心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議課件

心房顫動的藥物治療

（規(guī)范化建議）房顫概述70％發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者

30％無可察覺的心臟病和其他病因孤立性房顫（lone房顫）

特發(fā)性房顫（idiopathic房顫）

發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan研究

20歲以前罕見

50－59歲0.5%

80－89歲8.8%

22年累積發(fā)生率男性：2.2%

女性：1.7%房顫的后果1）心功能不全較正常順序房室收縮時CO減少25-30%

2）栓塞腦栓塞，死亡或致殘

在非風濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人的2-7倍1/6的腦卒中為房顫引起非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房顫者

5-7倍

房顫分類一）根據(jù)持續(xù)時間分類：“三P”分類1.陣發(fā)性（paroxysm）：＜2-7天多＜24h可自行復律2.持續(xù)性（persistent）：＞48h多需藥物及電復律治療＜半年3.永久性（permanent）：多＞半年，長期存在，無復律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復二）根據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性房顫病人的臨床評價房顫的全面評價決定了它的治療策略最基本評價病史和查體用于確定：

房顫的癥狀臨床類型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性）初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過程房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式已經(jīng)治療的藥物反應(yīng)合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等）胸部X線檢查用于確定：

肺實質(zhì)的異常肺血管異常甲狀腺功能

初發(fā)性房顫心率難以控制或房顫轉(zhuǎn)復后復發(fā)超聲心動圖用于確定：

瓣膜性心臟病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值壓力（肺動脈高壓）左室肥厚左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低）

心包疾病其它附加檢查運動試驗

心率控制的評價（持續(xù)性房顫）重復運動誘發(fā)的房顫

使用IC類藥物時排除心肌缺血Holter監(jiān)測和事件記錄

確定心律失常的類型評價心率控制效果治療策略轉(zhuǎn)復和維持竇性心律

控制心室率

預(yù)防栓塞性事件轉(zhuǎn)復和維持竇性心律

益處：1.消除癥狀2.改善血流動力學3.減少血栓栓塞性事件4.消除或減輕心房電重構(gòu)復律條件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如甲亢治愈 （2）無心房明顯擴大及房顫持續(xù)時間不太長（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓

藥物復律與電復律

(1)二者都有效，電復律比藥物復律有效

(2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復律方式無關(guān)

(3)電復律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復律無需麻醉

(4)通常先選用藥物復律，它的缺點有促心律失常作用藥物轉(zhuǎn)復心律

＜48h內(nèi)藥物復律起重要作用＞48h藥物復律成功率↓，電復律成功率較高

藥物選擇：Ia、Ic及III類藥物用于復律及維持竇律Ⅰ類藥，胺腆硐使除顫閾值(defibrillationthreshold,DFT)↑索他洛爾、洋地黃、Ⅲ類藥↓DFT影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復

藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地搞辛口服或靜脈ⅢC

推薦用于房顫復律有效藥物和劑量

藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長，TdP(少)

維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d

靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持胺碘酮的副作用

低血壓、心動過緩。甲狀腺功能：功能低下或亢進占20%。角膜色素沉著：停藥3~7個月基本可消失視神經(jīng)炎—停藥視力恢復。肺毒性：10~15%肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎多見于維持量400mg/d以上者，每6個月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停藥＋激素治療。皮膚過敏反應(yīng)：光過敏、皮疹。因毒副作用停藥者8~30%藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、

20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，房顫L時加快AV

靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導依布利特靜脈1mg/10min，必要時可重QT延長，TdP

復1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，房顫L時加快AV

靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長，TdP、消化道癥狀、低血壓

成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年的竇律維持率為23%和16%，使用藥物為40%和33%。對植入心臟起搏器和ICD的病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)立即檢查其功能，電極位置盡可能遠離起搏器，應(yīng)采取后-前位。電復律并發(fā)癥1%±栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復律24h內(nèi)，各種心律失?？赡馨l(fā)生：早搏、室速、室顫。電復律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭房顫持續(xù)

華法令3W（INR2.0~3.0）藥物轉(zhuǎn)復為竇律后華法令4W

時間不明或≥48h

TEE心房無血栓靜注肝素轉(zhuǎn)復為竇律肝素或華法令（INR2.0~3.0）藥物預(yù)防房顫復發(fā)目的：竇性心律的維持在陣發(fā)性房顫的預(yù)防，在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復后（藥物或電復律）維持竇性節(jié)律，以減少房顫的癥狀和預(yù)防房顫誘導的心動過速心肌病。預(yù)測房顫復發(fā)的因素：女性，潛在的心臟病，HP，HF，年齡>55歲，房顫發(fā)作持續(xù)>3月。抗房顫藥物原則在藥物治療前，必須確定是否有可逆的房顫促發(fā)因素（心源性或心外因素）。藥物一般不用于初次房顫，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對運動誘發(fā)的房顫有效。對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。Amiodarone和Dofetilide可做為替代治療。Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證?？鼓憠A能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone,Sotalol加用IC類藥物。當病人伴有CAD和HF時，要注意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。警惕非心臟藥物引起的QT間期延長。須根據(jù)不同的藥物進行監(jiān)測：IC類藥物QRS的寬度<用藥前的150%，運動試驗有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)<520ms。同時應(yīng)定期監(jiān)測血K，Mg，和腎功能。對一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測左室功能維持竇性節(jié)律的藥物Amiodarone:100-400mg/d（光過敏，肺毒性，多N損害，胃腸反應(yīng)，TDP，肝損害，甲狀腺功能低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿儲留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，類狼瘡綜合征，胃腸道癥狀）Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導）Prop房顫enone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃腸道癥狀，增加AVN傳導）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃腸道癥狀，CHF，心動過緩，加重COPD）院外病人的藥物使用陣發(fā)性房顫的院外治療目的：終止房顫發(fā)作，預(yù)防復發(fā)。持續(xù)性房顫的院外治療目的：轉(zhuǎn)復房顫，增加電復律的成功率，預(yù)防房顫的過早復發(fā)。因缺少監(jiān)測因更注意監(jiān)測藥物致心律失常作用?？狗款澦幬锏闹滦穆墒СＷ饔肁致室性心律失常

TDP（IA和III類）持續(xù)性單形性室速（IC類）持續(xù)性多形性室速/VF無長QT（IA，IC，III類）B致房性心律失常誘發(fā)房顫復發(fā)（IA，IC，III類）房顫轉(zhuǎn)為房撲（IC類）增加除顫閾值（IC類）

C傳導和沖動異常房顫時加快心室率（IA，IC類）加速旁路傳導（洋地黃，異博定地爾硫卓）竇房結(jié)功能低下和房室傳導阻滯（所有藥物）房顫復律后的藥物治療電復律的效果與時間相關(guān)：即刻100%，2分鐘80%，2周-1年在50-40%。以下藥物增加房顫轉(zhuǎn)復的機會：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol轉(zhuǎn)復后應(yīng)注意觀察心率48小時，以確定是否伴隨緩慢性心律失常。藥物的監(jiān)測PR間期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS間期:Flecainide,PropafenoneQT間期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide心臟病伴房顫的藥物選擇CHF：CHF的病人使用抗心律失常藥物易于發(fā)生致心律失常作用，此時使用Amiodarone,Dofetilide較安全，可用于竇性節(jié)律的維持。CAD：一線藥物：B-阻滯劑，或加用Sotalol,Amiodarone；二線藥物：Dofetilide；三線藥物：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用高血壓：LVH可導致心室過早除極引起TDP，在無CAD和LVH時Flecainide,Propafenone可為一線藥物；Amiodarone,Sotalol可做為二線藥物，在LVH時可做為一線藥物；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做為三線藥物。W-P-W：RFCA為伴房顫時的首選治療，洋地黃禁用，B-阻滯劑不能減低旁路傳導；Amiodarone,Propafenone可以使用。房顫病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強AVN傳導普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強AVN傳導奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(房顫-房撲)

施太可240-320mg/d加重哮喘

陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律

心臟??？無有氟尼卡HFCADHD

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)

多非利特無效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁控制心室率下列情況，控制心室率作為一線治療1.無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀患者2.有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復為竇律也難以維持3.用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復心律的風險大于房顫本身的風險心室率控制的標準靜息時室率60~80次/min

運動時室率90~115次/min

可采用運動試驗評定最佳運動耐量房顫心室率控制的靜脈使用藥物Diltiazem:負荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作用：低血壓，AVB，HF；(I)Esmolol：負荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)Propranolol：負荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。(I)Verapamil：負荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。(I)Digaoxin：負荷：0.25mgIV/2h至總量1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。(IIb)控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicable房顫心室率控制的口服藥物Digaoxin：負荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：負荷NA；起效：4-6h；維持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）Propranolol：負荷NA；起效：60-90min；維持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負荷NA；起效：1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb)房顫控制心室率口服用藥

藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天控制心室率的藥物洋地黃類，鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等

洋地黃控制靜息時的室率有效，對運動時室率無效

對伴有心衰者作為一線治療

鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫為一線藥

維拉帕米可防止心房電重構(gòu)

β受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等

心功能正常首選——鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水iv；可口服或地爾硫：10mgiv繼之靜滴；可口服β阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg20ml，iv，可口服 心功能不全首選——西地蘭0.4mg+20ml水iv，后改口服地高辛

洋地黃對運動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量β阻劑或鈣阻劑，以安靜時心室率控制在60-80次/分，活動時心室率90-115次/分左右為宜。預(yù)激并房顫：減慢房室傳導的藥物應(yīng)禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）

室率快者→電復律

室率不十分快→I類或III類抗心律失常藥(心律平70mg或胺碘酮150mgiv)推薦用于房顫控制心室率的藥物藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠABBs靜脈/口服

ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB

預(yù)防栓塞事件＞48h房顫中15%經(jīng)食管超聲心動圖檢查（transesophagealechocardiogram,TEE)證實存在左房內(nèi)血栓，流行病學研究表明下列危險因素存在時，腦栓塞卒中危險性明顯增高。①高齡＞65~75歲②心瓣膜?、奂韧渲惺?，TIA發(fā)作④糖尿?、莞哐獕孩扌乃ア咦蠓俊?5mm⑧UCG示左室短軸縮短率≤25%⑨TEE示左房血栓或自發(fā)聲學顯影(“煙霧”)伴危險因素的反復發(fā)作房顫及持久房顫者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法令治療。非瓣膜病房顫血栓栓塞一級預(yù)防危險分層資料來源

高危指標

中危指標低危指標美國胸部醫(yī)師學會年齡>75歲年齡65-75年齡<65歲

高血壓病史糖尿病無危險因素左室功能不全冠心病一個以上中度危險因子甲亢

SP房顫*75歲以上女性高血壓病史無高危因素

SBP>160mmHg無高危指標無高血壓病史房顫研究65歲<65歲高血壓史無高危因素冠心病糖尿病*StrokePreventioninAtrialFibrillation

基于栓塞危險分層房顫病人抗血栓治療病人特征抗血栓治療推薦級別<60歲，無心臟病(Lone房顫)阿司匹林325mg/d，或不治療Ⅰ<60歲，有心臟病，但無危險因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，無危險因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ

任選加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲，尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0ⅠHF口服抗凝劑INR≈2.0-3.0Ⅰ

EF0.35甲亢高血壓口服抗凝劑風心病(二狹)INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有過栓塞史TEE上顯示出心房血栓抗凝藥物

阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、釋放功能，動脈血栓形成主要與血小板激活有關(guān)，故主要阻止動脈血栓形成。

華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi)VitK依賴性凝血因子合成（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延長凝血酶原時間，對靜脈血栓形成有明顯抑制作用。心房內(nèi)血栓形成機制大致同靜脈血栓。多中心研究里顯示：華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級預(yù)防

對非瓣膜性房顫INR2.0-3.0

瓣膜病房顫

人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān)

325mg/d

有肯定、明顯的抗凝作用

對非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級預(yù)防INR3.0-4.01、瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）：合并房顫或已發(fā)生腦栓塞或超聲心動圖示左房明顯增大（＞55mm）者，應(yīng)長期口服華法令。2、非瓣膜病房顫：永久性房顫的長期治療以及持續(xù)時間超過48小時房顫復律前后抗凝（前3周