骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理課件

骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理護(hù)理學(xué)院課時(shí)目標(biāo)了解化膿性骨髓炎的感染途徑了解急性血源性骨髓炎的病因、病理了解慢性骨髓炎的病因、病理熟悉急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷熟悉慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理化膿性骨髓炎概念

是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。急性血源性骨髓炎

發(fā)病原因其他部位的原發(fā)病灶癤、癰、扁桃體炎等。常見(jiàn)致病菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等。人群

生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。年齡兒童部位

長(zhǎng)骨干骺端急性血源性骨髓炎病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生骨形成為主。膿腫擴(kuò)散途徑骨膜下間隙軟組織筋膜間隙穿破皮膚骨髓腔關(guān)節(jié)急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)—癥狀

全身中毒癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，重者可發(fā)生感染性休克?；贾掷m(xù)進(jìn)行性加重疼痛臨床表現(xiàn)—體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動(dòng)活動(dòng)受限。骨膜下膿腫，局部紅↑腫↑熱↑痛↑深部膿腫，疼痛↓紅↑腫↑熱↑壓痛↑膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導(dǎo)致病理性骨折。急性血源性骨髓炎處理原則—非手術(shù)治療抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量，持續(xù)至癥狀消失后3周左右。全身支持治療：降溫、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、輸血。局部制動(dòng)：減輕疼痛、預(yù)防畸形及病理性損傷急性血源性骨髓炎處理原則—手術(shù)治療方法：局部鉆孔引流或開(kāi)窗減壓術(shù)，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持續(xù)沖洗引流。

慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性骨髓炎。病理

死骨死腔竇道新骨包殼形成慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)病變靜止期

可無(wú)癥狀?；贾龃肿冃?、幼年發(fā)病者肢體短縮、內(nèi)外翻畸形。竇道口流膿，周圍皮膚色素沉著、濕疹樣改變、惡變。瘢痕和竇道長(zhǎng)久不愈，死骨排凈后竇道可暫時(shí)閉合。急性發(fā)作期

同急性血源性骨髓炎。

慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)癥狀

在疾病靜止階段可無(wú)癥狀，急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、局部脹痛。體征1急性發(fā)作時(shí)，患肢局部皮膚紅、腫、熱、痛。2畸形：患肢增粗變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病者有短縮和內(nèi)外翻畸形。3瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。

慢性骨髓炎輔助檢查X線CT可顯示膿腔及小片的死骨。慢性骨髓炎處理原則清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。

慢性骨髓炎注意：急性發(fā)作時(shí)不宜行病灶清除處理原則病灶清除術(shù)消滅死腔：

碟形手術(shù)--死腔不大帶蒂肌瓣填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素骨水泥鏈珠填塞慢性骨髓炎體溫過(guò)高與炎癥有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)皮膚完整性受損與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏本病的治療和康復(fù)知識(shí)護(hù)理診斷化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎—護(hù)理措施一般護(hù)理臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時(shí)少量多次輸血?；撔怨撬柩住o(hù)理措施2維持正常體溫高熱期間臥床休息高熱時(shí)采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。使用抗生素控制感染。加強(qiáng)病情觀察。化膿性骨髓炎4疼痛的護(hù)理限制肢體的活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托或皮牽引固定肢體于功能位。搬動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕柔。轉(zhuǎn)移病人注意力。藥物鎮(zhèn)痛。妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時(shí)更換?；撔怨撬柩?引流管護(hù)理保持引流通暢。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。滴入速度先快后慢，間斷快速?zèng)_洗。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。當(dāng)體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理2熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則3掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占99％腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎骨與關(guān)節(jié)結(jié)核原發(fā)病灶

結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。病因機(jī)體抵抗力下降如外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會(huì)后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會(huì)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損。病理演變過(guò)程示意圖脊柱結(jié)核病理中心型：

多見(jiàn)于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：

多見(jiàn)于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤(pán)破壞是本病的特征。

脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎旁膿腫流注膿腫骨與關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌對(duì)骨質(zhì)的破壞

全身癥狀

發(fā)病緩慢，一般不明顯，病變活動(dòng)期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見(jiàn)于兒童慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀脊柱TB髖關(guān)節(jié)TB膝關(guān)節(jié)TB

疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。肩關(guān)節(jié)TB早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時(shí)疼痛加重。

早期即有髖部疼痛，兒童可以指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液24531截癱病理性骨折或病理性脫位脊柱結(jié)核脊柱后凸脊柱結(jié)核拾物試驗(yàn)陽(yáng)性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時(shí)只能挺腰屈膝屈髖下蹲。髖關(guān)節(jié)結(jié)核四字試驗(yàn)陽(yáng)性

患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對(duì)側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽(yáng)性。托馬斯征陽(yáng)性患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)結(jié)核

浮髕試驗(yàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)畸形肢體長(zhǎng)度不等關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直所造成。屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計(jì)數(shù)：有混合感染時(shí)↑紅細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動(dòng)期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查2

影像學(xué)檢查X線片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無(wú)空洞和死骨以及有無(wú)腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤(rùn)階段顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗(yàn)。3超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對(duì)診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、非手術(shù)治療—全身治療

支持治療抗結(jié)核治療

控制細(xì)菌感染1注意休息，必要時(shí)絕對(duì)臥床休息。2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3貧血者糾正貧血。1異煙肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5對(duì)氨基水楊酸鈉6鏈霉素

混合感染者，可給予抗生素治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合。X線示膿腫消失，鈣化；無(wú)死骨。連續(xù)查3次血沉，結(jié)果均正常。起床活動(dòng)已1年，仍能維持以上指標(biāo)。抗結(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)服藥時(shí)間：連續(xù)服用滿2年骨與關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物2局部注射抗結(jié)核藥物。適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點(diǎn)：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。一、非手術(shù)治療—局部治療1局部制動(dòng)石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)3個(gè)月?tīng)恳浩恳?、骨牽引骨與關(guān)節(jié)感染

手術(shù)治療切開(kāi)排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者截骨術(shù)用以矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)用以改善關(guān)節(jié)功能1

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。2竇道流膿經(jīng)久不愈。3單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者。4單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。5脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。1合并其他臟器結(jié)核性病變且處于活動(dòng)期。2有混合型感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。3病人合并有其他重癥疾病難以耐受手術(shù)者。手術(shù)指征禁忌癥病灶清除術(shù)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不振和結(jié)核有關(guān)

低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核和咽后壁寒性膿腫有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與結(jié)核、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)

疼痛與骨與關(guān)節(jié)結(jié)核和手術(shù)有關(guān)2345潛在的并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理目標(biāo)1病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。

病人呼吸功能正常。病人病變部位的功能逐漸恢復(fù)

緩解病人的疼痛。2345病人未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生后能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理一、緩解疼痛：1臥床休息2局部制動(dòng)3藥物止痛4抗結(jié)核藥物治療二、改善營(yíng)養(yǎng)狀況:

1給予高蛋白高熱量高維生素飲食2腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持3必要時(shí)輸血。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理三、維持有效的氣體交換1加強(qiáng)病情觀察：胸椎的病人重點(diǎn)觀察術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。2吸氧。3呼吸道護(hù)理。保持呼吸道通暢。做好氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理。做好胸腔閉式引流的護(hù)理。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理

四、康復(fù)護(hù)理1臥硬板床休息，脊柱結(jié)核患者軸線翻身。2局部制動(dòng)：根據(jù)病變部位選擇合適的石膏型固定?；蚶脿恳姆椒ā?功能鍛煉：視病人的能力而定循序漸進(jìn)，持之以恒。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理五、抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理

全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效果，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素吡嗪酰胺成人劑量300mg/qd450mg/qd750mg/qd1g0.5g/tid常規(guī)顆數(shù)3顆3顆3顆1支2顆副作用偶有視神經(jīng)損壞，肝功能損壞肝功能損壞視神經(jīng)炎聽(tīng)力損壞唇舌麻木尿酸血癥肝功能損壞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。2術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥2-4周，有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。術(shù)