。心力衰竭時(shí)電解質(zhì)改變的可能因素有：①全身血流動(dòng)力學(xué)、腎功能及體內(nèi)內(nèi)分泌的改變；②交感神經(jīng)張力增高與RAS活性增高的代償機(jī)制對(duì)電解質(zhì)的影響；

四、電解質(zhì)紊亂③心力衰竭使Na+-K+-ATP酶受抑制，使離子交換發(fā)生異常改變。同時(shí)，心力衰竭的藥物治療也可影響電解質(zhì)：袢利尿劑及噻嗪類可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥和低鎂血癥，保鉀利尿劑導(dǎo)致高鉀血癥，所以使用利尿劑的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。ACEI可引起高鉀血癥，尤其在腎功能不全的患者。(一)低鈉血癥是指血清鈉濃度降低＜135mmol／L，不表示體內(nèi)總鈉量肯定丟失。低鈉血癥往往是心力衰竭進(jìn)展的標(biāo)志之一，并與預(yù)后相關(guān)。

1．引起低鈉血癥的原因①利尿劑引起的腎稀釋功能不足；②心排出量減少引起的不恰當(dāng)?shù)母呒訅核厮郊澳X內(nèi)AngⅡ水平增高導(dǎo)致過度口渴。

2．常見的癥狀輕度缺鈉的患者可有疲乏、無力、頭暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、昏迷，甚至死亡。

3．治療

(l)輕度低鈉血癥(120-135mmol/L)通?？赏ㄟ^限制入液量（通常＜100ml/d)而得到改善。對(duì)無癥狀者限制入液是最有效的方法。(2)嚴(yán)重的低鈉血癥(＜120mmol/L)應(yīng)該用袢利尿劑和靜脈滴注0.9％NaCL(或偶然用3％NaCL)來更快地糾正。補(bǔ)鈉量(mmol)=(預(yù)達(dá)血清鈉值-實(shí)測(cè)血清鈉值)×0.55×體重(kg)。IgNaCl含17mmolNa+。過快地糾正低鈉可導(dǎo)致中心性腦橋髓鞘破壞，建議每24小時(shí)糾正不超過8mmol/L；癥狀嚴(yán)重的可給予高張鹽水，在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)每小時(shí)糾正1-2mmol／L。(3)ACEI與利尿劑聯(lián)合治療?？筛纳茖?duì)低鈉血癥的調(diào)節(jié)。

(二)血鉀異常

推薦心力衰竭患者的血清鉀維持在4.3-5.0mmol/L之間。心力衰竭患者有發(fā)生惡性心律失常及猝死的危險(xiǎn)，同時(shí)患者多合并應(yīng)用地高辛、Ⅲ類抗心律失常藥物，在低血鉀時(shí)均易致心律失常。

1．心力衰竭患者低鉀的原因①胃腸淤血，吸收差；②排鉀利尿劑的應(yīng)用。一般是全身鉀減少100mmol，血清鉀減少0.3mmol/L。

2．低鉀血癥的癥狀輕度乏力至嚴(yán)重的麻痹性腸梗阻、肌肉麻痹、心電圖改變(T波低平、U波)、心律失常，并增加地高辛的致心律失常作用。

3．低鉀血癥的治療補(bǔ)充鉀劑。通常應(yīng)用氯化鉀，口服與靜脈應(yīng)用均可有效吸收。嚴(yán)重低鉀者可靜脈補(bǔ)鉀，最大為20mmol/h(1.5g／h)。

4．心力衰竭患者高鉀的原因①腎功能不全，尿量少；②保鉀利尿劑及